孕产妇死亡分析Word下载.docx

1、传染病胃肠疾病精神病泌尿系统疾病肿 瘤血管内分泌疾 病1.7既往是否有妇产科疾病病史：盆腔炎附件炎妇科肿瘤妊娠期高血压疾病产后出血围产期心肌病1.8产前是否有高危因素：病史（注明）高血压蛋白尿尿糖贫血胎位异常剖宫产史骨盆狭窄2、死亡孕产妇孕期情况 21该孕产妇次妊娠情况：末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日22孕期是否做过产前检查吗？ 是 检查次数 次 否 原因？ 主要做过哪些检查？包括产检、化验、B超等检查检查项目检查单位检查原因检查次数异常情况采取的措施23孕期是否出现不适症状：是症 状孕 周持续时间 否24 是否合并内外科疾病 是： 注明疾病 否25 是否伴发病理产科 是： 注明

2、疾病 否26是否为高危妊娠 是：27 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗 是 否 28是否进行过治疗，是 请详细描述做过治疗的名称和药物 否治疗名称治疗药物治疗原因治疗单位3、入院情况31入院日期 年 月 日 时 分 3.2入院原因？3.3是否从其他地方转诊 是 从哪里转来？ 否3.4入院情况： 流产/宫外孕 产前 产后 产后3.5入院病情 平稳 危重 已死亡 其他（注明） 3.6是否是由其它医疗保健机构转入 是 否3.7转入前是否进行过治疗（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）日期/时间临床表现处 理4、死亡孕产妇分娩情况 A. 已分娩 B . 未分娩4.1 分娩地点 ： ； 分娩

3、孕周： 周4.2 分娩时间： 年 月 日 时 分 4.3 产程持续时间：总产程 小时 分；第一产程 小时 分（其中：潜伏期 小时 分；活跃期 小时 分）第二产程 小时 分； 第三产程 小时 分（或未娩）4.4 分娩方式： 剖宫产 阴道自然分娩 会阴侧切分娩 产钳、吸引器助产 其他（注明 ： ） 不详4.5分娩时在场人员： 助产士 护士 医生 其他人员 共有 人 4.6新生儿： 出生体重 g 1/5分钟Apgar: / 分 性别：a.男 b女 c不详 畸形：a有 b 无 结局: a死产 b 新生儿死亡 c 存活4.7在分娩过程中是否使用药物？ 是 否药 名给 药 原 因给药途径剂 量备 注4.8

4、待产期间是否得到医务人员的监护： 是 否 4.12 该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？ 有 注明疾病 无 5、孕产妇发生死亡情况5.1 死亡发生时间： 年 月 日 时 分 ；死亡地点 （1）分娩前： 死亡发生在第 孕周 （2）分娩时： 死亡发生在第 产程（3）分娩后： 死亡发生在分娩后 小时/天5.2孕产妇死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间？症 状 及 体 征持 续 时 间5.3孕产妇死亡前治疗和抢救过程（主要填写疾病的进展和相应的治疗过程）临 床 表 现5.4死亡孕产妇辅助检查：化验检查： a 有 ：结果 ，b 无 B 超 ：结果 ，b 无 放射 ： 病理 ：结果 ， b 无 尸检

5、： 其他 ：a 有 ：5.5入院诊断： ； ； ；5.6出院诊断： ； ；5.7 主要基础疾病： ； ； ；5.8 死因诊断 ； ；5.9医院对该孕产妇的诊断是否正确 是 否 6、病历记录情况6.1是否使用产程图：是： a规范 b基本规范 c不规范 否6.2是否字迹清楚，有可读性？ 是 否 6.3有无关键信息丢失（如出入院诊断等）有 无6.4病历完整性（护理记录、病程日志、抢救纪录等是否完整）完整 基本完整 不完整6.5辅助检查报告单 完整 基本完整 不完整 7医务人员访谈请选择接触过此患者的医生、护士和知情者（指医院的其他职工如检验人员、护工等）访谈对象：（1）医生 （2）护士 （3）知情者

6、（请注明 ）7.1病危抢救或死亡时你是否在场？死前的症状和体征有哪些？7.2你认为此孕产妇死亡是否存在下列原因？就医延误 a是：注明 b否拒绝治疗或住院 a是：缺乏由家送往医院的交通工具 a是：注明 b否缺乏医院间转诊的交通工具 a是：卫生系统之间信息交流中断 a是：缺乏设备、仪器和耗材（如能否提供血液）a是：医务人员缺乏 a是：医务人员缺乏技术、经验、培训和教育 a是：7.3你认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？有：请详细说明 无：8、家属访谈请选择孕产妇死亡抢救中在场的家属（1）丈夫 （2）父亲/母亲 （3）公公/婆婆 （4）其他（请注明 ）8.1请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录

7、）8.2 她是在出现哪些症状后去就医的？当时你认为会有危险吗？8.3准备去医院时得到过哪些人的帮助？（找车、筹钱、料理家务等）8.4你认为此孕产妇的死亡能够避免吗？怎样做能够避免死亡？9、医院是否有死亡讨论纪录有 无9、病例总结（请针对该孕产妇死亡前后发生的时间顺序给与简短）10、调查结论三个延误情况 （1）就诊延误及依据:a是 b否；如是，依据 （2）交通延误及依据： 是 b否；如是，依据 （3）各级医疗处理的延误及依据（省级、县级、乡、村、计划生育指导站、个体医、其他） a是b否；如是，依据 附件2 家中（途中）孕产妇死亡调查附卷 编号：1、背景信息 县： 村：1.2死亡孕产妇姓名 、年龄

8、 、民族 、丈夫姓名 、年龄 、 民族 、家庭人均月收入 元、 妊娠次数 次、 分娩次数 次、 引产次数 次 流产次数 次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（计划内 计划外） 1.3是否有剖宫产史（是 否）是否有传染病史（是 否）其他 1.4 死亡孕产妇及丈夫职业 打1.5 死亡孕产妇及丈夫文化程度 打16 医疗费用类型17该村接生员已接生 年；取得接生许可证 年。末次月经： 年 月 日 、 预产期： 年 月 日不清楚 是 检查次数 次 否 原因 23是否进行过治疗，是 请详细描述做过治疗的名称和药物 否24产前检查时，医生是否建议在医院分娩？（1）是 （2）否25孕期是否出现不适症

9、状：可提示如下：腹痛、阴道出血、水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常）、妊娠剧吐等以及持续的时间。26 是否合并内外科疾病 是：27 是否伴发病理产科 是：28是否为高危妊娠 是：29 如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗 是 否 3、死亡孕产妇分娩情况 A.已分娩 B. 未娩3.1分娩时间： 年 月 日 时 分；分娩孕周： 周；3.2分娩地点： 家中 其他 33分娩方式： 剖宫产 阴道自然分娩 阴道侧切分娩 ） 不详34 分娩时助产人员： 村接生员 乡医 家人 自己 其他 35 产程持续时间（从规律宫缩到胎盘娩出）：

10、 小时 分36胎盘是否娩出？ 胎儿娩出到胎盘娩出持续时间 小时 分否 37在整个过程中使用了哪些药物？ 是 否39婴儿：是否存活：a是b否 性别：a.男 b女 c不详 体重： g 畸形：a有 b无3.10 3.11 该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？ 有 注明疾病 无 4、孕产妇发生死亡情况41 死亡发生时间：死亡地点 42孕产妇死亡前的主要症状和体征有哪些？可提示：水肿、面色苍白、心慌气短（干活时加重）、呼吸困难、呛咳、口唇发绀、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常、腹部平软、腹痛、腹部突发撕裂样疼痛，能从腹部触及胎儿，阴道出血量（浸透衣服或被褥）、有无血块、

11、颜色暗还是鲜红、临产前阴道流水（早破水）或其他异常情况。症状及体征出现时间症状及体征持续时间4.3 出现危险情况后，是否去医院了吗？（1）是：哪家医院？ 医院做了什么处理？ （2）否：原因？44从家到转诊或就诊医院路程 公里；找交通工具用 小时 分钟找到？用什么交通工具（a汽b拖拉机c 摩托车d自行车e牛拉车f担架）？从家到转诊或就诊医院路途花 小时 分钟。4.5是否又转院到另一家医院？原因是什么？a：原就诊医院 （ 乡级 县级 ） 无产科医生b：虽有产科医生，但病情太重，处理不下来c：原就诊医院（乡级县级）无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源d：该孕产妇需 （剖宫产子宫切除宫外孕外

12、科）手术治疗，原就诊医院（ 乡级 县级 ）不具备手术设施及技术e：原就诊医院（乡级县级）缺少必需的药品及器械f家属要求转院（2）否：4.6是否在转院途中死亡：是 从决定转院到出发所用 时 分钟？ 否47转院是否得到帮助？（村医、村保健员、村妇联、村干部、其他 ）否4.8该孕产妇是否放弃治疗，自动出院，为什么？医生告之无治愈希望 自认为无治愈希望 无钱 医院拒绝治疗4.9为什么没去医院分娩？ 害怕离开家 这里都是在家里分娩，自己人处理 无钱去医院（或想省钱） 担心医疗服务，不知道是否有帮助 因计划外生育，不敢去医院 分娩太快，来不及去医院 路途远，无交通工具 听信所谓有经验人的“指教”410家人

13、发现该孕产妇异常到死亡有多长时间 天 小时？411当接生员或乡卫生院不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？是 否 原因？412 你知道死亡原因吗？（1）知道：请详细描述 （2）不知道 5、调查结论三个延误情况 如是，依据 如是，依据 6、调查表中未包括的补充资料访谈对象的配合情况：配合 不配合 访谈的可靠性判断： 好 一般 不好说明：1、本调查表主要调查发生在家或途中的孕产妇死亡2、选择了解孕产妇死亡全过程的当事人（家属、接生员村医、医疗保健机构、卫生院、计划生育部门、个体诊所等）3、附卷中所有的选项都不能空项4、选中打 ，下划线则填文字 5、1.4项其他科技人员指企事业单位从事

14、技术工作者孕产妇死亡监 测孕产妇死亡调查报告附卷姓名 住址 省（自治区、直辖市） 区县调查对象：死亡者家属或知情者1该孕产妇孕期情况：（可多项选择）a是否合并内外科疾病（是 否）如是，注明疾病 。b是否伴发病理产科（是 否）如是，注明疾病 。c是否为高危妊娠（是 否）2如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是 b否 该孕产妇是否配合医生治疗： 治疗效果：a好转 b减轻 c无变化 d加重3该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：a是（注明疾病 ） b否医生是否建议及早终止妊娠：如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）a非常想要小孩，宁愿冒风险b医生言过其实，不相信c已

15、经太晚了d其他（注明 ）4该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?a有 b无（如有，注明疾病 ）5发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?a 是（村医 乡卫生院医生 县级医院医生 省级医院医生） b否6医生是否劝其住院或转院治疗：a 是（家人是否同意：是 否） b否7如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?a害怕离开家b没有用处，她快死了c担心费用，付不起d担心医疗服务，不知道是否有帮助e因计划外生育，不敢去医院f路途远，无交通工具g没想到病情那么严重，未引起重视h听信所谓有经验人的“指教”i其他 （请注明）8从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有 天 小时9如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异

16、常到死亡有 天 小时10为什么在家里分娩?a无钱去医院（或想省钱）b这里都是在家里分娩，自己人处理c到最近乡卫生院太远d缺少交通工具f分娩太快，来不及去医院11在家里分娩，请谁接生的?a医院医生（乡 县 市 省）b村接生员c其他曾接过生的人d家人e自己12该村接生员已接生 年；取得接生许可证 年13当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院?转诊或入院经过14该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是 b否 如是，共转过 次15从家到转诊医院或就诊医院路程 公里；找交通工具用 小时 分钟找到?用什么交通工具：a汽车 b拖拉机 c摩托车 d自行车 e牛拉车 f担架 g其他从家到转诊或就

17、诊医院路途花 小时 分钟16为什么转院?a原就诊医院（乡级 县级）无产科医生b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来c原就诊医院（乡级 县级）无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源 d该孕产妇需（剖宫产 子宫切除 宫外孕 外科）手术治疗，原就诊医院（乡级县级）不具备手术设施及技术e原就诊医院（乡级 县级）缺少必需的药品及器械17原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：在第一就诊医院停留 小时 分钟，转院途中用 小时 分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留 小时 分钟，第二次转院途中用 小时 分钟18转院前该孕产妇血压 脉搏 呼吸 病情：a轻 b中 c重负责诊治的医生或查阅病历19该孕产

18、妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前 b发作后20转入最后的医院时，该孕产妇血压 脉搏 呼吸 21待产期间是否得到医生的监护：有无待产记录：22该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：剖宫产指征 该院有无足够的技术或经验实施手术：手术是否及时：该院平均每年做剖宫产手术 例23该医院处理产科大出血，能否提供血源：a能（该失血孕产妇是否得到及时输血：是 否） b不能如不能，有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：24该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：25医院对该孕产妇的诊断是否正确？处理是否正确：处理是否及时：26你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结）a b c 27如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？a医生告之无治愈希望b自认为无治愈希望c无钱d医院拒绝治疗28调查结论（省级专家评审意见）决定就诊的延误：如是，依据 交通的延误：医疗处理的延误：医疗处理延误为：a村级接生员（可多项选择） b乡卫生院 c县级医院d省级医院e计划生育指导站该例孕产妇死亡是不可避免的，依据