居民个人健康档案Word格式.docx

1、婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 / 药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤_7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤名称1 时间

2、/ 名称2 时间 输 血 原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲兄弟姐妹子 女1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 6脑卒中7重性精神疾病 8结核病 10肝 炎 11先天畸形 12其他遗传病史疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾 /健康体检表（ 年） 编号：-体检日期责任医生内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 1

3、7尿急 18尿痛19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般况体 温脉 搏次/分钟呼吸频率血 压左 侧/ mmHg右 侧身 高cm体 重Kg腰 围体质指数臀 围腰臀围比值老年人认知功能1粗筛阴性 2粗筛阳性 简易智力状态检查，总分 情感状态1粗筛阴性 2粗筛阳性 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄饮酒情况饮酒

4、频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄:_岁 开始饮酒年龄近一年内是否曾醉酒1是2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他_职业暴露情 况1无 2有（具体职业_从业时间_年） 毒物种类 化学品_防护措施1无2有_ 毒 物_防护措施1无2有_ 射 线_防护措施1无2有_ 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿+ 3龋齿+ 4义齿（假牙）+ 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼_右眼_（矫正视力：左眼_右眼_） 听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其

5、他任何一个动作 查体皮 肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他_ 巩 膜1正常 2黄染 3充血 4其他_ 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腑窝 4其他_ 肺桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常_ 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他_ 心 脏心率_次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有_ 腹 部压痛：1无 2有_ 包块：肝大：脾大：移动性浊音：下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肛门指诊1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常 5其他_ 乳 腺1未见异常 2乳

6、房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他_/妇科外 阴1未见异常 2异常_ 阴 道宫 颈宫 体附 件其 他辅助检空腹血糖_mmol/L 或_mg/dL血常规血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_L其他_尿常规尿蛋白_ 尿糖_ 尿酮体_ 尿潜血_其他_尿微量白蛋白_mg/dL大便潜血1阴性 2阳性 肝 功 能血清谷丙转氨酶_U/L 血清谷草转氨酶_U/L白蛋白_g/L 总胆红素_mol/L结合胆红素_mol/L肾 功 能血清肌酐_mol/L 血尿素氮_mmol/L血钾浓度_m mol/L 血钠浓度_mmol/L血 脂总胆固醇_mmol/L 甘油三酯_mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇_mmol/

7、L血清高密度脂蛋白胆固醇_mmol/L糖化血红蛋白_%乙型肝炎表面抗原眼 底1正常 2异常_ 心 电 图胸部X线片B 超宫颈涂片中医体质辨识平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他_ /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7其他_ /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他_ /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出

8、 3视乳头水肿 4白内障 5其他_ /神经系统疾病1未发现 2有_ 其他系统疾病住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期主要用药情况药物名称用 法用 量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药123456非免疫规划预防接种史名 称接种日期接种机构健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随访 危险因素控制：/2纳入慢性病患者健康管理 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼3建议复查 5减体重（目标_）4建议转诊 6建议疫苗接种_/ 7其他_接诊记录表就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划： 医生签字：_接诊日期

9、：_年_月_日填表说明：1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。会诊记录表会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：医疗机构名称 会诊医生签字_ _ _ _会诊日期：填表说明1.本表供居民接受会诊服务时使用。2.会诊原

10、因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3.会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4.会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。转诊记录表转出存根粘贴处回辅助检查粘贴处：填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，

11、应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是 “异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾

12、病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辩证分型时，应遵循中医病证分类与代码（GB/T15657-1995，TCD）。二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇（街道），按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为2位数

13、字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规划进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页贴粘，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他（一）各类表单中带有号的项目，建议有条件的地区进行检查。（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。界首市卫生局监制联系电话:4812828-8000