医院安全自查报告Word格式.docx

1、HIS系统的操作员，每人有自己的登录名和密码，并分配相应的操作员权限，不得使用其他人的操作账户，账户施行“谁使用、谁管理、谁负责”的管理制度。院内局域均施行固定IP地址，由医院统一分配、管理，无法私自添加新IP，未经分配的IP无法连接到院内局域。我院局域内所有计算机USB接口施行完全封闭，有效地避免了因外接介质（如U盘、移动硬盘）而引起中毒或泄密的发生。3、数据库安全管理。我院对数据安全性采取以下措施：（1）将数据库中需要保护的部分与其他部分相隔。（2）采用授权规则，如账户、口令和权限控制等访问控制方法。（3）数据库账户密码专人管理、专人维护。（4）数据库用户每6个月必须修改一次密码。（5）服

2、务器采取虚拟化进行安全管理，当当前服务器出现问题时，及时切换到另一台服务器，确保客户端业务正常运行。三、应急处置我院HIS系统服务器运行安全、稳定，并配备了大型UPS电源，可以保证在大面积断电情况下，服务器可运行六小时左右。我院的HIS系统刚刚升级上线不久，服务器未发生过长宕机时间，但医院仍然制定了应急处臵预案，并对收费操作员和护士进行了培训，如果医院出现大面积、长时间停电情况，HIS系统无法正常运行，将临时开始手工收费、记账、发药，以确保诊疗活动能够正常、有序地进行，待到HIS系统恢复正常工作时，再补打发票、补记收费项目。四、存在问题我院的络与信息安全工作做的比较认真、仔细，从未发生过重大的

3、安全事故，各系统运转稳定，各项业务能够正常运行。但自查中也发现了不足之处，如目前医院信息技术人员少，信息安全力量有限，信息安全培训不全面，信息安全意识还够，个别科室缺乏维护信息安全的主动性和自觉性;应急演练开展不足;机房条件差;个别科室的计算机设备配臵偏低，服务期限偏长。今后要加强信息技术人员的培养，提升信息安全技术水平，加强全院职工的信息安全教育，提高维护信息安全的主动性和自觉性，加大对医院信息化建设投入，提升计算机设备配臵，进一步提高工作效率和系统运行的安全性。2021年医院安全自查报告2根据州卫生健康委员会关于报送定点医疗机构安全隐患排查管理工作情况的通知的文件精神，我院领导高度重视，由

4、分管后勤院长带队，总务科、院感科、医务科等科室人员对院内存在的安全隐患进行了排查，现将发现的安全隐患排查情况自查报告如下：一、消防安全检查依次对全院消防安全通道、消防设施配备、配电房、药品库房等进行逐渐排查。经排查科室及楼道口均配有灭火器，供电系统所有线路经检查，未发现老化及破损现象。二、发热门诊检查随着发热门诊再造流程工作的完成，改造后的发热门诊建筑面积70平方米，改造后的发热门诊达到了二级医院三区两通道的要求，医护通道与患者通道分别有进出通道，穿、脱隔离衣的更衣室实现物理分隔，每个区域均配备空气消毒机。在发热门诊隔离观察室设置2张隔离病床。各个区域的门牌及夜间发光标识等正在制作中。对发热门

5、诊的医生护士进行了相关流程的培训。现需继续加强消毒记录的登记、定期检查补充防护用品。三、预检分诊台检查预检分诊台工作人员要按照关于全面落实基层首诊负责制实现新冠肺炎疫情“四早”防控的紧急通知要求，确保第一时间监测发现，切实防患于未然，预检分诊作为防控的第一关口，我院院感科对工作人员进行了相关流程及防护知识、流行病学调查、消毒等培训。对所有就诊的患者，必须认真询问是否有外出史或疫区旅行史。对发热病人严格进行预检分诊，一旦发现异常，第一时间进行报告。要求门诊负责人不断强化培训，同时做好各种登记。但随着疫情形势不断向好，预检分诊工作人员工作有所松懈，出现了防护未达标的情况。对相关工作人员进行了批评教

6、育，要求继续严格执行预检分诊的工作流程。四、负压病房检查随着负压隔离病房改建工作的完成，改建后的负压病房建筑面积140平方米，配备一个单人隔离病房与一个3人隔离病房，能同时收治4名传染病患者。潜在污染区，缓冲区，污染区分区合理。要求感染科负责人组织科室人员进行了流程的培训。五、放射科检查放射科前期存在分区不合理，医务人员未严格执行标准防护的原则，现放射科对整个流程按清洁区、半污染区、污染区进行优化，设置了患者通道和医护通道，向科室工作人员进行了培训。要求日常工作中放射科应按照标准防护的要求穿戴口帽，同时加强医疗废物的管理。并同时下发了放射科的空气、物表消毒登记及新冠肺炎医疗废物处置记录，请按要

7、求落实并记录。六、医疗废物处置对新型冠状病毒肺炎患者转运车张贴了标识，并培训相关人员职业防护及车辆的消毒等工作流程。并下发了新冠肺炎转运车辆的空气、物表消毒登记及新冠肺炎医疗废物处置记录，按要求每转运一名患者进行一次终末消毒的要求落实并记录。同时我院采购了负压救护担架，也将相关操作视频通过微信发给门急诊负责人，要求组织工作人员进行培训。对各科室的医疗废物处置进行了强调，对各科室下发县人民医院关于新型冠状肺炎医疗废物处置应急预案及新冠肺炎相关的医疗废物处置登记本，制作了红色“新冠”字样医疗废物标签。要求各科室严格落实并对人员（工作人员及保洁人员）进行培训。在隐患排查过程中仍发现个别科室在对患者及

8、保洁人员的健康教育工作不够，出现患者自行处置医疗废物的行为，对此，已反馈给相关科室，并进行了批评教育。随着疫情情势逐步向好，医务人员的标准防护意识开始松懈，在询问相关科室工作人员时发现对发热患者就诊流程及疑似患者就诊流程开始遗忘。医院新型冠状病毒领导小组将在本周内再次组织全院职工分批进行流程培训及穿脱隔离衣的培训。并拟定在周五再次组织进行新型冠状病毒肺炎应急演练。各科室负责人在接到下发的整改意见书后都高度重视，立即进行了整改，要求各科室在下一步工作中认真按照流程落实到位，同时要求本周内对科室工作人员开展全覆盖，全人员专题培训，尽快熟练掌握新冠肺炎诊断治疗及防控相关技术规范，使所有医护人员增强发

9、现和识别能力，能规范采取隔离、报告、院感控制和个人防护等技术措施，确保不漏掉一人，确保不发生感染传播。2021年医院安全自查报告3根据国家环保总局等相关部门要求，严格按照放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）等法律法规要求，我院认真组织全院相关职能部门及临床科室，主要是医院放射防护小组及应急机构开展了自查工作，以提高我院放射科的安全水平，减少事故隐患。自查内容包括以下方面：各种规章制度的完善及执行情况；放射诊疗设备的常规检测及场所及四周的放射防护测量；工作人员的个人剂量监测，健康体检及定期培训情况；受检者及陪护者的放射防护等。现将自查情况汇报如下：一、合法经营：医院于20_

10、年x月经过有关部门的现场检测，各项指标均达标后，准予营业，并颁发辐射安全许可证，至今仍于有效期内。二、组织结构方面：医院对放射防护高度重视，建立健全了“医院放射管理委员会”，按照国家相关法律法规要求结合本院实际情况，对全院相关科室进行放射防护检查、监督，并积极配合上级有关部门处理放射意外和事故。放射管理委员会由医院领导任组长，领导全院各部门相关的放射工作。放射管理专责小组由相关专业技术人员担任，主要任务是对全院放射安全及防护工作进行直接管理、监督、执行，负责放射工作人员的健康管理，个人剂量管理，培训管理；放射诊疗设备的定期检测，场地的定期监测。各相关科室均派人员兼职本科室的辐射安全专责工作。各

11、相关科室还设有放射防护人员，对各自科室进行日常放射防护检查和补充。放射防护小组及专责小组每年定期和不定期对相关科室进行放射防护检查，排查放射防护隐患，解决放射防护问题及放射源安全保卫工作。对照上级有关部门关于放射防护所要求的各项规章制度以及设施进行不断改进和完善。三、管理制度项目方面：1进一步细化、规范和完善了医院放射防护管理各相关规章制度等制度，执行情况良好；2放射源及射线装置的监测、管理及安全保卫方面制度基本健全，执行情况良好；3场所管理：各科都按照相关法律法规的要求，制定和完善了场所管理的规程及制度，执行情况很好；4监测管理：已经大致完善了相关的管理规定和制度；5应急管理：已经严格按照应

12、急管理的要求，建立健全了相关的规章制度和应急预案；6人员管理：已经按照相关规定，建立和完善了各项人员管理制度，包括健康管理，培训管理，健康体检和培训记录等，并严格执行健康和培训管理；7事故管理：进一步规范和完善关于放射意外和事故的各项规章制度并严格执行；8废物管理：已经建立健全关于放射废物的管理和处理的各项规章制度并严格执行。四、放射防护与设施运行方面：1场所设施：各科都按照相关法律法规的要求，对场所的放射防护、报警、警示标志、应急出口等进行了严格的检测和完善，基本达到相关的规定。2监测设备及应急物资：各科都具有各种放射监测设备和应急物资，运行良好，肿瘤科已经按照上次检查要求安装了放射报警仪和

13、质量保证监测仪；3退役源处理：已经和供源单位签定放射源回收协议，所有退役放射源都由供源单位回收；五、工作人员方面1、所有从事放射工作人员都持证上岗；2、建立放射工作人员个人剂量档案，进行统一管理。所有从事放射工作人员都佩戴个人剂量计上岗；对个人剂量超标者进行认真详细的查找分析原因，避免以后再次发生类似事件，并对超标者进行再次健康体检以确保身体健康；3、所有从事放射工作人员都定期进行放射工作人员健康体检；4、定期派员参加卫生行政部门举办的学习班，不断提高放射防护相关专业知识。六、放射源安全保卫工作放射科加强了放射源的安全保卫工作，对放射源贮存放置及操作场所进行了专人专锁专管，医院保卫科配合建立了

14、放射源安全保卫相关制度。从院科两级完善了对放射源的安全保卫措施。七、受检者及陪护者的放射防护已经按照相关规定，在各相关放射检查及治疗室加强对受检者及陪护者的放射防护。通过采取检查剂量控制；严格掌握适应征；加强对未成年人敏感腺体的放射防护，如：甲状腺、性腺、胸腺等；对必需入检查室陪护者采取穿着防护衣及其他护具等方法减少公众医疗放射的水平，保证公众的放射防护。以上就是我院相关科室20_年度辐射安全与防护状况自查情况，整体而言，在组织管理，制度管理，场所管理，设施管理，放射管理等各方面都做了细致和充分的工作，达到比较好的效果。通过自查，也找出了一些问题和不足之处，有待在下一步的工作中进一步去补充和完

15、善。2021年医院安全自查报告4为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，按照市局要求，20_年_月_号上午，我院医务科组织相关人员对本院及辖区卫生机构医疗安全隐患进行突击检查，现将检查情况报告如下：一、存在的问题1、医疗文书书写欠规范，个别村卫生室存在不及时记录现象。2、村卫生室普遍存在消毒感染记录无或不规范现象。3、各村卫生室医疗废物分类不规范。4、各村卫生室的医疗质量安全管理制度不健全，处置流程不明确，操作性不强。5、各村卫生室输液率普遍偏高。6、各村卫生室未按规定配备合格消防器材。7、光明、中村、蒋山村卫生室室内电路老化，存在严重安全隐患。8、光明村卫生室房屋结构老化，

16、木结构材质较多，存在安全隐患。9、部分口服用药未及时书写病历，与病人沟通较少，病史采集不完整，对病人告知不到位。10、中心卫生院医保刷卡时未核实病人身份，导致妇科用药男用、男性用药女用的现象。二、整改措施1、加强医技人员规范化医疗文书书写的知识培训，每季度安排相关人员进行检查，做到医疗文书书写及时、规范、准确无误。2、对各村卫生室人员加强院感知识培训，每季度组织相关人员进行规范化普查。3、对村卫生室人员集中进行医疗废物规范化分类处置学习，并每季度进行检查。4、加强村卫生室人员安全医疗的知识培训，对村卫生室的医疗质量安全制度、流程作出规范性的指导。5、加强对村卫生室三率的定期及不定期检查，督促其规范用药。6、组织村卫生室人员进行安全生产知识培训及消防安全法规学习，提高安全生产意识，督促其对存在的安全隐患进行积极整改。7、加强与病人的沟通，病史采集完整，必要情况做好与病人或家属告知工作。8、医保刷卡时做好身份核实工作，务必每方必对，每方必查。9、责令安全条件不足的村卫生室进行必要的环境改造，以适应安全生产的要求。