肾癌诊疗规范全文版Word下载.docx

1、双侧/多发肾脏肿瘤；肾癌家族史（至 少1个一级亲属z至少2个二级亲属）；肾癌合并具他肿瘤病史（嗜 各细胞瘤，胃肠道间质瘤，神经系统血管母细胞瘤，胰腺神经内分泌肿 瘤等），合并其他病变如肺囊肿，自发性气胸等；合并少见的皮肤病 变（平滑肌肉瘤，血管纤维瘤等）；个人或家族有肾癌相关综合征病 史。对于这部分患者,可以建议本人及相关家属进行基因突变检测。注：VHL （ von Hipple-Lindau syndrome ） , ccRCC （ Clear cell renal cell carci noma ） , HPRC （ hereditary papillary renal carcinoma

2、 ）, pRCC （ Papillary renal cell carcinoma ） , BHD （ Birt-Hogg-Dube* syndrome ） , HLRCC （ hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer）2吸烟：吸烟是肾癌发病因素之一。大量的前瞻性硏究观察了肾癌与吸 烟的关系，认为吸烟是中等度危险因素。既往曾有吸烟史的人患肾癌的 相对危险度为1.3 ;而正在吸烟的人患肾癌的相对危险度为1.6。吸烟是 目前唯一公认的肾癌环境危险因素。3.肥胖：肥胖程度一般用体重指数（body mass index , BMI）来表示z 体重指

3、数指数增加，则患肾癌的危险性增加。肥胖增加肾癌风险的具体 机制还未明,可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素释放，或者与脂肪细 胞释放的一些细胞因子相关。4高血压及抗高血压药物：一些大型研究显示高血压和其相关药物使用 可能是肾癌发病因素之一。高血压病患者、使用利尿剂特别是唾嗪类利 尿药以及其他抗高血压药物的人，患肾癌的危险性会增加1.42倍。很 难区分到底是高血压本身还是抗高血压药物引起肾癌，因为在所有研究 中这两者往往都是同时存在的。但是若能更好地控制血压，那么肾癌的 发病风险会下降，因此抗高血压药物可能不是发病风险之一。5.与终末期肾病长期透析相关的获得性囊性肾脏疾病（ARCD ）:与晋 通人相

4、比有终末期肾病患者的肾癌发病率更高。长期透析的患者容易患 获得性肾囊肿性疾病，这可能是由于肾组织内的细胞无序增殖的结果。 这类患者的肾癌和传统肾癌有一定区别：发病年龄更年轻，而且男女比 更高。在这些肾癌患者中，肿瘤通常是双侧、多发的，组织病理学上呈 现乳头状结构。因此，对终末期肾病患者应该定期进行B超或増强MRI 检查。对于透析患者，即使肾癌小于4cm ,也首选根治性肾切除术。6其他：有证据表明z饮酒、职业暴露于三氯乙烯、石棉、多环芳香炷 等物质，以及高雌激素的女性等都有可能増加患肾癌的风险。总的来说, 目前无法找到一种与肾癌具有明确关系的致癌物质，尚需要进一步研究 遗传因素与环境暴露之间相互

5、作用的潜在影响。三、组织病理学（）大体病理绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，双侧肾癌（异时或同时）仅占散发性肾 癌的2%4%。肾肿瘤常为单发肿瘤，具中10%-20%为多发病灶。多 发病灶病例常见于遗传性肾癌以及乳头状肾癌的患者。肿瘤瘤体大小差 异较大，常有假包膜与周围肾组织相隔。（二）分类1981年、1997年、2004年及2016年WHO共推出过4个版本的肾脏 肿瘤分类标准。目前临床上使用的是2016年WHO第四版肾脏肿瘤分 类标准（表2） z其沿用了 2004年版本的框架，仅对一些认识有深入的 肿瘤进行了分类命名上的调整：如将未见有复发转移报导的多房囊性肾 细胞癌更新为多房囊性肾细胞肿瘤，再如将

6、Xp11.2易位/TFE3融合基因 相关性肾癌归入MiT家族转位性癌，后者还包括TFEB基因转位的肾细 胞癌等。此外，也新增了部分新的病理亚型。如前所述，肾癌依据与遗 传综合征关系可分成遗传性肾癌和散发性肾癌。单纯从病理形态不能区 分遗传性肾癌和散发性肾癌。表2 2016年WHO肾脏肿瘤病理组织学分类1.常见肾细胞癌病理类型特征透明细胞癌透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma , ccRCC ）是最常见的肾 癌病理亚型，约占肾癌的60%85%。既往曾使用的肾颗粒细胞癌因为 在其他类型的肾癌亚型中也能见到胞质嗜酸性的颗粒细胞z胞质中的颗 粒不再是肾颗粒细胞癌的

7、专有特征，不在列为单独病理类型。因肾颗粒 细胞癌细胞核分级的级别高,现将其归为高分级的ccRCC。1）大体检查：双侧肾脏发病率相等，少于5%的病例可呈多中心性发生 或累及双侧肾脏。表现为肾皮质内实性球形结节，与周围肾组织界限清 楚或不清，可见假包膜；因癌细胞中含有丰富的脂质，切面呈全黄色。 肿瘤中常见出血、坏死、囊性变,而呈现多彩状外观，偶见钙化或骨化。2）组织病理学：癌细胞胞质透明或嗜酸性，胞膜清楚；组织中可见小的 薄壁血管构成的网状间隔；肿瘤细胞呈巢状和腺泡状结构；呈肉瘤样分 化的肿瘤区域中可见到瘤巨细胞，呈横纺肌分化的肿瘤细胞可见到宽的 嗜酸性胞质伴有偏位细胞核，可见突出核仁，提示预后不

8、良；部分肿瘤 中可见坏死、纤维黏液样间质及钙化、骨化。3 ）常用的免疫组化抗体：CK8、CK18、vimentin. CA IX、CD10和 EMA阳性。乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma , PRCC ）约占肾癌的 7%14%。国内有些专业书籍将其翻译成嗜色细胞癌。其发病年龄、性 别、男女发病率比例、症状和体征与肾透明细胞癌相似。就诊时大多数 病例处于I期。病变累及双侧肾脏和多灶性者较透明细胞癌多见；大体多 呈灰粉色，出血、坏死、囊性变多见。根据组织病理学改变将其分为I型和II型两个亚型。肿 瘤细胞呈乳头状或小管状结构，乳头核心可见泡沬

9、状巨噬细胞和胆固醇 结晶；肿瘤细胞较小，胞质稀少（I型）或肿瘤细胞胞质丰富嗜酸性， 瘤细胞核分级高（口型），可见坏死、肉瘤样分化及横纹肌样分化区域。 研究显示，I型PRCC患者生存期明显优于型患者。3）常用的免疫组化抗体：与ccRCC相似，现有的研究认为，乳头状肾 细胞癌CK7呈阳性，P504S阳性率较高z且I型较II型阳性率为高。 嫌色细胞癌嫌色细胞癌（chromophobe renal cell carcinoma , CRCC ）约占肾癌 的4%10%。平均发病年龄60岁，男女发病率大致相等。与其他肾癌 亚型相比无特殊的临床症状和体征。影像学上特征多显示瘤体较大,肿 瘤密度或信号均匀，无

10、出血、坏死和钙化。1 ）大体检查：肿瘤无包膜但边界清楚，大小4 20cm ,切面呈质地均 的褐色，可见有坏死，但出血灶少见。肿瘤呈实体性结构z可出现灶状钙化及厚纤维间隔；与 透明细胞癌不同,瘤体中的血管为厚壁血管,而非薄壁血管；瘤细胞体 积大，呈多角形，胞质透明略呈网状，细胞膜非常清晰（嫌色细胞）， 亦可见嗜酸性胞质的瘤细胞，瘤细胞核的核周空星是此型的特征之一， 并可见双核细胞；Hale胶体铁染色示肿瘤细胞质呈弥漫阳性。近年来硏 究发现嫌色细胞癌存在嗜酸细胞型亚型，其组织学特征包括：小细胞伴 有纤细的嗜酸性颗粒状胞质；嗜酸性细胞位于细胞巢的中央，而胞质苍 白的细胞位于细胞巢的周边处；细胞核不规

11、则皱缩，染色质凝聚呈块状, 可见双核细胞和核周空星；也可见圆形的细胞3）常用的免疫组化抗体:CK7阳性,CD117阳性,vimentin阴性,CMA 弥漫阳性，lectins和parvalbumin阳性，肾细胞癌抗原弱阳性，CD10 阴性。4）特殊染色：胞质呈Hale胶体铁阳性反应。低度恶性潜能多房囊性肾细胞性肿瘤在2016年之前的版本，这一肿瘤被称为多房囊性肾细胞癌。肿瘤由无 数的囊肿组成，囊壁含单个或簇状透明细胞,无膨胀性生长；形态与透 明细胞癌（G1/2 ）不能区分，无坏死、脉管侵犯及肉瘤样分化。需与肾 透明细胞癌囊性变、广泛玻璃样变、出血以及含铁血黄素沉着相鉴别。 免疫表型与ccRCC

12、相似。集合管癌和肾髓质癌Bell ini 集合管癌（carci noma of the collecting ducts of Bellini ）是指 来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤；肾髓质癌（renal medullary carcinoma ）来源于近皮质区的集合管，患者几乎均伴有镰状细胞性血 液病。两者从大体及组织学表现有一定相似性，一并介绍。两者均发生于肾中央部分，切面实性，灰白色，边界不清， 可见坏死。需要指出的是，Bellini集合管癌常为排除性诊断，肿 瘤部位对于作出诊断很重要，组织学上可见不规则的小管状结构，细胞 高度异型性；肾髓质癌镜下呈低分化的、片状分布的肿瘤，

13、瘤细胞排列 呈腺样囊性结构,瘤体内可见较多的中性粒细胞浸润，同时可见镰状红 细胞。两者常见的免疫组化组合包括PAX2、PAX8、 OCT3/4、SMARCB1/INI1. P63。2.少见肾细胞癌病理类型特征（1 ） MiT家族转位癌包括两类肿瘤，分别与两个转录因子（TFE3和TFEB ）出现融合基因相 关。Xp11转位造成TFE3基因的融合；t （ 6 ; 11 ）造成MALAT1-TFEB 融合。这一肿瘤在儿童期多见，仅占成人期RCC中的1.6%4%。1（6;11 ）RCC较Xp11转位RCC少见。大体不具有特征性。镜下，Xp11转 位性肾细胞癌表现为由透明细胞形成的乳头，伴有散在砂粒体沉

14、着；而 t（6; 11 ）转位性肾细胞癌表现为大小细胞组成的细胞巢,其内可见基 底膜样物质沉着。免疫组化表现为：上皮标记物表达下降，如CK、EMA ; 表达PAX8及具他肾小管标记物； 11 ） RCC恒定表达黑色素标记 物 z 如 HMB45、Melan A 以及 Cathepsin K、TFEB ;而 Xp11 RCC : 部分表达黑色素标记物及TFE3。（2）获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌此类肿瘤常见于终末期肾病以及有获得性肾囊肿病的病史，最常伴发于 长期进行血液透析的患者。大体常为双侧性、多灶性病变，边界清楚， 周围可见多囊肾背景。组织学表现为以微囊结构、丰富的肿瘤内嗜酸性 草酸盐结晶

15、沉积特征。免疫组化表现为RCC、CD10及AMACR阳性， CK7阴性。（3 ）透明细胞乳头状肾细胞癌此类肿瘤占肾肿瘤的1%4% ,无性别倾向,呈散发或伴发于终末期肾 病、VHL综合征。大体表现为体积较小，边界清楚有包膜的肿物，常可 见囊性变。组织学表现为乳头状结构，细胞较一致，胞质透明，核远离 基底膜排列，可见胞突，G1或G2细胞核分级，并未见肿瘤坏死、肾外 侵犯、脉管瘤栓。CK7弥漫阳性，CAIX呈杯口状状阳 性，P504S 阴性;PAX2、PAX8 及 CK34BE12 阳性，CD10 阴性。（4）遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌 遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌是一类伴

16、有FH基因胚系 突变的肾细胞癌，伴发肾外平滑肌瘤病。大体肿瘤可呈囊性改变，伴有 明显的附壁结节。形态与乳头状肾细胞癌形态或与集合管癌形态有重合；细胞核可见核内 包涵体，并可见核周空星。免疫组化表现为延胡索酸水合酶（FH ）表达 缺失。（5 ）琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌此类肿瘤罕见，多为遗传性肿瘤。大体多呈边界清楚实性肿物。肿瘤细 胞排列呈实性，巢状或小管状结构；胞质空泡状嗜酸性至透明，核轮廓 规则光滑,染色质细腻，核仁不明显（类似与神经内分泌细胞）；胞质 空泡状；偶见高级别细胞核。免疫组化呈SDHB表达缺失。（6）管状囊性癌此类肿瘤罕见，常为体检偶发肿瘤。大体呈灰白海绵样或瑞士奶酪样外 观。镜

17、下呈小到中等大小小管伴有大囊形成，单层扁平、立方或柱状上 皮，可见鞋钉状细胞；相当于G3的细胞核。免疫组化表达高分子量角 蛋白。（7）黏液小管样梭形细胞癌此类肿瘤不足肾脏肿瘤1%。大体呈边界清楚的实性肿物。组织学表现为 拉长或相互吻合的小管状结构，部分区域可见梭形细胞；核呈低级别； 间质呈嗜碱性黏液样。免疫组化呈CK7 , PAX2以及P504S阳性。（8）肾细胞癌,未分类目前包括不具备现有肾细胞癌亚型特征的癌,可以低级别或高级别。包 括以下类型：含有一种以上肾细胞癌的病理特征、伴有黏液分泌的肾细 胞癌、伴有未分类上皮成分的肾细胞癌、低级别或高级别未分类的嗜酸 性肿瘤以及肉瘤样癌等。随舂对肾细

18、胞癌认识的深入，这一分类所占比 例将越来越小。（三） 分级病理分级是一个重要的预后相关因素，只适用于透明细胞癌和乳头状肾 细胞癌。在以往的WHO分类版本中,最为常用的是1982年Fuhrman 四级分类。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的I、II级合并为一 级即高分化、HI级为中分化、IV级为低分化或未分化。2016版病理分级 在原Fuhrman四级分级系统上做了进一步调整，增加了客观评价标准， 形成WHO/ISUP病理分级系统（表3 ）,使之在实践中操作性更强,重 复性更好。表3 2016版WHO分级标准（四） 分期肾癌分期采用最广泛的是美国癌症分期联合委员会（American J

19、oint Committee on Cancer Staging , AJCC ）制定的 TNM 分期系统，目前 应用的是2017年更新的策8版（表4、表5）。表4 2017年第8版AJCC肾癌TNM分期表5肾癌临床分期/预后分组 腺转移（5.2% ）、皮肤转移（1.9% ）、脑转移（1.3% ）、其他部位等 （7.1%）。（二） 实验室检查肾癌实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况以及是否适于采取相 应的治疗措施，主要包括尿常规、血常规、红细胞沉降率、血糖、血钙、 肾功能（血尿素氮、血肌軒和肾小球滤过率）、肝功能、乳酸脱氢酶、 碱性磷酸酶等项目。如需进行有创检查或手术治疗，则应进行必要的凝

20、 血功能检测。以上项目的检查结果在肾癌患者中通常会表现为血尿、红 细胞増多及低血红蛋白、红细胞沉降率增快、高血糖、高血钙、肾功能 异常及肝功能异常等。对邻近或累及肾盂的肾肿瘤患者还需做尿细胞学 检查。对孤立肾的肾肿瘤、双肾肿瘤、肾功能指标异常和存在使肾功能 受损的疾病（如糖尿病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、对侧肾结石等）患者 需行核素肾图检查，了解肾功能情况，并对肾功能不全等级逬行评定。 目前，尚无公认的用于肾癌早期辅助诊断的血清肿瘤标志物。（三） 影像学检查随舂影像学检查的晋及，目前超过50%的肾癌是在对腹部非特异性症状 或其他器官疾病的检查中意外发现的。影像学检查在肾癌的诊治过程的 不同阶段均有

21、重要的作用：对于原发肿瘤在于病灶的发现、定位、定性 及分期；在术中可辅助定位；在术后及非手术治疗过程中是随诊的重要 手段。不同的影像学检查方法在肾癌诊治中过程的不同阶段作用不同， 应根据各方法的优劣和临床需要进行规范选择。L胸部X线检查肾癌患者应常规行胸部正侧位X线片，对胸部X线片有可疑结节或临床 分期nm期的患者z需做胸部CT。2.超声检查腹部超声检查是发现肾肿瘤最简便和常用的方法。肾超声造影检查有助 于鉴别肾肿瘤良恶性，适用于慢性肾功能衰竭或碘过敏而不适宜行增强 CT扫描的肾肿瘤患者以及复杂性肾囊肿患者的鉴别诊断。（1 ）肾癌原发灶的诊断1 ）灰阶与多昔勒超声超声检查经济、简便、无辐射，昔

22、及率高,为临床疑诊肾脏肿瘤的首选 检查方法。临床上无症状肾癌多数为超声检查时发现。灰阶超声能够显 示肿瘤大小、位置、与周围组织的关系。彩色多昔勒超声（CDFI ）能提 供肿瘤的血供状态，亦能对静脉瘤栓的形成做出初步评价。灰阶超声及 CDFI检查对囊实性肾肿瘤的鉴别有较高的敏感度。超声检查发现的 Bosniak I型囊肿，临床可持续观察无需进一步检查。Bosniak II型 囊肿，每612月复查1次。若超声提示Bosniak DI和IV型囊肿及实 性肾肿瘤，则建议超声造影、CT或MRI进一步检查。2）超声造影对于实性肾肿瘤，增强影像是鉴别良恶性病变最重要的手段，实时灰阶 超声造影技术（CEUS

23、）可提高血流检查的敏感度和准确度，对肿物早期 动脉灌注和肿物微循环状态的提供更多的信息，对于检出及显示肾癌特 征具有较高敏感度和特异度CEUS诊断复杂肾囊肿（Bosniak ）也具有很高的敏感度和特异度。（2）肾癌术前分期超声检查范围较局限，且易受成像分辨率、患者自身条件及操作者经验 等影响，对肿瘤分期的准确度不如CT z故不推荐用于术前分期。（3 ）肾癌术中诊断超声由于无辐射及灵活便捷特点，除常规用于引导肿瘤穿刺活检，还经 常用于术中探查以确定手术范围。术中检查能正确显示肾脏肿瘤，并对 肿瘤与肾盂的关系及肾静脉、下腔静脉、右心房内瘤栓的范围作出清晰 的判断。3.CT检查腹部CT检查是肾癌术前

24、诊断及术后随访的最常用检查方法。完整CT检 查应包括平扫和增强扫描。CT扫描可对大多数肾肿瘤进行定性诊断，具 有较高的诊断敏感度和特异度，因此经CT检查明确诊断而且拟行手术 的患者无需术前穿刺证实。在CT扫描上肾透明细胞癌多具有较典型的 对比剂快进快出表现：平扫多呈不均匀等/低密度的圆形、椭圆形肿块， 増强后皮髓质期呈中-高度强化，肾实质期肿瘤密度低于肾实质呈低密度 肿块。肿瘤内坏死、出血常见。但需注意的是，CT检查对部分少见类型 肾癌与良性肿瘤如嗜酸细胞腺瘤和少脂型血管平滑肌脂肪瘤的鉴别仍有 定的困难。除定性诊断外，CT检查还能为术前患者提供更多的诊断信息，包括：肿 瘤的侵犯范围，包括静脉系

25、统是否受侵（T分期），区域淋巴结是否转 移（N分期），扫描范围邻近器官有无转移（M分期），有无变异血管 （CTA ）及双肾形态及功能的粗略评估等。肾囊性肿物的Bosniak分类：肾脏囊性肿物为一组以囊性为主要表现的 疾病，可为先天性、感染性、继发性或肿瘤性（良性及恶性）疾病。影 像学表现可从单纯囊肿、略复杂囊性病变至复杂囊实性肿物。Bosniak 以CT表现为基础，将肾囊性肿物分为4类，并根据不同级别提供临床 处理意见（表6）。目前Bosniak分类中的I、IV类的诊断标准较 为明确和处理意见亦比较适合，但部分HF和HI类患者诊断敏感度和特 异度仍比较低，仍需进一步硏究补充。MRI或CEUS可

26、能对这部分病变 的诊断有所帮助。表6肾囊性肿物的Bosniak分类及处理4.M RI检查腹部MRI检查是肾癌术前诊断及术后随访的较常用检查方法，可用于对 CT对比剂过敏、孕妇或其他不适宜进行CT检查的患者。MRI对肾癌诊 断的敏感度和特异度等于或略高于CT。MRI对肾静脉和下腔静脉瘤栓的 显示诊断较CT更为准确,对肾脏囊性病变内结构的显示也较CT更为清 晰，对于肾癌与出血性肾囊肿的鉴别诊断也比CT更具优势，因此是对 于上述病变MRI可能是优于CT的更好选择。5.PET目前，PET-CT检查临床应用最广泛的显像剂是18FDG ,静脉注射后约 50%未经代谢直接由肾脏排泄，会影响肾脏病变的显示；另

27、一方面，I II级肾透明细胞癌的细胞膜GLUT-1表达较低，且肾癌6-PO4-脱氧葡 萄糖（FDG-6-PO4 ）分解酶过高,导致肾癌原发灶仅半数左右呈FDG 代谢増高，另半数可与正常肾实质摄取无差异；因此18F-FDG PET-CT 显像对肾癌原发灶的诊断价值有限，不推荐常规使用。其他新型的显像 剂硏究较多的是18F或11 C标记乙酸盐，对分化较好、恶性程度较低 的肾癌有着良好的显像作用，可弥补单一18F-FDG显像的不足，但目前 还处于硏究阶段，没有做为常规检查。2018年的EAU和NCCN肾癌指 南中也明确了 PET不推荐用于肾癌的诊断和随访。但是，多项硏究也表 明PET-CT显像对肾癌的淋巴结转移和远处转移要优于传统影像检查方 法，尤其在判断肾癌骨转移或骨骼肌转移方面更具优势，而且能够通过 葡萄糖代谢变化早期监测疗效、预测患者的预后情况。2017年CSCO 肾癌诊疗指南中提出PET或PET-CT可用于肾癌患者明确有无远处转移 病灶，或需对全身治疗进行疗效评价的患者。6核素骨显像用于探查是否有骨转移以及转移灶的治疗随访。有骨痛等骨相关症状或 血清碱性磷酸酶升高或临床分期nm期的肾癌患者，应行骨扫描检查明 确是否有骨转移。核素全身骨显像发现骨转移病变可比X线片早36个 月，当全身骨显像示可疑骨转移时，应对可疑部位进行局部断层融合显