手术室各种制度汇总二甲 最新Word格式文档下载.docx

1、五、全程陪伴患者，防止跌倒、坠床、坠车。六、严格执行无菌技术原则，防止切口感染。七、妥善保管病理标本，严格交接，防止丢失。八、特大、新开展、急症抢救手术，要妥善安排人力，必要时护士长参加。手术安全核查制度及流程根据2010年2月中华人民共和国卫生部颁发的病历书写基本规范的要求，中心质量管理委员会草拟并经中心院务管理委员会研究决定，为了保障手术安全，提高医疗服务质量，我中心于2010年3月1日起执行手术安全核查制度，现将手术安全核查制度实施细则有关要求规定如下，请手术系统科室认真执行：一、定义：手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身

2、份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查工作，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。手术安全核查应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对记录、确认并签字。二、目的：严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 三、适用范围：本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。四、手术安全核查的内容及流程：1.麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号）、手

3、术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。2.手术开始前：由手术医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。3.手术结束后巡回护士负责对手术患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清

4、点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成手术清点记录。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。4.患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。5.手术完成后由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师对麻醉分级的评估和手术室护士对手术持续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成手术风险评估表。手术室各岗位工作质量

5、标准器械护士能熟悉的配合手术，严格执行无菌操作规程。保持器械台及手术区清洁整齐和干燥。认真做好查对工作（手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等），做到异物不遗留在体腔或组织内。妥善保管切下的标本，防止遗失。巡回护士根据患者病情及手术步骤，做好物品准备并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动准确地配合手术及抢救工作。术毕，协助器械护士做好器械敷料的清点，并清洁整理补充手术间的一切物品、定位、归原。手术室参观制度一、参观者需遵守手术室的各项规章制度，听从巡回护士的指导。二、凡外院参观者，需经医务科批准，院内参观者，需经护士长同意，方可参观。三、每个手术间参观人员不得超过23人。四

6、、参观者只能参观指定手术，不得任意出入其它手术间。五、实习学生必须在老师的带领下，于指定手术间参观。六、凡直系亲属手术一律谢绝参观。七、假日、夜间（20：00以后）谢绝参观手术，特殊情况应与手术室护士长或值班人员提前联系。手术室保洁制度一、手术室卫生工作均应采用湿式清扫。二、每日晨、术后均用湿布擦拭手术间物品表面，被污染处用84液（有效氯浓度0.25g/L）擦拭。三、每周根据卫生区的分工，负责人擦拭墙面、地面、物表1次，每月彻底保洁1次。四、洁净区回风口格栅每日擦拭，过滤网每周清洁12次。五、每日清洁接送患者平车，及时更换被套。六、拖鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜、更衣柜，外出衣、鞋保持整洁，

7、及时更换。七、特殊感染手术后，手术间及物品均按医院感染管理制度处理。手术室计算机录入制度一、计算机使用者必须严格执行手术室对使用计算机作出的一切规定。二、计算机是为手术室护士学习、工作需求所备。三、严禁开机玩游戏。四、严禁使用有毒的软件及观看文艺类光盘。五、爱护公共财产。手术室物品清点制度一、手术开始前，洗手护士应对所有器械及敷料做全面整理，定位放置；与巡回护士共同清点无菌台上所有物品，巡回护士将数字准确记录在手术物品清点单上；术中临时增加的物品应及时登记；在关闭体腔或深部组织前后，巡回、洗手护士共同清点所有物品，并与术前登记的数字核对，两人确认无误后签字。二、清点物品前，巡回护士应将随患者带

8、入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。三、洗手护士应及时收回术中使用过的器械、缝合线的残端；医生不应自行拿取器械，不得乱丢或堆在手术区。四、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手或洗手护士，以便清点，防止遗漏。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物应将其数量、种类记录在手术物品清点单上。五、体腔或深部组织手术时，应选用显影敷料。六、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。七、取下病理组织，不可直接放在清点的敷料上或紧贴于旁进行组织检查，以免敷料不慎被组织

9、黏附、带走，造成物品清点不清。八、洗手护士不得将无菌台上清点后的敷料给非手术人员挪作他用。九、手术开台后，当台护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到场当面交清物品数目，共同签名，否则不得交接。十、双切口手术所用物品需分别清点，分单记录。手术室病理标本管理制度一、手术病理标本应认真查对及登记，严防标本丢失。二、巡回护士准备标本袋，认真核对患者姓名、住院号、标本名称等并填写标本牌。三、洗手护士负责管理病理标本，核对标本牌后放入标本袋。四、手术中巡回护士通过“物流”传送病理标本时，应及时与病理科联系，确保标本的安全到达。五、每日定时送检病理标本，由外勤护士全

10、面核对，包括病理单、病理标本等，核对无误方可送病理科，并交接签字。手术室交接班制度一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各种急症手术及时进行。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗，听取交班者交班，查看交班本，核实物品、器械的使用情况，检查医疗、消防安全隐患并登记 ，保证工作正常运行，交班结束，交班者方可离开岗位。三、接班时如发现问题，应立即查问，及时解决。四、交接报告应由主班护士书写，要求字迹清晰、内容简明扼要，有连续性，运用医学术语。五、原则上开台手术不能交接，如遇特殊情况必须交接时，洗手、巡回护士必须严格交接班，双方清楚手术目前状况、器械、敷料使用情况等。如出现问题，已接班者全

11、面负责手术室接送患者制度一、手术患者在术日晨由手术室护士去病房接至手术室。二、接患者前核实患者是否具备入室标准：1.择期患者应具备：整套病历内容、携带入室的物品符合本院规定，着患服、携带抗生素等药物有过敏试验结果、饰物尽可能去除、备皮区域符合要求。2.急诊抢救患者可参照以上标准或根据情况定。三、患者的贵重物品、饰品、现金等不得带入手术室，由病房护士或家属妥善保管。四、将带入手术室的病历、腹带、X线片等物品，与病房护士交接登记，术毕带回病房。五、神志不清及不能自理或危重患者由麻醉师或（及）手术医生协同接送。六、接患者途中注意安全，推车要平稳，注意观察患者情况。七、若术前准备不完善，手术室可拒绝接

12、患者，待完善术前准备后再进行。八、如遇重大抢救患者，电话通知手术室后，可由主管医生及护士直接送至手术室。九、术毕，患者由麻醉师、手术医生和手术室护士共同护送，无特殊情况的局麻患者由护士、手术医生送回病房，并与病房（ICU、恢复室）护士交班。手术室与相关科室沟通制度一、建立意见本，随时收集各类人员对手术室提出的意见和建议。二、每月由护士长组织一次与相关科室的沟通，了解和收集手术医生对手术室及工作人员各个方面的意见和建议。三、了解手术医生对巡回护士、洗手护士的手术配合要求。四、对相关人员提出的意见和建议及时在晨会或护士例会上讨论，提出解决的措施，并作为下个月的工作重点。五、及时把反馈结果告知相关科

13、室。手术室奖惩制度为了实现科室科学化管理目标，充分调动职工工作积极性，采取公正、公平、公开，奖惩分明的原则制定本制度。一、凡符合下列条件之一者，酌情给予表扬、奖励：1.对提高科室社会效益和经济效益有较大贡献者。2.工作表现突出，成绩优异者。 3.发现事故隐患，及时汇报并采取措施，避免重大事故发生者。 4.严格控制成本，节约开支有显著成绩者。 5.积极开展新技术、新项目，取得科研成果奖励，填补科室空白或为科室创造效益者。二、凡有下列行为者，视情节轻重，予以批评教育、经济处罚等处理：1.因违反国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗技术操作常规、规范，过失造成患者人身损害或给科室造成严重不良影响

14、者。2.对患者不礼貌，态度生硬，与患者争吵等不良行为而给科室造成恶劣影响者。3.不服从领导，不服从工作调遣或临危退缩造成不良后果者。4.集体观念不强，以个人利益为重，与同事闹不团结，不能密切配合共同完成工作任务者。5.故意破坏、损坏科室仪器设备或其它设施，使科室财产受到较大损失者。6.岗位职责未完成者。手术室休假制度一、有计划的休假，提前一天请假，若休假与科室值班冲突，自己找替班。二、病事假与节假日连在一起，按请假对待。三、叫诊补休，由科室根据工作需要安排。四、病事假、婚假累计达十五天，当月不得奖金，休十五天以下，按休假天数扣除奖金。五、护士在孕期（7个月以上）、哺乳期（孩子一岁以内）不参加值

15、班。手术室门卫管理制度一、对于来手术室进行检查、来访及其他非手术人员实施审核登记。二、手术科室人员不得擅自带手术器械进入手术室使用。三、手术科室需要厂家人员现场指导的手术，需经医务科批准，方可进入手术室。四、手术室门卫管理人员严格执行医院及本科室各项规章制度，认真履行职责。手术室更衣室制度一、凡因工作需要进入本室的工作人员，在入口处领取钥匙、口罩、帽子、衣裤，按要求更鞋后进入更衣室。二、自觉将私人物品放入衣柜内并锁好，贵重物品不要带入手术室，不应在衣柜外挂放物品。三、脱下的衣裤、拖鞋放入指定位置，术后禁止将本室衣裤穿回病房。手术室进修、实习生管理制度一、遵守手术室各项管理规定和技术操作规程，虚

16、心听取手术室工作人员的指导。二、遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。三、严禁向手术间污物桶内丢弃纱布、纱垫等需清点物品，以免混淆清点数目。四、未经允许不得随意搬弄手术间器械、设备及物品。五、参观手术时，距手术人员及无菌台面应30cm，不得在室内、尤其是器械台旁随意走动，不得进入其他手术间。手术室档案、资料管理制度一、由护士长及有关人员收集保管档案、会议记录、差错事故登记、护士个人情况、专业技术档案、历年考核、消毒隔离监测情况、教学管理记录、相关科室沟通记录、科内重大问题讨论及决策记录、考勤、医疗、护理文件、患者访视记录、各种讲课教案、各种报表、手术患者信息等。二、让所有资料成为可以充

17、分享用的共同资源。三、注意档案的保密和使用范围，建立借还登记制度。非本室人员借阅必须经护士长批准。手术预约制度一、择期手术预约制度1.手术科室于手术前一天09：30前将电子手术通知单传至手术室，未及时预约的，原则上不作安排。2.手术科室应认真、详细填写手术通知单各项，并由科主任审核签字，以确保手术安全。3.一个科室当天多台手术时，先由科室自行安排接台手术的顺序。4.特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手术，应在手术通知单上注明。5.手术室安排手术时，应尽量满足科室要求，统筹兼顾，如变更手术时间，必须事先通知相应手术科室。6.双休日专家手术通知单于周五送至手术室，并注明手术时间。7.手术室

18、将手术具体安排，打印成“一览表”，供手术人员浏览。二、急诊手术预约制度1.住院患者急诊通知单应提前30分钟传至手术室，并送书面通知单，注明“急”字。2.手术室值班人员接到急诊手术通知单后应立即准备用物，如有其它急诊手术正在进行或同时接收到两个或两个以上急诊通知单时，应与相关科室联系，协商解决急诊手术的先后次序。3.急诊科患者的急诊手术，由急诊科通知手术室及相关科室，护送患者到手术室，并负责护送途中的救治及安全。三、急救手术预约制度1.需紧急抢救的患者，由相关科室电话通知手术室，同时护送患者到手术室。2.手术通知单可由手术科室的手术医生补送。3.急救手术患者到达手术室后，立即进行麻醉和手术救治。

19、手术室意外事件应对制度一、手术室意外事件包括：1.严重灾难性事件伤员的手术抢救：火灾、水难、空难、工伤、重大交通事故等。需要其他部门或医院提供支援、配合，或需要动员力量抢救时。2.甲类特殊感染患者的手术。3.成批患者发生切口感染。4.成批患者发生输液反应，或发现静脉液体有浑浊、沉淀等质量问题。5.发生严重差错或事故或其他突发事件：如输错血、用错药、病理标本弄错或丢失、坠床至严重伤害、烫伤、灼伤、压疮等。6.损坏或丢失贵重仪器、设备，或毒、麻、剧、限制药品。7.发生严重护患、医患纠纷，不能调和或妥善解决，如在手术室外聚众滋事、暴力事件等。8.器械、敷料数目不符时。9.中心供氧、中心吸引突然停止，

20、突然停电。二、凡遇到上述情况，必须及时向护士长、护理部或医院相关部门请示报告。必要时附书面报告。三、手术室处理意外事件的原则1.立即通知护士长。2.电话通知医院行政总值班，或保卫科，或直接报警（如在手术室外聚众滋事、暴力事件等）。3.电话通知家属或单位。4.保护好现场。5.组织好现有人力、物力积极应对。手术室危重症抢救制度一、凡在手术中发生意外、休克、肢体离断、电击伤、大面积烧伤、术中患者病情危重、特大、新、复杂手术均应视为特殊或紧急抢救病例，应积极配合，并认真记录。二、如在手术中突发情况，巡回护士要迅速报告护士长或主管人员，协助成立抢救小组，并将抢救车尽快到位。三、抢救工作中，要服从分配，严

21、守岗位，紧张而有秩序地参与抢救配合。不得松散、慌乱，不得擅离职守。四、如需到病房急救，应迅速带好抢救物品和器材，配合医生做好就地抢救工作。五、抢救用药、输血、输液必须坚持两人查对，抽吸好药液的注射器上必须注明药液的名称、剂量、浓度。空安瓿须保留查对。六、抢救小组分工明确，在现场最高级别医生的统一指挥下，护士长负责组织手术室护士，并严格控制手术间的人数；洗手护士全力负责手术台上的工作；巡回护士负责配合麻醉、给药、台上物品的补充及对外联络、输血等；其他参与护士负责送化验等工作。七、日常对抢救物品、药品的补充，检查设专人负责。随时增补，确保基数和质量。八、手术中切下的肢体、脏器除留取标本外，其余按医

22、疗卫生机构医疗管理办法执行。九、手术室应根据本单位的要求，设立以下常规抢救器械：气管切开包及各种套管、开胸、骨科、开颅、探查。手术室物品管理制度一、贵重仪器设备、器械管理制度1.由专人管理，登记备案。2.定期清点、检查、保养，确保性能良好。3.仪器设备使用前由巡回护士常规检查，严格遵守操作规程，并进行使用登记。4.手术器械使用前由洗手护士常规检查；使用时不可用精细器械夹持粗厚物品或挪于他用，不可投掷或相互碰撞，注意保护利刃和尖端。5.不宜与普通器械混放和消毒，以免压坏或碰损器械，可采用特制的盒（架）单独包装，根据材料选择恰当地消毒灭菌方式。6.仪器设备、器械发生损坏或丢失，应及时报告护士长，及

23、时补充，以免影响手术开展。7.器械的购进先由临床科室提出建议，与手术室共同商议后报医院相关部门审核。二、常规手术器械的管理制度1.手术器械由手术室负责请领、保管及统一使用。2.手术器械包按手术所需组合使用，设器械包名称、数量基数卡便于各环节清点，避免丢失。3.严禁将手术器械拿出手术室挪作他用。4.使用后进行预清洗，送供应室处理。5.器械发生损坏与丢失应及时报告护士长，及时补充并按规定赔偿。三、外来手术器械管理制度1.严格控制在手术室临时使用厂商器械，确需使用时，须由使用科室向医务科提出申请，并征得手术室同意后方可使用。2.手术器械厂商应相对固定，相同用途的手术器械限12家，便于使用和管理。3.

24、使用厂商手术器械前，厂商应对手术医生、手术室护士进行专业培训，以便掌握手术器械的基本性能和操作方法，开启时严格执行无菌操作。4.厂商人员原则上不允许进入手术室，如现场必须有技术人员指导使用时，应事先完成手术室安排的培训计划，初步了解手术室环境和无菌要求后，征得手术室护士长同意方可进入，每次仅限1人，厂商人员替换时应重新培训。5.厂商手术器械须在手术前一天送到手术室，并与供应班护士共同清点，按术后器械处理后包装灭菌。凡不能按时送到的，取消当次手术。6.手术室不负责保管厂商的手术器械，手术结束进行处理后及时取走。四、一次性物品管理制度1.一次性物品的购进需经医院管理部门的严格把关和审定。2.一次性

25、物品使用前应按有关规定做好使用前的细菌抽检和监测，合格后方可使用，坚持每月对一次性物品进行抽样细菌监控，结果保存备查。3.对进入手术室的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关，对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认，应去除外包装后进入物品间。4.每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期，包装有无破损潮湿，开启时严格执行无菌操作。5.一次性无菌物品应存放在专用的存放架上并专人定期检查、发放、管理，不能与非无菌物品和其它仪器存放在一起。6.使用后的一次性物品 ，应严格按有关规定进行统一的无害化处理和毁形，不得随意丢弃。7.开启但未使用的一次性物品再次使

26、用时，需重新灭菌，但必须遵守不影响其使用效果的原则。五、无菌物品管理制度1.灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品间。2.物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。3.物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。4.环境的温度低于24，相对湿度低于70%时，使用纺织品材料包装的无菌物品，有效期宜为14天；未达到环境标准时，有效期宜为7天。5.灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。6.灭菌包体积要求：脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm30cm50cm。7.每日检查所有物品，确保在有效期限内，最大限度的增加周

27、转率，减少浪费。8.发现问题及时请示护士长后再实施整改，如对原有基数方案进行修改等。六、布类、敷料管理制度1.专人管理，定期清点，做到帐物相符。2.手术布类须经高压蒸汽灭菌后方可使用。3.新支领的布类应先洗涤一次后再使用，灭菌后过期或打开未用的布类，亦须洗涤后再使用。4.发现破损后应与洗涤公司联系缝补，若布单变薄应立即报废、补充，并报护士长制定计划。七、手术室借物制度1.手术室的一切物品，原则上不外借，特殊情况必须经护士长批准，严格办理借物手续，经手人必须签名。2.院内各手术科室借用仪器设备使用时，须与科主任、护士长联系同意后，派专人协助使用。3.凡专业贵重仪器设备，除护士长同意，需经专科主任

28、同意，方可外借。4.物品借出和归还时，接收人进行清点检查，以免有损坏影响今后使用。5.院外单位借用仪器设备时，需经医务科批准，护士长同意，方可外借。6.每天由值班护士督促收回借出的物品，并保证借物登记本记录准确和真实。手术室请示、汇报制度一、手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施并立即报告医务科、护理部及有关领导。二、发生护理缺陷时，应立即上报护士长，发生严重护理缺陷时应立即上报护理部，同时给予积极、正确的处理。3天内以文字的形式，将缺陷发生的经过、分析和整改措施上报医务科、护理部及有关领导。三、工作中发生疑难问题、意外情况或手术器械、仪器设备损坏时应立即向护士长汇报并及时寻找正确的处理方法。手术室危重病人抢救制度一、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务处、护理部。对重大抢救或特殊情况须立即报告医务处、护理部及分管院长。二、参加抢救人员必须坚守岗