糖尿病Word下载.docx

1、有些型糖尿病患者是体检发现的，临床无任何症状，临床应结合西医实验室检查和中医对消渴病机理的认识进行治疗。中西医结合治疗糖尿病，是依据中西医各自的优势，充分发挥其长处。如西药降糖作用强，而中药改善症状好、降糖效用持久，两者结合，扬长避短无疑可以提高疗效。对于初诊的患者首先控制饮食治疗12月，若血糖无明显下降者可加用中药的治疗，用中药治疗后症状改善、血尿糖控制亦较好者可单用中药治疗，对于血、尿糖控制不满意者，应加用口服降糖药或注射胰岛素，治疗过程中根据血尿糖控制情况逐步减少口眼降糖药的用量，两者有机结合可以使血尿糖得到满意控制。糖尿病酮症酸中毒是最常见的并发症，若仅有酮症无酸中毒者可在原来治疗的基

2、础上力。用黄芩、黄连、茯苓、白术等药清热健脾除湿，并嘱病人多饮水，以利酮体转阴；但对于有酸中毒者，必须及时补液，使用胰岛素治疗。中西医综合治疗一般措施1.一般治疗要向患者或家属介绍有关本病的知识，使病人了解长期坚持饮食治疗的意义、目的、重要性和具体措施，自觉配合医生，严格控制饮食，建立规律的生活制度，劳逸适度，掌握口服降糖药物及胰岛素的用法和用量。2.体育治疗 体育治疗可增强体质，改善肌糖原的氧代谢及心血管功能，锻炼可使肥胖病人的体重减轻，胰岛素受体数目上升，对胰岛素的敏感性得到改善。还可使肌肉更多地利用脂肪酸，降低血清甘油三酯、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇水平。但在胰岛素严重缺乏时，肝

3、糖原输出增多，而不伴有葡萄糖的利用增加，会使血糖增高，病情加重。所以，体育疗法必须按病情制定方案，加强管理和指导，以期达到治疗目的。3.饮食治疗 饮食治疗是各种类型糖尿病的基本治疗方法，包括总热量、碳水化合物、蛋白质、脂肪需要量及其比例等。（1）总热量：每日的热量用患者的年龄、性别、现有体重。有无合并症及体力活动量来决定。休息者每日每公斤体重给予热量2530kcal；轻体力劳动者3035kcal；中度体力劳动者3540kcal；重度体力劳动者40kcal以上。儿童04岁每日每公斤体重50kcal；410岁4540kcal； 1015岁4035kca1。孕妇、乳母、营养不良者及消耗性疾病者应酌情

4、增加，肥胖者酌减（可减至每日1200kcal以内），使患者体重下降至低于正常标准5左右，常可使病情得到控制。（2）碳水化合物、蛋白质和脂肪及高纤维饮食的需要量：碳水化合物一般控制在每日200300g，占总热量的5060，过多则加重胰岛负担，促使胰岛功能衰竭；过少则使体内脂肪、蛋白质趋于负平衡。蛋白质所需要量为每日每公斤体重11.5g，占总热量的1520。合并有营养不良及其它消耗性疾病者酌情增加为每日每公斤体重1.52.0g，即每日6090g。脂肪占总热量的2030，每日每公斤体重约需0.61.0g。若系血脂过高或肥胖或心脑血管疾病者宜限制在总热量的20以下。所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜。饮食中增

5、加高纤维成分（包括树胶、果胶、植物纤维素等）可改善高血糖，每日1020g。（3）饮食计算法：分细算法和估计法两种：细算法：按患者的性别、年龄、标准体重计算每日所需热量卡数和碳水化合物、蛋白质及脂肪的克数，标准体重可参考国人身高体重标准表。也可用简易方法计算（即身高-105体重（kg）。例如计算一男性患者，50岁，身高165cm，体重65kg，轻体力劳动，标准体重为60kg。每日所需总热量为60301800kca1。碳水化合物：以占总热量的60计算， 1800601080kcal， 10804=270g。蛋白质： 60160g 604240kcal 脂肪： 1800-（1080240）480kc

6、a1 480953g 故算得该患者日需蛋白质60g、碳水化合物270g、脂肪53g，然后参照食物成份表折算为食品。 估计法：主食固定，按体力需要）休息病人每日主食200250g，轻体力劳动者250300g，中度体力劳动者300400g，重度体力劳动者400g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250500g，烹调油34匙。一日三餐按1/5、2/5、2/5分配。根据每个人情况不同，也可将早、中、晚三餐分出：1/3分别加在上午910点，下午34点和睡前10点左右。这样可以减轻餐后高血糖，同时可以防止胰岛素作用较强时的低血糖反应。【西医治疗】1.口服降糖药 （1）磺脲类（su1fony1urea，SU）

7、：本类药物直接刺激胰岛细胞释放胰岛素，使内源性的胰岛素增加。抑制胰岛细胞减少胰高血糖素的产生，而使血糖降低；抑制糖原的分解和糖原异生，减少肝糖的输出；还可增外周组织中胰岛素受体作用。主要用于中年以上起病的非胰岛素依赖型糖尿病者，且用饮食控制加运动治疗未能满意控制血糖者。常用的药物有：甲苯磺丁脲（tolbutamide，d860）：每片0.5g。每天1.53.0g，分三次餐前服用。氯磺丙脲（chlorpropamide，P607）：每片0.1g。每天仅需口服一次，一般0.10.3g。极量为0.5g。上述两种属第一代SU、D860降糖作用较弱，副作用较小。P607降糖作用持续时间长，服药4小时出现

8、降糖作用，10小时作用最强，24小时后仍有效，可持续4060小时。易致低血糖反应，对肾功能不好及老年患者禁用此药。优降糖（glyburide，hB419）：每片2.5mg，每天7.515mg，分三次餐前服用。其降糖作用强，约为风D860的100500倍。达美康（甲磺吡脲，gliclazide）：每片80mg，每天160320mg，分三次餐前服用。其降糖作用比优降糖弱，为D860的1020倍，特点是具有抗血小板聚集、改善微循环的作用。可预防和延缓并发症的发生。糖适平（喹磺环己脲，g1iquidone）：每片30mg，每天60120mg，分三次餐前服用。其主要在肝脏代谢，经胃肠道排出。故适用于型糖

9、尿病合并肾病者及肾功能不全者。美吡达（吡磺环己脲，glipizide）：每片5mg，每天1530mg。降糖作用略低于优降糖，为D860的100倍，特点是发生低血糖少，比较安全。克糖利（甲磺二冰脲，glutril，glibornuride）每片25mg，每天2575mg。降糖作用为D860的40倍，具有改善血液流变学，防止血栓形成及抗动脉粥样硬化的作用。上述五种药物为第二代SU。磺脲类药物的适应证：型糖尿病轻、中型患者，经饮食加运动治疗控制不满意者。型糖尿病患者每日仅需胰岛素40U以下，少于20U者更有效。40岁以上起病的型糖尿病患者空腹血糖11.1mmo1/L，病程在5年以内，从未采用胰岛素治

10、疗，体重正常或肥胖者可选SU和双胍类联合治疗。近年来已试用与胰岛素联合治疗加强疗效。磺脲类药物的副作用：约有5患者出现食欲减退、恶化呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。约有23的患者有皮肤瘙痒、皮疹等，偶有剥脱性皮炎，少数患者可有骨髓抑制。所有磺脲类药物都可引起低血糖，甚至低血糖昏迷死亡。（2）双胍类：本类药物的降糖作用机理尚未完全阐明。但已知与磺脲类不同，并不刺激细胞释放胰岛素。据动物实验和临床观察推测其降糖作用可能有三个方面。第一，抑制肠壁细胞吸收葡萄糖：由于口服苯乙双胍可使葡萄糖耐量改善，当静脉注射时则无此作用。且降糖的同时，血浆胰岛素浓度不升高，故非刺激胰岛素释放所致。除抑制糖吸收外，还抑制

11、氨基酸、脂肪、胆固醇， VitB12等的吸收。第二，增加外周组织对葡萄糖的利用。双胍类可增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性或由于加强胰岛素与受体结合后进入细胞的作用，促进肌肉对葡萄糖的利用。第三，还有加强胰岛素的作用。目前常用的双胍类药物有：苯乙双狐（降糖灵， phenethylbiguanide，phenformin。DBI）：每片25mg，每天25100mg， 二甲双胍（降糖片， metformin）：每片0.25g，每天0.251.0g。双胍类药物的适应症：型糖尿病患者，特别是肥胖且用饮食控制不满意者。当已用磺脲类加用运动治疗无效者。对型糖尿病患者血糖波动较大，可试用双胍类而减少胰岛素的用量。

12、对采用小剂量胰岛素的患者希望改用口服药治疗而对磺脲类过敏，或失效时。对胰岛素抗药性病人。对型肥胖患者血糖控制不满意者，可与SU联合使用。双胍类药物的副作用：常见的毒性反应有口中有金属味、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。本类药物可导致乳酸性酸中毒，以降糖灵为多见。（3）葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平）是生物合成的拟四糖体，口服后在小肠中抑制葡萄糖苷酶，使单链淀粉分解为葡萄糖的反应显著减弱，葡萄糖吸收延缓，能有效降低糖尿病人饭后高血糖。其作用机理不同于前两种，其作用点在小肠，仅2以下被小肠吸收，并很快排出。拜糖平的适应证：饮食治疗的基础上单独应用该药，使餐后血糖峰值下降，同时血浆胰

13、岛素水平下降。用于糖耐量减低的治疗。用于NIDDM，可与磺脲类、双胍类及胰岛素联合使用。用于IDDM，可与胰岛素联合使用。拜糖平的服用方法：每次50200mg，每日3次，与饭一起嚼服。拜糖平的副作用：胀气、腹部不适、恶心、呕吐、肠鸣及腹泻。2.胰岛素胰岛素制剂是从猪牛等动物胰腺中提取的胰岛素加工制备而成的。其主要药理作用是加速葡萄糖的利用；促进葡萄糖的酵解及氧化；促进糖原的合成；抑制糖原异生；抑制脂肪酶的活性，使脂肪分解速度减慢；促进蛋白质的合成；抑制蛋白质分解。临床上可防治急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等，但对微血管及大血管病变等慢性并发症能否防治

14、，至今尚无统一意见。适用于：型糖尿病；型糖尿病用饮食控制及口服降糖药治疗无效的患者；糖尿病合并感染或消耗性疾病，或手术期间、或妊娠，糖尿病酮症酸中毒，成年或老年糖尿病患者发病急、体重下降明显者；糖尿病肾病者及肾功能不全者。（1）胰岛素的应用方法：胰岛素制剂选择及使用原则必须密切结合病情考虑，一般原则为急需胰岛素治疗者用短效类，口糖尿病酮症酸中毒等各种急性并发症及手术前后，病情稳定者可采用长效制剂，也可用长短效结合使用。胰岛素用量的估计，正常生理情况下每日胰岛素分泌量约24U，胰全切后，每日约需4050U。故重症病例如分泌量极少者每日可给40U，分34次注射。轻型病例则可从小剂量24U开始，然后

15、根据餐前尿糖反应加减，凡尿酮阴性、尿糖试 验呈蓝色或阴性者，不增加胰岛素的量或减去2U；蓝绿色或桔黄色或+，增加24U；桔红或砖红色+，增加68U。尿酮阳性者则应根据病情加大剂量。还可根据空腹及餐后2小时血糖和24小时尿糖总量调整，对于肾糖阈高的患者就需要用血糖来调整，计算方法即（现测血糖毫克数80）l0体重（kg）0.6体内高出正常的糖量（mg），按2g糖需1U胰岛素。所需剂量不可机械行事，应从实践中探索规律。以期获得确切的需要量。（2）胰岛素治疗的副作用和并发症：可分为全身和局部两组。全身反应有：低血糖反应；过敏反应；胰岛素性水肿；屈光失常。局部反应有：注射局部皮肤红、肿、热、痛及皮下小结

16、发生。皮下脂肪营养不良，成凹陷性皮脂缺失。胰岛素抵抗，每日需胰岛素超过200U，历时48小时以上，同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗体。胰岛素泵 其优点是连续注入胰岛素，使体内血糖浓度接近于年理条件下的波动，血糖的调节更完善，但对慢性并发症的防治能否优于传统的胰岛素治疗尚未能确定。胰腺部分移植及胰岛移植 国外开展较多，国内也已试用于，临床，移植后大都仅能减少胰岛素的量，长期疗效尚待观察。排异反应等问题尚待解决。目前，临床上尚未推广使用。3.糖尿病急性并发症的治疗 （1）糖尿病酮症酸中毒及昏迷的治疗 糖尿病酮症酸中毒的诊断主要依据为：尿糖强阳性；高血糖多数在16.65

17、27.76mmol/L （300500mg/dl），有时可高达55.5mmo1/L（1000mg/d1）；尿酮强阳性；高血酮定量一般在5mmo1/L（50mg/dl）以上。治疗应根据病情轻重而定：如早期轻症，脱水不重、酸中毒较轻、无循环衰竭、神志清楚的患者，仅需给足量的正规胰岛素，每46小时一次，每次皮下或肌肉注射1020U，并鼓励多饮水，进半流质或流质，必要时静脉补液，并治疗诱因，一般均能控制，恢复到酮症前的情况。对于重症病例，C02结合力在0.898mmol/L（20容积）以下、血HC0310mmo1/L、pH7.35、血酮5mmol/L；甚而伴有循环衰竭、尿少尿闭、神志模顺昏迷者，应积极

18、抢救，具体措施如下：补液：补液量及速度须视失水程度及病人心血管功能状态而定，一般按病人体重的10估算补液及速度，如较重的患者，入院1/21小时可快速静滴1L，以后每12小时再1L，逐渐减慢每8小时补1L，对于老年人和心脏病患者可根据中心静脉压监测。胰岛素：诊断明确且血糖16.65mmo1/L（300mg/d1）开始先静滴生理盐水加 入普通胰岛素，剂量按每小时28U （一般46U）持续静滴，2小时后查血糖，若血糖下降30则将胰岛素量加倍，如下降30则按原量持续滴注，直到血糖下降至13.88mmo1/L（250mg/dl）时则应将胰岛素量减半，或将生理盐水改为5的糖盐水，胰岛素量按葡萄糖与胰岛素之

19、比24：1（即每24g糖给胰岛素1U）继续静点，使血糖维持在11.1mmo1/L（200mg/dl）左右、酮体（-）、尿糖（）时可过渡到常规治疗。补钾：除非病人有肾功能不良或无尿，在开始静滴胰岛素12小时后或病人有尿后即行静脉补钾， 24小时补钾总量一般为KCl6.010g，要随时测定血钾和心电图以监护。纠正酸中毒：当酮症酸中毒明显，血pH7.1或CO2CP20 Vol、HCO310mEq/L者需补碱，用量可按公式计算：体重60-3-（B、E、ECF）2所需碳酸氢钠量。实际1次只补计算量的1/2，血pH7.2或CO2CP30Vol时停止补碱（注：B、E、ECF为细胞外液剩余碱）。补磷：酮症酸中

20、毒时导致失磷，从理论上讲补磷有好处，但目前意见分歧，尚有认为如肾功能不全，可诱发低钙血症与磷酸钙沉着症，加重肾功能损伤，因此未作为常规使用，尚待观察。消除诱发因素，积极治疗合并症。（2）糖尿病高渗性昏迷的治疗：糖尿病高渗性昏迷的基本病理生理改变是由于高血糖渗透引起脱水、电解质丢失、血容量不足以致休克和脑、肾组织脱水与功能损害。诊断依据为血糖33.3mmol/L（600mg/dl）；尿糖强阳性。有效血浆渗透压320mOsm/L；尿酮体阴性或弱阳性；血钠145mmo1/L。其治疗原则尽快补液以恢复血容量，纠正脱水和电解质紊乱。补液量视脱水程度而定，如失水严重超过原来体重1/10以上者，应分批于23

21、日内补足；第一小时可静滴11.5L，初4小时内可给13L；补液的争端在于给等渗或低渗，何时使用低渗液。目前多数主张开始用等渗液，可以避免大量等渗液引起的溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致的脑水肿。临床可根据血压及血钠情况决定是否用低渗，对于血压低，血钠150mmo1/L者，首先用等渗液以恢复血容量和血压，若血压上升而血渗透压仍不降时再改用低渗液。如果血压正常，血钠150mmo1/L时，则可开始就用低渗液。胰岛素的使用：应用小剂量胰岛素治疗的原则与糖尿病酮症时相仿，一般每增高血糖5.55mmol/L（100mg/dl）给正规胰岛素10U，如有严重脱水，循环衰竭可经静脉滴注，每小时

22、剂量亦为510U，第1日总量一般在100U以下，较糖尿病酮症酸中毒剂量要小；同糖尿病酮症酸中毒的治疗。治疗合并症：各种并发症特别是感染，往往是病人后期死亡的原因，因此对于合并症从开始就应当予以重视，合理用药。【中医治疗】辨证治疗（1）阴虚燥热：证候：烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄。脉滑数或弦数。证候分析：肺胃阴虚内热，则见烦渴多饮，随饮随渴。咽干舌燥；阳明热盛，灼耗水谷则为多食善饥，溲赤便秘；舌红少津苔黄，脉滑数或弦数为阴伤内热之征象。治法：养阴清热。方药：消渴方加味。方中重用花粉以生津止渴；配以黄连清心降火；生地，藕汁，人乳汁，百合养阴润燥增液；姜汁佐以和胃防

23、苦寒伤胃。如口干甚者加麦冬，葛根各10g；津伤便秘者加决明子30g；燥热便结加大黄36g。（2）气阴两虚：乏力，气短，自汗，动则加重，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌淡或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。阴虚燥热则见口干舌燥，五心烦热，大肠津亏可见大便秘结：肾阴受损，腰府失养故见腰膝酸软；虚火上乘，肺失敷布治节之能，水液之精不得散于周身，直入膀胱故而多饮多尿；阴虚日久，精血亏损，气失所养，出现乏力，气短，自汗，活动后加重；舌淡或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱为气阴两虚常见的征象。益气养阴。生脉饮加味。方中人参补益元气，生津止渴；麦冬养阴生津；五

24、味子敛津生液。 若乏力、自汗、气短较重者加生黄芪30g；多食善饥者加玉竹1015g；口渴甚者加花粉30g。（3）阴阳两虚：乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。肾阴虚日久，阴损及阳，元阳不足，温煦失职，故见形寒肢冷，腰膝酸软；耳为肾之外窍，肾阳虚，肾精亏则见耳轮焦干，阳痿早泄；肾阳不足，命门火衰，令肾固摄无权，膀胱不得气化，所饮之水直走膀胱，故见多饮多尿；肾阳虚衰，不能温煦脾阳，水谷精微不得运化转输，下注膀胱，可见尿浊如膏；肾阳虚水泛则浮肿少尿；肾不能司二便则见五更泻，多尿；舌淡苔白，脉沉细无力为阳虚之征象。温阳育阴。

25、金匮肾气丸。方中以附子、肉桂温补肾阳，引火归元；六味地黄滋养肾阴，阴中求阳，协调阴阳。若夜尿多或尿如脂膏者加益智仁、茧丝子、生白果各1015g；少尿或浮肿者加生黄芪30g、白术10g、防己1020g；五更泻者加补骨脂1015g、吴萸10g、肉豆蔻10g；阳痿早泄加仙灵脾1015g、仙茅1015g。（4）血瘀兼证：上述各证型均可兼见血瘀证候，如面有瘀斑，肢体疼痛，麻木，头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张，血液流变性异常，微循环障碍等。气虚、阴虚、阳虚是导致血瘀的原因，血瘀是气虚、阴虚、阳虚的后果。瘀血阻滞经络，则见肢体麻木、肢体疼痛，甚至半身不遂；阻滞清窍可见头痛，阻滞胸

26、阳故见胸痛；舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张、血液流变性异常、微循环障碍等是血瘀证的特有征象和客观指标。活血化瘀。桃红四物汤。方中当归、川芎、芍药、地黄养血活血；桃仁、红花活血化瘀。如血瘀证轻者可用上方加丹参，益母草各30g；血瘀证重者则加水蛭10g、全蝎35g。（5）阴阳欲绝（见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷患者）：神志淡漠，迟顿，木僵，嗜睡，昏迷，气急深大，呼吸有酮味，皮肤干燥，多尿，舌红干，脉微细欲绝或脉细微而数。阴液极度耗损，故见皮肤干燥；阴竭阳亡，而见神志淡漠、迟顿，木僵、嗜睡，甚至神识不清，气急深大，舌红干，脉微细欲绝为阴竭阳亡之兆。救阴回阳 生脉散加味。方中人参大补元气，

27、回阳救逆；麦冬、五味子敛阴生津，清热止渴。若脉微欲绝者加附子1015g以回阳救逆；若燥热炽盛内陷心包，内闭外脱者可酌情应用安宫牛黄丸或至宝丹以清热开窍。专方验方（1）黑豆汤：黑豆（炒）调天花粉等份为未，面糊为丸如梧子大，每服3050粒，一日两次，治肾虚消渴。（2）玉壶丸：瓜萎根、人参等份为末，水丸如梧子大，每服30丸，麦冬汤下，用于气阴两虚型消渴。（3）干冬瓜瓤： 30g，水煎服，治消渴心烦。中成药治疗（1）六味地黄丸：滋补肾阴，水丸，每服1015g，一日3次。主治肾阴不足之消渴。（2）金匮肾气丸：温补肾阳，水丸，每服1015g，一日3次。主治肾阳不足之消渴。（3）玉泉丸：益气养阴，水丸或胶囊，按说明服用，主治气阴两虚之消渴。非药物疗法及其它治疗方法针灸（1）体针：可按三消辨证为主施治。本病易并发皮肤感染，故针刺时必须严格消毒。上消：大椎、肺俞，鱼际、合谷、太渊、金津，玉液等穴，分两组交替使用。大椎、鱼际、合谷针用泻法，肺俞、太渊、针用平补平泻，金津、玉液疾刺不留针，其余诸穴可留针30分钟，每日针刺：次或隔日针