医院感染管理与持续改进Word格式文档下载.docx

1、2.无重大医院感染责任事件。4.19.1.2有相应的规章制度，将医 院感染的预防与控制贯 彻于所有医疗服务中。1. 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2. 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3. 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4. 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。1. 职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感 染管理工作落实。2. 院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及 缺陷及时反馈，有持续改进措施。持续改进有成效，2年无重大

2、院感染暴发责任事件。4.19.1.3产房、母婴室、新生儿病 房（室）的医院感染管理。1. 符合卫生部医院感染管理办法产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院 感染管理在病房医院感染管理基础要求。2. 产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独 立。3. 母婴室每产妇床位的使用面积不应少于 6m 2,每名婴儿应有一床位，占地面积不应少于2m 2。4. 新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室，新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等 ，严格管理。1隔离待产室和隔离分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消 毒。2. 对艾滋病病毒感染的孕

3、产妇住院时应有专用的医疗设备和清洁用具，使用过 的物品应彻底消毒。3. 相关人员均知晓履要求。4. 职能部门与院感管理部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。职能部门与院感管理部门对改进效果有评价。4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.2.1有医院感染管理培训计 戈V、培训大纲和培训教 材，实施全员培训。1. 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2. 有培训责任部门，根据不冋人员设计相关知识与技能等培训容，并有考核。3. 相关人员掌握相关知识与技能。1. 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2. 鼓励将培训及考核成绩纳

4、入个人绩效考核评价中。对培训效果进行追踪与成效评价， 培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。4.19.3按照医院感染监测规，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管 理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测。1. 医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2. 有医院监测计划，有目标性监测、监测的目录/清单围符合医院感染监测规 要求。3. 每年开展现患率调查，调查方法规。4. 科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规要求的全部项目，并 有记录。5. 医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不冋标本类型。

5、1. 有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析， 提出预防及改进措施。2. 职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈， 对存在的问题进行督促整改。信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析， 其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。4.19.3.2有重点环节、重点人群与 高危险因素的监测。对下 呼吸道、手术部位、导尿 管相关尿路、血管导管相 关血流、皮肤软组等主要 部位感染有具体预防控 制措施并实施。（）1. 有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2. 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制

6、定针对性的控 制措施。3. 手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量， 切口感染率数据来源追踪。4. 重症医学科导管相关性血源感染（ CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP ）千日感染率；尿路感染（UTI ）千日感染率（工作量，感染率，数据 来源追踪）。5. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。1. 科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2. 职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并 提出整改建议。1. 对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

7、2. 医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临 床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。1. 有医院感染暴发报告流程与处置预案。2. 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3. 有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4. 按要求上报医院感染暴发事件。5. 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到 100%。1. 根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练 的脚本，并进行演练。2. 有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进

8、措施，相关资料 可查询。3. 有医院感染暴发报告的信息核查机制。1. 对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2. 有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。4.19.4执行手卫生规，实施依从性监管与改进活动。4.19.4.1执行手卫生规，实施依从性监管。1. 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2. 手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规要求。3. 医务人员手卫生知识知晓率达 100%。有院科两级对手卫生规执行情况的监督检查，有整改措施。医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方确率 95%。4.19.5有多重耐药菌（MDR ）医院感染控制管理的规与程

9、序，实施监管与改进活动。4.19.5.1有多重耐药菌医院感染 控制管理规与程序，实施 监管与改进。1. 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际 工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2. 有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操 作、保洁与环境消毒的制度等。3. 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合 理使用。4. 有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。1. 有对多重耐药菌感染患者或定植咼危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反 馈到医务人员，并方便查

10、询。2. 有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应 改进措施。1. 多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2. 医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐 药模式以及冋源性分析的需求。4.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。1. 有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2. 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。1. 有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门） 、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职

11、责清楚。2. 各部门信息通报渠道畅通， 有对存在问题定期分析、 反馈，有持续改进措施。1. 多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2. 至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院 和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训。对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培训计划及落实措施。有相关人员多重耐药菌感染危险因素、 流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。4.19.6应用感染管理信息与指标，指

12、导临床合理使用抗菌药物。4.19.6.1有抗菌药物合理使用的 管理组织，有管理制度。1. 有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2. 有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3. 有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4. 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5. 相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。1. 有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核 机制。2. 职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措 施的落实情况进行督导。1. 有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2. 抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用

13、有追踪与成效评价持续改 进，效果明显。4.19.6.2有细菌耐药监测及预警 机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病 原微生物名称及耐药率。1. 有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2. 各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3. 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4. 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。1. 有上述细菌耐药监测变化趋势图。2. 职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。4.1963围术期抗菌药物的预防性使用规。1. 有围术期抗菌药物

14、的预防性使用规定并落实。2. 有I类手术预防性抗菌药物使用规（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。3. 相关人员知晓并执行。1.手术预防性抗菌药物选用符合规要求。 （参照第七章第三节）2科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施， 全院预防性抗生素使用均符合规定。4.19.7消毒工作符合医院消毒技术规、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规、 医院消毒供应中心清洗消毒及火菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术 规的要求；医务人员能获得并正确使用符合标准的消毒与防护用品；重点部门

15、、重点部位 的管理符合要求。4.19.7.1根据法规，结合医院的具 体情况，制定全院和不同 部门的消毒与隔离制度。1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记 录。3. 有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、 手术室、镜至、消毒供应中心等）洛头措施，并执仃。4. 为医务人员提供合格的防护用品。5. 相关人员知晓上述容并落实。1. 有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在冋题与缺陷分析，总 结，提出改进措施。2. 职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。医院消毒与隔离工作制度落

16、实到位，所有医务人员防护用品符合规定。4.19.7.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。1. 有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2. 医用耗材、消毒隔离相关产品符合的有关要求，证件齐全，质量和来源可追 溯。3. 定期对有关设备设施进行检测。4. 定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒 剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。4.19.7.3医院消毒供应中心清洗 消毒及灭菌符合规与标 准的要求，有清洗消毒及 灭菌效果监测的原始记 录与报告。1.

17、 有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规。2. 有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规，判定标准。3. 消毒供应中心人员知晓相关规并执行。1. 消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报 告。2. 职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。1. 消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。2. 消毒供应中心质量达到相关规，灭菌合格率 100%。4.19.8科主任与医院感染管理组织能有效监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋 势；根据医院感染风险、医院感染現患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其 他医疗机构进行比较；定期通报医院感染

18、监测结果。4.19.8.1有医院感染监测指标体1.有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规开展监测工作并记录。系，按照医院感染监测规（WS/T312-2009 ）开展监测工作并记录。2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录 或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院 感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。4.19.8.2按照卫生行政部门的要 求上报医院感染监测信 息。按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。职能部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染感染管理水平不断提高。单纯的课本容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到容的完善教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。