羊水粪染的临床意义及处理.docx

1、羊水粪染的临床意义及处理羊水粪染的临床意义及处理羊水粪染是指胎粪出现在羊水中,发生率国外报道约13%,国内约18%。由于对羊水粪染认识不同,故临床处理亦存在分歧。但羊水粪染作为胎儿窘迫的危险因素及对度羊水粪染的处理,多数产科工作者认识一致。1羊水粪染的机制多年来对羊水粪染的发生机制一直存在两种学说,即胎儿成熟学说及胎儿窘迫学说。11胎儿成熟学说认为羊水粪染是一种生理现象胎儿在1618周开始有吞咽动作、肠道蠕动,胎儿吞咽羊水中胎脂、毳毛、脱落的表皮细胞等成分,与胆红素代谢物在胃肠道内浓缩,形成胎粪,胎粪的颜色取决于胆红素的多少。随着妊娠周数增加,胎儿迷走神经张力渐强,胃肠道蠕动渐频,胎粪渐多,羊

2、水粪染率渐增加,临床发现妊娠周数与羊水粪染率呈正相关。早产及孕周小于38周者,其羊水粪染率较低,并且部分羊水粪染病例其产科及新生儿结局良好。12胎儿窘迫学说从病理角度阐明羊水粪染。羊水粪染是胎儿缺血、缺氧的结果。当胎儿缺血、缺氧时,机体为了保证心、脑等重要脏器的血供,体内循环重新分配,消化系统的血供减少,胃肠道蠕动增加,肛门括约肌松弛,胎粪排出;缺氧可使胎儿垂体加压素释放,促进结肠蠕动。也有报道认为随缺氧程度、时间增加,胎儿上消化道出现肠管激素渐多,此多肽可促进肠道收缩,提高肠管兴奋性。该学说的临床依据是在羊水粪染的病例中约有2/3确实存在胎儿窘迫,并且其新生儿窒息率、病死率高于正常。此外还有

3、其他不同解释,但大多可以归纳于上述两种学说中。我国产科工作者倾向于应用胎儿窘迫学说指导临床处理。2羊水粪染的临床意义羊水粪染的临床意义应从粪染程度、发生时间、母儿情况、是否有产科、新生儿科合并症等多因素综合考虑。21羊水粪染的分度度:羊水淡绿色、稀薄;度:羊水深绿色且较稠或较稀,羊水内含簇状胎粪;度:羊水黄褐色、粘稠状且量少。有学者用胎儿窘迫学说解释羊水粪染程度与临床之间的联系:当胎儿处于慢性缺氧时,可通过代偿机制(羊水大约3小时循环次)来清除胎粪,或当胎儿一过性脐带受压,迷走神经兴奋,胎粪少量排出,临床表现为度污染;当胎儿急性缺氧时,代偿机制无法短时间内清除胎粪,表现为度污染;当胎儿处于严重

4、缺氧时,代偿机制失代偿,表现为度污染,多见于羊水过少或过期妊娠合并羊水过少。22羊水粪染的发生时间可在产前通过羊膜镜、B型超声,产时人工或自然破膜后观察羊水性状确定羊水粪染的发生时间。产前发生羊水粪染,尤其对于、度者,应考虑存在胎儿窘迫的可能。破膜时羊水清亮,但随后发现粪染,可因前羊水清亮,后羊水已污染而未被发现或存在产程过长、脐带异常、宫缩过强、头盆不称、胎盘早剥等因素导致的胎儿窘迫。23产科因素231脐带异常据报道羊水粪染中脐带异常者最常见。脐带绕颈、绕体、过长、过短,均可导致胎儿缺氧,刺激迷走神经,胎粪排出。232过期妊娠两种学说均可解释。研究发现未足月妊娠者羊水粪染率不足5%,足月妊娠

5、为10%20%,而过期妊娠为25%以上。过期妊娠因羊水减少,胎盘储备功能减退,胎儿氧供减少,红细胞代偿性增加,胆红素增加,胎粪污染程度增加。233羊水过少羊水过少使得羊水不能有效循环,胎粪清除受限,并且胎儿、脐带受压,缺氧加重,致羊水粪染。234其他如缩宫素应用不当、宫缩过强、头盆不称、胎位异常、产程延长、产程停滞、胎盘早剥、巨大儿、胎膜早破、骨盆狭窄、绒毛膜羊膜炎及硬膜外麻醉等均可发生羊水粪染。24母体因素妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积、药物滥用、初产妇、低龄产妇易发生羊水粪染。25胎儿因素不能认为羊水粪染者,包括度粪染者就一定有胎儿窘迫;胎儿窘迫者不一定都存在羊水粪染;胎儿缺氧的程度

6、和粪染程度也不成正相关。羊水粪染仅仅提示存在胎儿窘迫的可能。26新生儿因素虽然羊水粪染并不能作为胎儿窘迫的充分条件,但羊水粪染及程度与新生儿窒息率、病死率成正相关,新生儿窒息被认为是胎儿窘迫的延续。胎粪吸入综合症、吸入性肺炎、缺氧缺血性脑病、酸中毒、缺氧、病理性黄疸等都与羊水粪染有关。有报道称羊水粪染与新生儿远期并发症并无统计学相关。3羊水粪染的处理羊水粪染并不是剖宫产指征,但它的出现常常提示有异常因素存在,应通过其他监测手段共同评估母儿情况再做决定。胎心监护与羊水粪染联合用于诊断和评估胎儿储备情况,可提高胎儿窘迫阳性预测值至80%。31分娩前发现羊水粪染多由B型超声、羊膜镜等检查发现。应嘱孕

7、妇左侧卧位,记数胎动,并给予吸氧。加强胎儿监测,包括NST、B型超声、脐血流S/D检查评估胎儿、胎盘、羊水质和量及羊水分布情况。B型超声诊断羊水粪染的敏感度较低,约42%。应积极处理各种产科合并症、并发症,有剖宫产指征者应及时终止妊娠。无产科异常者,无需过度干预。32潜伏期发现羊水粪染破膜后发现羊水粪染,首先应考虑是否存在胎儿储备力低下,胎盘功能不良以及引起胎儿窘迫的可能因素。积极纠正、处理致病因素,评估胎儿情况,结合产程进展决定分娩方式。可从以下方面考虑。321正确观察有无羊水粪染有学者主张在胎先露固定后,胎心率120/min,而前羊水清亮时,在无菌条件下于宫缩间期轻推先露部,观察后羊水有无

8、粪染情况,但应避免脐带脱垂。322临床中有时对于、度羊水粪染不好区分。若破膜时间长,羊水流出较多,胎粪相对被浓缩、质厚、块大,可能误将度划分为度。323积极处理其他产科合并症国内外均有对羊水粪染伴羊水过少者行羊水置换的成功报道,通过补充和置换羊水,胎儿受压、脐带受压、缺氧、皮肤擦伤、肢体粘连、胎儿窘迫、新生儿窒息率、胎粪吸入综合征、剖宫产率等均有改善或降低,并且不增加宫腔感染。具体方法为将置换导管末端与三通管及置换液装置连接。置换液为37的09%氯化钠溶液,亦有学者认为应加入抗生素。在B型超声定位下将置换管置入宫腔,一般置管于胎儿肢体侧后,即可快速向羊膜腔内输入置换液500ml,再由导管放出宫

9、腔液约300ml,如此循环,直至宫腔液接近清亮为止。324产时监测产时监测胎动、左侧卧位、吸氧,给孕妇适当的营养、液体支持。对羊水粪染者,可连续行胎心监护,胎儿头皮血进行血气分析。防止子宫收缩过强,合理使用缩宫素。325分娩方式度羊水粪染者,强调严密监测,连续胎心监护,如无其他产科异常情况,不必过度干预,但仍应做好抢救新生儿窒息的各项准备。度羊水粪染处理虽存在分歧,但处理多同度。对于羊水度粪染者,国内外报道多认为若伴胎心监护异常或羊水过少,因其新生儿患病率、病死率显著增加,故以剖宫产尽快结束分娩为宜。有学者统计经阴道分娩者需时约42小时,剖宫产需时约1小时,两者新生儿结局有统计学差异。33活跃期发现羊水粪染临产开始羊水清亮,活跃期发现粪染,说明存在使胎儿缺血、缺氧的因素。常见为产程长、头盆不称、胎位异常,胎儿长时间受到宫缩的挤压,急性缺血、缺氧导致机制失代偿,胎粪排出。此时以阴道分娩为主,但应加强监测,缩短产程,可行阴道助产尽快结束分娩。4新生儿处理羊水粪染儿的处理,需产科与儿科医生共同协助完成。胎儿娩出后立即徒手、吸痰管行呼吸道清理,对已有窒息者行气管插管负压吸引。但正压通气、呼吸兴奋剂可使较大的粪块进入下呼吸道。对于度羊水粪染、Apgar评分低者、酸中毒、窒息者经抢救后送入新生儿病房治疗。