脊柱侧凸围手术期健康教育与康复Word文档下载推荐.docx

1、由于脊柱侧凸病因不明，且手术复杂、专业性强，因此，大部分患儿及其家属对手术治疗的认知程度普遍较低，对术前准备、术中配合及术后注意事项等知识掌握少，术前应注意加强手术相关知识的宣教。宣教内容包括：脊柱侧凸概念、术前准备、手术方式、手术所需的时间与过程、手术配合、手术效果、手术后并发症及注意事项等方面。在教育过程中，应注意评价患儿及其家属对手术治疗的认知及需求特点，根据脊柱侧凸矫形的围手术期配合要点有的放矢地进行，提高宣教的针对性。有条件时，可通过脊柱模型演示手术步骤、通过播放录像等方式进行宣教，改变单一的语言教育，提高教育的直观性。对于脊柱侧凸患儿家长，关心爱护孩子的本性促使他们渴望了解与矫形手

2、术相关的知识与技能，希望自己能更好地参与到孩子疾病的治疗与康复过程中，帮助孩子尽快恢复健康。因此，在宣教时，必须重视对家长的教育，把对家属的宣教作为教育的主体。（二）胃肠道准备脊柱侧凸患儿在手术前期宜进高热量、高蛋白、高粗纤维、维生素及果胶成分丰富的食物，多饮水，以保证营养供给，并保持大便通畅。按常规手术前12小时应禁食，术前4小时应禁饮，以防止在麻醉手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。术前3日应指导患儿训练床上大小便，以防术后因不习惯卧床排便而致便秘和尿潴留。另外，要求患儿术前排除肠道淤积大便，以减轻术后腹胀、促进胃肠功能恢复、预防麻醉后因肛门括约肌松弛而在术中排便造成污染

3、。（三）检查指导 脊柱侧凸矫形手术前为了进行手术设计、评估手术矫形效果及手术的危险性，常规需行X线摄片、CT及MRI等影像学检查。通过肺功能检查，评定患儿呼吸系统对手术的耐受力。1.X线摄片X线片是诊断和评价脊柱侧凸最主要的手段。脊柱侧凸矫形手术前常规需通过X线片来确定关键椎体，进行术前设计，估计手术效果。常采用平片比较法：即术前站立位正位Cobb角度数减去牵引下正位Cobb角度数，加上因手术松解椎旁韧带所取得的矫正度数（1015）为所取得的矫正。另外，临床常规用脊柱左右侧屈位（bending）片侧凸Cobb角度来衡量侧凸的柔韧性。bending片是指在患儿摄片时让患者平卧检查台，用外力帮助下

4、达到最大程度左右侧屈时摄片。 在摄片检查前应向患儿及其家属介绍摄片的意义，说明X线是一种对人体损伤极小的检查方法，以取得其配合，并消除或减轻紧张、畏惧和抵触心理。2.肺功能检查正常胸廓呈扁平状，前后径小于左右径，当发生脊柱侧凸时，由于胸腔骨性结构的改变，使胸腔容积缩小，肺实质受到压迫，气道也常弯曲受压。另外，胸腔骨性结构的改变常导致呼吸肌发育较差，收缩力减弱，膈肌活动幅度减小，导致通气功能的机械力学改变。这些病理改变均可导致脊柱侧凸患者出现通气障碍。对于早发性脊柱侧凸患者，脊柱畸形甚至可影响患者的肺脏发育，引起肺换气障碍，且肺功能减退程度与侧凸曲度显著相关。呼吸功能测定可以对各种疾患所损害的呼

5、吸功能作出质和量的评估，因此，在脊柱侧凸矫形手术前应常规测定肺功能。在检查前向患儿及家属说明检查的目的、方法和操作要领，必要时通过示范来取得其配合。注意指导患儿在测试前安静休息15min；在测试过程中指导患儿捏紧鼻子，必要时用鼻夹辅助，并要求患儿紧含接口器以防漏气。为了确保结果的可靠性，一般情况下，每一项目测定3次，取最理想值作为测试结果。（四）特殊训练指导1.呼吸训练据研究，手术前有肺功能异常者，术后极易发生肺功能不全等并发症。由于脊柱侧凸患儿术前肺功能大多有不同程度下降，而矫形手术又必须在气管插管全身麻醉下进行，麻醉对患儿呼吸功能的影响也不容忽视。脊柱侧凸矫形手术后极易发生呼吸功能不全、肺

6、炎等并发症。为了避免呼吸功能不全等并发症的发生，考虑到脊柱侧凸患儿年龄小，正处于骨骼的生长发育期，骨骼弹性大，有一定的顺应性。因此，术前应指导患儿进行呼吸训练，以增加肺活量，改善患儿因侧凸畸形造成的肺功能下降，提高呼吸系统对手术耐受力。参照国内外一些研究方案，设计脊柱侧凸呼吸训练方案，并指导患儿及其家属按标准实施训练。1）深慢膈腹肌式呼吸训练嘱患儿取舒适体位（坐、卧位皆可），放松全身肌肉，吸气方式不变，用口快速呼气数次，然后闭嘴用鼻深吸气，吸气时使膈肌尽量下移，吸至不能再吸时稍屏气23s，再用口呼气。呼气时口唇拢缩成鱼口状，或形似吹口哨状，缓慢呼气，呼气时还可以用双手按压肋下或腹部，收缩腹肌，

7、使气呼尽。这种深呼吸训练频率为810次/min，持续3min。深慢膈腹肌式呼吸练习主要通过控制呼吸，减慢呼吸，延长吸气与呼气时间，降低呼吸肌频繁收缩对氧及能量的需求，同时借助逐渐增强的腹肌收缩力，增大呼吸时膈肌的运动幅度，加大肺活量和最大通气量，减少残气量。2）人工阻力呼吸训练要求患儿自备气球（容量1000ml左右），并给患儿示范吹气球方法，即先深吸气，然后含住气球进气口，尽力把肺内气体吹入气球内，直到吹不出气时为止。每次练习3min。通过人工阻力呼吸练习，可以延缓呼气，气流下降，提高气道内压，防止小气道过早闭合，有效地排除肺内残留气体。3）咳嗽练习嘱患儿先缓慢吸气，同时上身向前倾，咳嗽时将腹

8、肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连续咳3声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出；再缓慢吸气，或平静呼吸片刻，准备再次咳嗽。咳嗽训练一般控制在5min以内，并避免餐后或饮水后进行，以免引起恶心和食物返流。咳嗽练习主要是使患儿掌握有效的咳嗽方法，清除呼吸道分泌物，预防感染，改善通气，而且有利于患儿术后通过有效咳嗽来排痰。患儿入院时医护人员即通过示范讲解教会患儿与家属上述三种呼吸训练操作，按深呼吸训练3min+吹气球练习5min+咳嗽训练5min作为一个呼吸训练标准，要求患儿每日完成5个标准训练。对于自制力差的患儿有家属/护士督促完成。呼吸训练也可以用器械辅助进行，如用双瓶法，即瓶内装有水，让患儿吹管子，把一

9、瓶中的水吹到另一瓶中去，以此提高患者的肺活量。据报道，术前进行吹气球、攀楼梯等锻炼1w左右，肺功能可有明显改善。2.牵引训练脊柱侧凸矫形手术前，通过纵向牵引把躯干拉直，减少弯度，是术前必不可少的措施。牵引不但能延伸身高，还能松弛背部肌肉和韧带，为手术矫正创造条件。另外，如果在牵引过程中没有出现神经症状，则可以认为手术中牵拉至相同程度也就不容易发生神经过牵相象，这对避免术中、术后截瘫发生起到保证作用。悬吊牵引是牵引训练的常用方法，就是要求患儿用双上肢拉住横梁，双足离地，用体重作为牵引力的牵引方式。自患儿入院当日，医护人员就应该向患儿与家属介绍悬吊牵引的意义、演示牵引方法、详细解释牵引时注意事项，

10、要求患儿每日根据自身身体情况进行悬吊，每次12min，再平卧休息510min，锻炼3060min为1次，34次/d，一般术前应悬吊34周。悬吊牵引简便易行，可在家中进行。对在家进行牵引的患儿，每12d电话随访1次，了解牵引效果、并发症情况并给予牵引指导。值得注意的是，患儿悬吊牵引时，必须有家长陪同，若出现全身疼痛难以忍受、病理反射加重或腹痛、呕吐等，立即停止牵引，平卧休息，症状缓解后再试牵引。另外，临床上对于Cobb角在7090的侧凸患儿，术前要进行骨盆、下颌牵引，以松弛关节突、椎间盘的韧带和软组织，增强脊柱的弹性。而对于Cobb角超过90的患者，需先做前路松解术，切除多个椎间盘以松解脊柱，术

11、后作颅骨、股骨踝上大重量牵引，两周后行期矫正手术。DeGiorgi等认为严重复杂脊柱侧凸行前路松解术可以改善后路矫形手术效果和降低神经并发症。临床实施牵引过程中，应指导患儿密切注意自身双下肢运动、感觉变化，注意倾听患儿主诉，注意有无肠系膜血管受牵拉导致的急性肠系膜上动脉综合征及下肢麻木等神经症状，应根据患儿的情况随时调整。3.唤醒试验训练为了在脊柱侧凸矫形手术过程中能够正确判断有无因矫正过度而导致的脊髓损伤，降低手术后截瘫发生率，传统的做法是在手术中、手术切口缝合前均要求患儿配合完成唤醒试验，因此，术前医护人员常规应对患儿进行唤醒试验训练以提高其手术配合能力。据报道，应用唤醒试验可降低侧凸矫正

12、术后截瘫的发生率。唤醒试验需在全身麻醉控制性降压下进行，在手术中器械撑开、旋转椎体的过程中和切口缝合之前重复做试验：暂停麻醉，唤醒患儿，观察患儿能否听取医生指令活动下肢，以判断其脊髓或神经功能是否受损。临床为了患儿在手术潜麻醉状态下能够理解医生发出的指令活动脚趾，术前医护人员必须向患儿交代清楚术中配合听指令活动脚趾的重要性，教会患儿分清左右、上下的关系，教患儿听指令进行跖曲、背伸踝关节、活动足趾、抬腿等动作。由于脊柱侧凸患儿年龄小且手术须在气管插管全身麻醉下进行，存在患儿年龄小、配合差、耐受性差等缺点。近年来，越来越多的医疗机构采用术中电生理监测。4.自我形象鉴定指导患儿面对镜子自我审视，观察

13、自己双肩的高低、两侧乳房的大小，躯干的倾斜方向、头部与躯干的相互位置以及侧凸的程度，以便为手术后自我形象的重新建立奠定基础。三、手术配合指导1.体位手术期间合适的体位可以维持正确的身体定位，保护骨性突出物，保存脊柱功能及尽可能的提供最好的术野暴露。由于大部分脊柱侧凸矫形手术操作时间较长，因此，必须细心、谨慎地为患者摆体位。应用泡沫塑料等保护受压的骨性突出，特别注意避免腋窝及胸部受压。对于后路手术患儿，为避免术中长时间俯卧位导致患儿术后出现双眼睑肿胀，术前应指导患儿练习俯卧位休息。2.神经系统监测神经系统监测是脊柱侧凸矫形术中防止截瘫的重要措施，主要通过唤醒试验和诱发电位来实现。早在20多年前，

14、体感诱发电位（Sensory Evoked Potentials，SEP）监测方法就开始应用于临床，但严重的神经并发症仍时有发生，主要因为SEP的记录来自于刺激反应的平均值，这样就延迟了真实信号的取得，当脊髓损伤时不能及时反映出来，从而错过了挽救的时机。运动诱发电位（Motor Evoked Potentials ,MEP）监测方法直接联机记录，没有延迟，可给术者提供直接反馈的机会。MEP监测可完整反映脊髓运动通路，应用也越来越广泛。近年来联合使用经颅激发MEP和SEP收到了可信的效果。因此，经颅对大脑皮层的多脉冲电刺激，用肢体肌肉上的MEP记录下来，联合常规方法引出和记录皮层和皮层下的SEP

15、逐渐成为脊柱侧凸矫形手术术中监护的标准方法。第二节 术后康复与指导一、术后指导由于脊柱侧凸矫形手术创伤大，且有金属植入物，易有死腔形成，所以不容易从出血量发现血容量不足，容易发生低血容量休克；术后应加强生命体征的监测，有条件时应入ICU监护。（一）体位脊柱侧凸矫形术后返回病房，向病床上转移时，应保持身体水平位，避免脊柱扭转。患儿清醒前取平卧位，利用身体重力压迫伤口止血。完全清醒后可以协助患儿翻身，但早期在软组织修复前仍需按轴线45翻身。变换体位时，宜两人协助进行，两人应在患儿的同侧，其中一人一手托肩背部，一手托腰背部；另外一人一手托臀部，一手托下肢或借助中单和胸腹单移动，两人合作翻转，保持脊柱

16、在同一条力线同一冠状面上，避免脊柱旋转损伤脊髓和神经根。术后4872h后患儿病情稳定则予以半卧位，以防1w左右支具固定时患儿出现体位性低血压。半卧位时注意调整其卧床高度，避免床的支起点顶在侧凸矫形部位。注意向患儿及其家属仔细解释翻身的目的：一是可以消除单一体位带来的疲劳；二是防止软组织压伤；三是借助翻身活动全身各大关节和肌肉。（二）饮食指导患儿全麻清醒后6h可以进少量流质，若进食后无恶心、呕吐等不适主诉，可以慢慢过渡到半流饮食或普食。注意指导患儿选择高蛋白、高糖、富含胶原、微量元素（铜、锌、铁、钙）及维生素A、C丰富的食物，如瘦肉、猪皮、动物肝脏、蛋黄、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充足够的营

17、养，促进伤口愈合及机体恢复。另外，值得注意的是脊柱侧凸矫形手术后，必须待患儿肠蠕动恢复后才可食流汁。由于脊柱侧凸矫正、前路手术时牵拉、麻醉药物的延长使用，部分患儿术后可因为肠麻痹而出现恶心、呕吐等胃肠道反应，且大部分患儿该反应会在术后2448h肠蠕动恢复后消失。但是，如果患儿术后23d开始出现频繁大量呕吐、腹胀、不能进食等，则应考虑肠系膜上动脉综合症（cast综合症）可能。一旦确诊应立即给予禁食、胃肠减压等处理，向患儿及家属解释发生原因，解释适当限制饮食的目的，消除其紧张情绪。（三）疼痛由于脊柱侧凸手术有时波及的脊椎椎体超过10个，且需取自体髂骨进行植骨融合术，因此手术创伤大、术后疼痛难以避免

18、。据报道骨科手术后疼痛可导致患儿减少或拒绝锻炼，增加并发症的发生。因此，术后医护人员耐心倾听患儿主诉，准确评估患儿疼痛情况。向患儿及家属介绍疼痛的原因，指导患儿采取分散注意力等自我调节形式减轻自身疼痛反应。遵医嘱准确、及时应用镇痛药物，必要时采用患者自控镇痛（patient-controlled analgesia, PCA）有效缓解疼痛，以促进患儿术后恢复。据报道，矫形手术后第一个4872h内在应用PCA同时可肌肉注射氟哌啶醇，以便最大限度地缓解疼痛。医护人员需认真指导患儿准确使用自控镇痛泵，观察不良反应并及时排除故障，确保患儿顺利渡过疼痛期。（四）自护教育1.引流管护理因脊柱侧凸手术创伤大

19、、渗血多，为了防止术后伤口感染和硬膜外血肿，术后常规放置伤口引流管接负压吸引，一般负压以37.575mmHg（510kPa）为宜。注意向患儿及家属解释引流的意义和确保引流通畅的重要性。注意采取合适负压，因负压过大，将加重出血；负压过小，则达不到引流目的。严密观察伤口引流液的颜色、量和性状。由于矫形手术中剥离的创面大，一般术后第一个24h引流量为300400ml，第2个24h约100ml，第3个24h若小于30ml可拔除引流管。若术后早期引流量多且呈血性，首先应注意排除因伤口引流负压过大而造成的引流量增加；注意观察患儿血压变化，若血压偏低时应立即报告医生暂停吸引并及时补充血容量，迅速查明原因。注

20、意做好患儿及家属的心理护理，确保其情绪稳定并积极配合治疗。2.神经系统损伤的观察脊柱侧凸矫形手术由于手术牵拉或挫伤脊髓，脊髓血供被破坏，以及硬膜外血肿直接压迫脊髓，均可造成脊髓损伤。此时患儿可出现双下肢感觉、运动障碍，大小便功能障碍甚至瘫痪。因此，术后24h内宜每小时观察、记录脚趾自主活动程度。注意评估两侧活动是否对称，有无麻木等。认真指导患儿经常活动双下肢，要求其感觉异常时立即汇报医护人员以便及早发现术后神经损伤并发症。一旦患儿双下肢活动受限或主诉下肢麻木，应立即引起重视；若怀疑有发生截瘫的前兆，应立即报告医生，及时松开矫形固定物或减少矫正度。据报道，在发现矫正过度6h内除去撑开过度的因素，

21、有75%患者发生的截瘫可以恢复。因此，矫形手术前后，医护人员必须详细向患儿及家属解释参与神经损伤观察的意义，取得其理解与配合，尽早发现此类并发症，杜绝脊髓器质性损伤的发生。3.呼吸系统并发症的防治为了减少术后呼吸系统并发症的发生，除了术前指导患儿进行呼吸训练外，术后应给予吸氧，确保患儿SpO2在95%以上，并行雾化吸入和轴线翻身。鼓励患者行深呼吸和咳痰，排除呼吸道分泌物，防止肺不张和坠积性肺炎发生。对于严重侧凸且有呼吸功能不全者，术后一般需行呼吸机辅助呼吸，待患儿一般情况稳定后再撤机。对于术中不慎误伤胸膜而留置胸腔闭式引流管者，需定时挤压胸管，防止胸管受压、扭曲、脱出和阻塞；肺膨胀良好时可拔管

22、。向患儿及家属介绍术后呼吸机辅助呼吸的目的，告知其配合练习深呼吸和咳痰的重要性，解释留置胸腔闭式引流的意义。4.脱钩的防治脊柱侧凸矫形术后脱钩最常见的原因就是钩放置部位不合规格，插入椎板海绵骨质之间，而引起椎板骨折；有些脱钩的发生是因为畸形过度严重，弯棍之后尚不足固定钩子于小关节突间，造成紊乱局面。因此，一般在矫形术后2w内需行X线检查，观察有无脱钩现象。二、功能锻炼1.早期锻炼脊柱侧凸矫形手术后应根据患儿的体质与内固定器械的稳固情况，指导患儿进行功能锻炼。一般手术68h后，可在床上适当活动，减少卧床并发症。可协助患儿做直腿抬高、屈膝屈髋等被动活动，以防神经根粘连；另外嘱患儿继续做扩胸、深呼吸

23、运动以增加肺活量，促进换气功能，预防肺部并发症；教会患儿及其家属按摩腹部，以增加腹部肌肉的张力，减少腹胀、尿潴留及便秘的发生。术后1w左右可以指导患儿低坡靠背半坐，每次不宜超过30min，以防脱钩及断棒。术后2w打石膏围腰或背心，限制脊柱活动3个月。3w左右可下床行走，下床时嘱患者两手支撑，保持躯体整体性，不要扭曲，缓慢移至床边，保持上身直立，慢慢站起。一旦发生头晕、恶心或呕吐，甚至虚脱时，立即上床平卧休息即可。一般每天下床活动23次，每次适当增加站立时间，35d后患儿即可适应独自站立体位，并可慢步40min以上，较放心地配备支具，顺利进入康复期。2.康复期锻炼脊柱侧凸矫正术后，康复治疗和护理

24、是十分重要的工程。必须严格遵守医疗体育基本原则，坚持系统的训练和足够的运动量。康复治疗和护理分三个阶段：第1阶段即术后阶段：以翻身、床上体操、扩胸运动和深呼吸为主，具体动作见体位护理、早期功能锻炼。第2阶段为四肢大关节训练：术后第4周开始至12周止。分上肢运动和下肢运动。1） 上肢运动有三动作：肩关节上举、回环和伸屈活动。肘关节伸、屈活动。腕关节伸、屈、回旋活动。2） 下肢运动有三动作：髋关节伸屈、外展、内收活动。膝关节蹲坐活动。踝关节伸、屈活动。每天3次，每次3040min。上、下肢运动的运动量根据医嘱进行，护士必须按医嘱指导患儿严格执行。第3阶段为全身肌肉增强训练：此阶段可以利用机械器具配

25、合各种动作训练。这些机械器具包括哑铃、医疗球、火棍、转轮、计力器，计程计量车等等。总之在康复治疗和护理中，必须注意不要施行暴力，不要骤然前屈脊柱，不要作跳跃动作，坚持康复训练，掌握训练要点，定期复查，及时纠正。三、出院指导脊柱侧凸矫形术后愈合是一个长期的过程，一般手术后1w可以摄片、拆线、并进行为期3个月的支具固定。目前，随着平均住院日的缩短，大部分患儿拆线后就可以出院。但出院并不意味着治疗护理工作的结束，出院后的治疗护理对患儿疾病的最终痊愈起着重要作用。医护人员一般应从患儿手术后4d开始对患儿进行康复期知识的健康教育，向患者交待下床活动的时间、介绍康复锻炼方法及意义，交待患者如何及早发现康复

26、期脱钩等并发症，以确保矫形的远期效果。另外，为了增强患儿对相关知识的记忆，在口头教育的同时还可以书面形式列出主要注意事项。同时，由于考虑到患儿存在年龄小、康复期家属的督促作用至关重要的原因，在整个手术后期，尤其注重对家属的教育。出院指导的重点包括：1.自我形象的重新建立，指导家属督促患儿重朔自我形象。在卫生间放一面大镜子，让患儿面对镜子，纠正由于长期畸形而导致的不正姿态，特别是双肩的水平。2.嘱患者6个月内尽量避免接触性体育运动，如各种球类活动；不要坐沙发；不要做上身前屈的动作，尽量减少脊柱活动。3.要求患儿今后选择职业时避免一些不合适的工作，如长途驾驶、搬运等。4.嘱患儿每3个月摄片检查植骨

27、融合情况。因为脊柱侧凸矫形应用器械内固定，在康复期可能发生与内固定相关的脱钩、假关节形成和折棍等并发症。一旦发生假关节形成或折棍，患儿已矫正的侧凸度数可以丢失，增高的身高可以变矮，有时还会出现局部疼痛，治疗必须切除假关节中的瘢痕组织，重新植骨，更换钢棍。在出院时应让患儿及其家属了解此类并发症发生的可能性，以便出现症状及时就诊。参考文献1. Walters M, Coad J. Preparation of children for spinal surgery: an exploratory study. Paediatric Nursing, 2006, 18（10）:27-29.2. 李燕

28、晖，周秀平，郑艳红，等.18例先天性脊柱侧凸患儿行后路半椎体切除加椎弓根系统内固定手术的护理.中华护理杂志,2011,46（7）:649-65.3. 王清菊，于共荣.青少年重度特发性脊柱侧凸患者的围手术期护理.实用医药杂志,2009,26（9）:51-52.4. Koller H, Zenner J, Gajic V, et al. The impact of halo-gravity traction on curve rigidity and pulmonary function in the treatment of severe and rigid scoliosis and kyphoscoliosis: