一例溃疡性结肠炎患者的用药分析Word格式文档下载.docx

1、家族史：否认家族传染病、肿瘤病史及遗传病史。个人史：生于原籍，无久居异地及疫区居住史及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，工作环境无粉尘、刺激性气体等。婚育史：适龄结婚，育有一子，配偶及儿子体健。既往用药史：无。过敏史：体格检查：T 37.1，P 94次/分，R 18次/分，Bp 131/82mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，未触及异常包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检

2、查：暂无。临床诊断：溃疡性结肠炎二、主要治疗经过初始治疗方案选择：美沙拉嗪缓释片 1g po qid 2017.01.11-01.31甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip q12h 2017.01.11-01.17NS100ml +柳氮磺吡啶3g +锡类散2g + 地塞米松5mg blgc qn 2017.01.11-01.31匹维溴铵 50mg po tid 2017.01.11-01.31奥美拉唑 40mg + NS 100ml ivdrip qd 2017.01.11-01.31枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po tid 2017.01.11-01.31维D钙咀嚼片 1

3、片 po qd 2017.01.11-01.31谷氨酰胺颗粒 5g po bid 2017.01.11-01.13治疗经过：2017-01-11患者入院后完善辅助检查，肝功生化指标正常，血常规示：WBC 13109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，大便潜血阳性，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L。结合患者病史及临床表现，综合分析患者病情，其诊断溃疡性结肠炎明确，先给予美沙拉嗪、糖皮质激素及灌肠治疗，择期行肠镜检查以明确病变部位，观察病情变化。2017-01-13患者入院第3天，一般情况可，进食可，睡眠可，偶有腹痛，较前减轻，大便仍带有少量脓血，查体同前。医嘱给予加大谷氨酰

4、胺用量，明日复查大便常规，余药物治疗同前。医嘱调整：谷氨酰胺颗粒 5g po tid 2017.01.13-2017.01.312017-01-14患者入院第4天，大便次数较前减少，每日4次左右，无脓血便。复查大便常规示潜血弱阳性，考虑患者病情改善，继续原方案治疗。观察病情变化。2017-01-17患者入院第7天，一般情况可，进食可，睡眠可，大便次数较前减少，每日3次，无脓血便，无腹痛。查体：腹部平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。考虑患者病情改善明显，症状缓解，减少糖皮质激素用量，继续观察病情变化。甲泼尼龙40m

5、g + NS 100ml ivdrip qd（8am）2017.01.17-2017.01.30甲泼尼龙20mg + NS 100ml ivdrip qd（4pm）2017.01.17-2017.01.222017-01-22患者入院第12天，一般情况可，大便1-2次/天，无脓血便，饮食睡眠良好，查体：患者症状明显好转，可减少激素用量，余治疗同前，下周复查肠镜观察疗效。甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am）2017-01-24患者入院第14天，复查肠镜示：进镜90cm达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，继续进镜达回肠末端，粘膜光滑，退镜，升结肠粘膜光滑，横结肠、降

6、结肠、乙状结肠、直肠粘膜见散在溃疡，溃疡周边粘膜充血肿胀。诊断：结肠多发溃疡。目前治疗有效，病情改善，继续原方案治疗，观察病情变化。2017-01-30患者入院第20天，近两日一般情况可，进食可，睡眠可，大便每日2次，无脓血便，无腹痛。今日糖皮质激素静脉治疗改为口服治疗，改用泼尼松。经剂量换算40mg甲泼尼龙=50mg泼尼松，拟逐渐减量。泼尼松25mg po bid2017-01-31患者入院第21天，一般情况可，进食可，睡眠可，大便每日1-2次，无脓血便，无腹痛。患者病情稳定，糖皮质激素已由静脉治疗改为口服治疗，需逐渐减量。今日可出院，出院后继续口服药物治疗，定期复诊。出院带药：泼尼松片 一

7、次4片，一天2次；以后每周减1片，每次先减1片晚上用量，再减一次早晨用量，减至每天4片时复诊。美沙拉秦缓释片 一次2片，一天3次。双歧杆菌三联活菌胶囊 一次2粒，一天3次。维D钙咀嚼片 一次1片，一天1次。谷氨酰胺颗粒 一次1包，一天1次。第二部分 患者用药分析一、患者临床严重程度分级及病情分期溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。一个完整的临床诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。（1）临床类型：有初发型、暴发型、慢性复发型、慢性持续型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重

8、伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。（2）临床严重程度分级：轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，有明显黏液血便，体温在37.5以上，脉搏在90次/分钟以上，血红蛋白30mm/h。（3）病变范围：可分为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠受累。（4）病情分期：可分为活动期、缓解期（5）并发症：包括中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变等。 结合该患者的临床表现和辅助检查，考虑该患者诊断为重度慢性复发型全结肠溃疡性结肠炎活动期不伴并发症。二、溃疡性结肠炎的

9、治疗药物溃疡性结肠炎的药物治疗目标是诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。溃疡性结肠炎的治疗药物主要分为全身用药和局部用药。（一）全身用药1. 氨基水杨酸制剂：是治疗轻度溃疡性结肠炎的主要药物。包括传统的柳氮磺胺吡啶（SASP）和其他各种不同类型5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂（见表1）。SASP疗效与其他5-ASA制剂相似，但不良反应远较这些5-ASA制剂多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。表1. 常见氨基水杨酸制剂药品名称结构特点制剂类型推荐剂量SASP5-ASA与磺胺吡啶的偶氮化合物口服：片剂3g4g/d，分次口服5-ASA前体药巴柳氮5-ASA与

10、P-氨基苯甲酰丙氨酸偶氮化合物 片剂、胶囊剂、颗粒剂4g6g/d，分次口服奥沙拉嗪两分子5-ASA的偶氮化合物片剂、胶囊剂2g4g/d，分次口服5-ASA美沙拉嗪片剂、颗粒剂2g4g/d，分次口服或顿服 2. 糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般24周）后，症状控制不佳者尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。按泼尼松0.75mg/（kgd） 1mg/（kgd）（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。重度溃疡性结肠炎首选糖皮质激素治疗，甲泼尼龙40mg60mg/d或氢化可的松300mg400mg/d

11、，剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效。疗效判定：经泼尼松或相当于泼尼松075mg/（kgd）治疗超过4周，疾病仍处于活动期认为激素无效；虽能保持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mgd；或者在停用激素3个月内复发则认为激素依赖。3. 硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP），适用于糖皮质激素无效或依赖患者。临床上，溃疡性结肠炎的治疗时常会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的不良反应，应特别注意。因此其作用主要是在激素诱导症状缓解后，继续维持撤离激素的缓解。4. 英夫利西（IFX）：首个正式用于CD治疗的新型

12、生物制剂，是一种抗肿瘤坏死因子（TNF-）人鼠嵌合体IgG单克隆抗体，通过拮抗CD免疫炎性发病通路中起关键作用的前炎性因子TNF-而起作用。价格昂贵，临床主要用于治疗克罗恩病，在溃疡性结肠炎方面的应用很少。当糖皮质激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。5. 环孢素A（CsA）：用于重度溃疡性结肠炎，2mg/（kgd）4mg/（kgd）静脉滴注，该药起效快，短期有效率可达60%80%，可有效减少急诊手术率。使用期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反应。有效者，待症状缓解改为口服继续使用一段时间（不应超过6个月），逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗；4 d7

13、 d治疗无效者，应及时转手术治疗。研究显示以往服用过硫嘌呤类药物者对CsA短期及长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者。（二）局部用药对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂），口服与局部用药联合应用疗效更佳。轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药；中度远段结肠炎应口服与局部联合用药；病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效。有美沙拉嗪栓剂0.5 g1 g/次、12次/d；美沙拉嗪灌肠剂1 g2 g/次、l2次/d。2. 激素：如氢化可的松琥珀酸钠盐（禁用酒石酸制剂）100mg200mg/每晚；布地奈德泡沫剂2mg/次

14、、12次/d，适用于病变局限在直肠者，全身不良反应少。3. 中药灌肠剂：如锡类散亦有效，可试用。三、患者药物应用分析（一）治疗方案分析治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案。治疗过程中应根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。1. 氨基水杨酸制剂 针对轻中度溃疡性结肠炎，避免过早使用糖皮质激素，必须先正规应用5-氨基水杨酸类药物治疗4-8周评估疗效后再决定是否升级治疗，而不要一开始就使用糖皮质激素类药物。5-氨基水杨酸制剂给药途径选择推荐为：对于活动期溃疡性直肠炎，建议直肠给予5-氨基水杨酸类，1g/d；病变范围超过

15、直肠，累及乙状结肠，建议5-氨基水杨酸类灌肠，最少1g/d；病变累及降结肠，建议口服5-氨基水杨酸类，2.0-4.8g/d，或者联合局部用药。该患者诊断为重度慢性复发型全结肠溃疡性结肠炎活动期，治疗方案中5-氨基水杨酸制剂选择用美沙拉嗪缓释片联合柳氮磺吡啶局部灌肠，评价合理。美沙拉嗪缓释片是5-氨基水杨酸缓释剂型，其所含的5-氨基水杨酸是柳氮磺胺吡啶的有效成份。5-氨基水杨酸进入上消化道后被很快吸收，不能以有效浓度到达远端回肠和结肠。本药为缓释剂型能够保护5-氨基水杨酸，避免在上消化道的吸收，确保5-氨基水杨酸足量到达远端病变肠管。通过缓慢、持续释放5-氨基水杨酸，达到抗炎作用。本药是微小颗粒

16、，能够广泛地分布于远端肠道，扩大与病变粘膜内接触，增强局部治疗效果，是治疗溃疡性结肠炎的主要药物。美沙拉嗪可以抑制引起炎症的前列腺素的合成和炎性介质白三烯的形成，从而对肠粘膜的炎症起显著抑制作用。对有炎症的肠壁的结缔组织效果更佳。用药方法为4g/d，分4次口服；病情缓解后改为维持量2g/d，分次口服。2. 糖皮质激素 针对重度溃疡性结肠炎，可选择立即使用糖皮质激素，一般首选口服治疗，口服效果不好时改用静脉治疗。当静脉糖皮质激素治疗7-10天后无效者可考虑免疫抑制剂或生物制剂。该患者多次行肠镜检查及在当地医院住院治疗，但均未行系统治疗，患者每次治疗症状好转后即停药，致使病情易反复。该患者为激素治

17、疗敏感，但多次不正规应用并反复发作的患者，本次住院治疗拟给予规范激素治疗，以期真正控制病情、减少发作。初始治疗选择中效激素甲泼尼龙静脉冲击联合地塞米松局部灌肠的治疗方案，评价合理。糖皮质激素基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性爆发型患者。一般予口服泼尼松40mg/d，重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松300mg/d或甲泼尼龙40mg/d，7-14天后改为口服泼尼松50-60mg/d。病情缓解后逐渐减量至停药。病变局限在直肠、乙状结肠者，可用激素保留灌肠，每天1次，病情好转后改为每周2-3次，疗程1-3个月

18、。溃疡性结肠炎的治疗原则是轻度活动性一般不主张单用或合并应用糖皮质激素，根据直肠症状最好选择口服5-氨基水杨酸联合局部使用5-氨基水杨酸或糖皮质激素；中度结肠炎若病变长度超过脾区到达盲肠（广泛性结肠炎），最好选择口服5-氨基水杨酸或糖皮质激素；中度结肠炎若经24周抗炎治疗无反应，则应口服糖皮质激素治疗；对重度广泛性结肠炎，若口服糖皮质激素无效，应静脉给予糖皮质激素治疗，若710天仍无效，应考虑使用环孢素治疗。在急性发作期应用激素治疗的价值是肯定的，但在慢性期是否应持续使用激素则尚有分歧，目前并不认为长期激素维持可防止复发。由于它有一定副作用，故多数不主张长期使用。3. 灌肠治疗 灌肠治疗对于局

19、部作用更加直接，效果良好，是溃疡性结肠炎的常用治疗方法之一。其中，柳氮磺吡啶在肠道内被细菌分解为磺胺吡啶与5-氨基水杨酸。磺胺吡啶对肠道菌群的影响小，作用主要在活性的5-氨基水杨酸。5-氨基水杨酸与肠壁结缔组织络合后较长时间停留在肠壁组织中起到抗菌消炎和免疫抑制作用，如减少大肠埃希菌和梭状芽孢杆菌，同时抑制前列腺素的合成以及其他炎症介质白三烯的合成，从而起消炎作用。地塞米松属于长效糖皮质激素，局部应用较全身应用不良反应少，效果好。锡类散的主要成分为象牙屑、青黛、壁钱炭、人指甲（滑石粉制） 、珍珠、冰片和人工牛黄。局部灌肠使用主要有抗溃疡，自身免疫抑制等作用。4. 其他合并用药 匹维溴铵是作用于

20、胃肠道的解痉剂，它是一种钙拮抗剂，通过抑制钙离子流入肠道平滑肌细胞发挥作用，用来对症治疗与肠道功能紊乱有关的疼痛、排便异常和肠道不适。该患者入院时存在腹痛、大便异常等症状，使用合理。谷氨酰胺颗粒为氨基酸类药物，其主要成份是L-谷氨酰胺，谷氨酰胺对胃肠粘膜损伤有保护及修复作用，机制为谷氨酰胺对胃肠粘膜上皮成分己糖胺及葡萄糖胺的生化合成有促进作用。奥美拉唑为质子泵抑制剂，选择性地作用于胃粘膜壁细胞，抑制处于胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶活性，从而有效地抑制胃酸的分泌，起效迅速，适用于胃及十二指肠溃疡，返流性食管炎和胃泌素瘤。奥美拉唑亦常用于预防重症疾病（如脑出血 、严重创伤等）胃手术后预防再出血

21、等；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药及激素类引起的急性胃黏膜损伤；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；胃酸过多患者导致反流性胃炎的酸抑制，以及胃酸过多造成的严重烧心患者。对于该例患者应用奥美拉唑的用药指证，分析认为患者无反酸、烧心症状，肠镜检查未提示小肠有溃疡病变，但因短时期内大量应用糖皮质激素，为预防激素引起的急性胃黏膜损伤，尚可认为合理，但应该首选口服制剂。枯草杆菌二联活菌胶囊为肠道菌群调节剂，含有枯草杆菌和肠球菌两种活菌，可直接补充正常生理菌群，抑制致病菌，促进营养物质的消化吸收，抑制肠源性毒素的产生和吸收，达到调整肠道内菌群失调的目的。可补充因

22、消化不良或腹泻所致的缺乏。但目前尚缺乏益生菌治疗溃疡性结肠炎的循证医学证据，临床应用未得到指南推荐。维D钙咀嚼片为钙补充剂，是考虑患者需较长时间应用糖皮质激素，对于年龄大于60岁的绝经后女性，在使用糖皮质激素的时候应当预防骨质疏松的发生，因此本例患者应该补充钙剂。我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量）是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙补充剂，绝经后女性和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg，一般饮食摄入为400mg，维D钙咀嚼片每片含有钙质600mg，并含有维生素D，有助于钙质吸收。5. 药物相互作用（1）匹维溴铵与维D钙咀嚼片 匹维溴铵

23、是一种钙拮抗剂，维D钙咀嚼片是钙补充剂，二者建议错开服用时间，作为胃肠道解痉剂，匹维溴铵不建议长期应用，肠道功能紊乱症状好转后建议停用。（2）枯草杆菌二联活菌胶囊与柳氮磺吡啶 枯草杆菌二联活菌胶囊为活菌制剂，柳氮磺吡啶在肠道内被细菌分解为磺胺吡啶与5-氨基水杨酸，其中，磺胺吡啶为抗菌药物，建议二者错开应用时间。（二）用药方案监护1病情指标监护（1）消化道症状：密切关注患者包括腹痛、腹泻、血便等病情变化。（2）血液指标：血常规、血沉，CRP。（3）大便常规：有无潜血。（4）肠镜检查。2药物不良反应监护（1）糖皮质激素不良反应较多，主要分两方面：久用所致和停药所致。久用所致包括：医源性库欣综合征：

24、向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛、月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等；诱发、加重感染（抵抗力下降）； 诱发、加重溃疡（出血、穿孔）； 高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成； 高脂血症，尤其是高甘油三酯血症； 肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓； 激素性青光眼、激素性白内障； 精神症状：焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠； 儿童长期应用影响生长发育。停药所致包括：医源性皮质功能不全：负反馈，ACTH皮质萎缩，恶心，呕吐，低血糖，低血压等。撤药反应：久用减量太快或突停，原症状加重，出现发热，肌

25、痛，关节痛等。（2）美沙拉嗪缓释片不良反应有：腹泻、恶心、腹痛、头痛等较为常见（3%），一般无须特殊处理，多不影响继续治疗；呕吐、皮疹（1%）；十分罕见（0.01%），肾功能异常、肝酶和胆红素增加、外周神经病变、全血细胞减少等。（3）匹维溴铵不良反应较少，极少数人中观察到轻微的胃肠不适，极个别人出现皮疹样过敏反应。它没有抗胆碱能作用，也没有对心血管系统的副作用。（4）其他药物，包括谷氨酰胺颗粒、枯草杆菌二联活菌胶囊、维D钙咀嚼片等，不良反应少且轻微，偶见上腹疼痛、胃部不适、呕吐、恶心、腹泻及便秘等。（三）对患者的用药教育患者需要长期服用药物治疗，对患者进行用药教育很重要。应告知患者注意以下几点

26、：（1）美沙拉嗪缓释片不可嚼服，治疗开始时可能会引起头痛、恶心、呕吐。如出现以上症状，不必惊慌，及时告知医师或药师。（2）匹维溴铵片应整片吞服，切勿咀嚼或掰碎药片，宜在进餐时用水吞服。不要在卧位时或临睡前服用。（3）谷氨酰胺颗粒在高温下会被分解破坏，因此必须在室温下或冷的食品及饮料中服用，不能与加热或含酸量高的食品混合摄入。（4）糖皮质激素要逐步减量，每周减5mg，减至20mgd时每周减2.5 mg至停用，快速减量会导致早期复发及不良反应。注意药物相关不良反应并做相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。（5）重视维持治疗：除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗。症状

27、缓解后，维持治疗的时间至少1年，近年来愈来愈多的学者主张长期维持，溃疡性结肠炎患者维持治疗的疗程为35年或更长。（6）注意自我监测药品不良反应。治疗过程中出现严重的头痛、腹痛、发热及血性腹泻等，需及时停药并立即就医。如出现皮疹、恶心、呕吐、胃肠道不适等症状要及时告知医生或药师。（7）尽量避免NSAIDs等损伤肠黏膜的药物。（8）每月定期检查血常规、肝肾功能、尿常规等。（9）注意合理膳食，饮食应柔软、易消化，忌食辛辣、刺激食物。不同个体具体不耐受的饮食有所不同，由于炎症肠道影响营养物质的消化吸收，许多炎症性肠病患者存在一定程度的体质量偏低和营养不良。盲目或过度限制饮食会加重营养不良。应积极开展个

28、体化饮食指导及饮食护理。正确的饮食方式、合理用药及积极预防并发症对IBD患者控制疾病、预防复发和降低并发症发生率至关重要。有调查显示，可能由于IBD是消化道疾病，消化科医护人员和患者均对饮食知识较关注，但仍有超过60%的患者对饮食知识掌握不佳，而对药物知识的掌握率仅为27%36%，可能是由于IBD患者一般病情较重时才住院治疗，通常在门诊控制病情，而门诊医生由于过于繁忙，与患者交流时间短，导致患者不能详细了解药物、饮食等相关知识。有研究显示，服药依从性好的患者复发率显著低于依从性差的患者。IBD患者对药物知识知晓率较低，尤其是药物的不良反应，研究发现，有13%的患者是由于担心药物不良反应而随意停药或减量。因此，医护人员应加强饮食和药物方面知识的宣教。THANKS !致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的