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1、针对医院质量处理的环节， 特别是手术处理， 质控科加强围手术期质量操控，催促手术室完善各项规章准则，深化展开术前点评、术前奉告，修正和完善各种知情赞同书；严峻麻醉作业准则，标准麻醉记载；加强术前、术中、关腹前、关腹后屡次手术清点处理。五、加强质控练习2012 年，院内进一步加强质控常识的练习，引入先进医院的管理经历，不断前进质控处理各环节的作业水平， 着力抓好根底医疗质量练习，强化质量操控知道。质量处理无小事。现在，许多作业刚刚起步， 2013 年要在院领导的支撑下，环绕院医疗运营中心作业，厚实推动以下作业，进一步前进医院质量处理水平。一、充分发挥质控网络系统作用现在质控网络系统已根本树立，

2、管控作用正在逐渐表现， 领导的重视、各级的认同、责任的履行为质控处理供给保证。 2013 年，重点是充分发挥质控网络系统作用， 使医院医护质量进一步前进， 医疗行为进一步标准，医疗安全进一步得到保证。二、细化查核标准，保证医疗质量进一步细化各项查核标准，树立手术科室、非手术科室、医技科室查核标准，特别是细化对药房、院感处理查核标准，推动质控管理的继续前进。完善质控处理日常作业机制， 每月依照各项查核标准，定时查核。标准查看处理程序，查核成果归入医院绩效查核系统。三、完善质量处理硬件环境2013 年，要进一步加强对一线质量作业的查询、剖析，查找薄弱环节，提出改善主张，并在院领导的支撑下，活跃推动

3、消毒供给室硬件设备的改善，加强消毒流程处理，前进无菌作业知道，下降医院感染危险。四、加强质量处理软件环境继续加强质控处理常识练习，充分使用准则学习、进程查看、宣传栏等多渠道加强加强质控处理常识的宣贯，构成人人加强质量管理、人人重视质控作业的作业气氛；着力抓好专业常识练习，前进医疗服务水平。着力抓好法令法规、处理准则练习，依法行医，削减医患胶葛。进一步加强病历质量处理，定时、不定时安排病历查看，尽早发现医治进程中存在的质量危险， 及时研讨改善方法， 防患于未然，强化质量处理的进程管控。五、厚实展开质控剖析安排质控小组深化剖析质控处理中发现的问题， 编写质控陈述， 定时举办医疗质量通报会，对医院、

4、各科室的医疗质量完结状况、存在问题进行通报，提出合理化主张，不断促进医疗质量的前进。深化考虑质控处理中呈现的各类新问题、新变化，结合医院实践，会集各级智慧，提出改善方法，保证质控处理作业继续改善。述 职 报 告质控科2013.11.18一年多来，在院领导的关怀、支撑、重视下，质控科紧紧环绕“以患者为中心”， 以前进医疗质量、 保证医疗安全、改善医疗服务为方针，强化医疗质量内在建造，不断改善工作方法，不断前进作业功率，较好地完结了各项作业使命和计划。现将作业展开状况总结如下：一、全面加强医疗质量处理，促进医疗质量继续改善1、树立完善的质量处理系统，标准医疗行为。结合医院实践，深化剖析当时医院质控

5、处理中存在的问题，着手树立了院科两级质量操控系统，为推动质控作业供给组织保证； 编制质控处理计划， 清晰各级、 各岗位的作业内容，细化作业责任，履行处理要求；展开医疗质量查看，判别医疗质量方针的完结状况，并与各专业科室深化剖析，提出改进方法，保证医疗质量继续改善；加强日常监控，科学剖析各级质量处理中存在的缺少，编写医疗质控陈述，为改善医院医疗服务水平和领导决议计划供给支撑。2、定时编写医疗质控陈述。定时安排全院的质量查看，并对成果进行汇总、剖析，提出改善方法；一同将要求下发到科室，安排相关科室对存在问题进行仔细整改，以继续改进医疗质量，保证医疗安全。3、加强病历书写质量处理。依据 2010 版

6、最新病历书写标准每月对门诊处方、住院病历进行查看，加强病历书写查核。在查看中要点监察书写的及时性、标准性以及医治计划的合理性、病况奉告的有用性等等，做到及时发现、及时反响、及时提出整改方法，及时作用追寻。4、增强质量处理知道，严峻履行中心准则。针对医院质量处理的现状，结合其它医院先进的处理经历，仔细安排全科医护人员学习医院医疗中心准则，回忆我院 2012 年曾呈现过的医疗安全胶葛领会，查找在处理方面露出的单薄环节，比方 交接班准则履行不力，医患交流不符合要求，危殆值陈述不及时，危殆值登记本记载不全等， 深化检讨，高度重视，继续改善。从思维行上高度重视医疗环节上的安全防范，从行动上仔细抓好围手术

7、期环节质量处理。经过对以往的医疗胶葛和事情的深化反思，严峻履行各项中心准则，牢固树立质量是生命，安满是魂灵的质量安全处理与医疗服务观念。二、 细化院感质量处理方法 ， 加强流行症的院感防控1、加强院感处理软硬件建造。在院领导的支撑下，推动消毒供给室硬件设备的改善及环境改造，加强消毒流程管理，前进无菌作业知道，下降医院感染危险。2、加强院感要点部分、要点部位、要点环节的处理。加强对手术室、供给室、口腔科、外科等要点部分的监测，仔细剖析监测不合格的项目，及时整改。3、强化手卫生处理。前进医务人员手卫生依从性，切实操控穿插感染危险，安排全院医务人员学习手卫生常识，完善并履行手消液设备，前进手卫生依从

8、性三、强化练习，前进人员本质，强化医疗安全知道1、安排卫生法令、法规、规章准则学习仔细安排全院医务人员学习病历书写标准 、新消毒处理标准、流行症防治法等相关法令法规的学习，使大家知道到医院拟定的各种医疗准则、操作惯例是医护人员的行为准则， 然后前进依法行医的自觉性， 促进医务人员学法、懂法、遵法、用法。2、屡次展开的各种练习，前进广阔医护人员的归纳素质采纳外请专家、材料学习等多种形式展开练习作业，先后安排医务人员学习医患交流 、手卫生标准 、急诊抢救常识、气管切开术等专业常识练习十屡次，全面前进医务人员的归纳本质。四、现在仍存在的问题和缺少1、医疗技能单薄 。 医务人员对学习热心度不高，事务常

9、识、事务才干缺少再前进，医院对医务人员继续教育的投入力度缺少。2、医疗文书书写不标准。部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记载不标准，急危重患者说话记载、抢救记载、疑问病例评论记载、 逝世患者评论记载等书写不标准，书写要求未到达医疗文书书写质量标准要求。3、 院感作业仍需加强。 医院无独立的感染处理部分，无专职人员，由质控科兼管， 质控科本身既担负着全院的医疗质量的监管和操控，还要担任各种练习及证件的处理及医疗胶葛的调和及处理等作业，尽管院感作业很重要，但真实无法统筹院感作业监管到位。5、乱用抗生素遍及。广谱高效的抗生素日益增多，药源丰厚，运用方便，某些医生对用药指针把握不严，选用多种广谱

10、抗生素联合运用，而且一再替换，这样不合理运用抗生素会引起细菌耐药，发生二重感染，给患者带来苦楚，延长住院时刻，添加医疗费用，乃至构成患者逝世。别的医院检验科对耐药菌的监测成果欠精确，对临床抗生素的运用无指导意义。6、医务人员对医院感染重要性知道缺少。 医务人员对医院感染重要性知道缺少，缺少防备感染的相关常识，手卫生依从性差，作业中不能做到及时正确的洗手或手消毒，本身防护知道淡漠 , 很容易发生院内穿插感染。 零九年医务科继续加大十三项中心准则的履行和履行力度， 特别是在全院展开功能科室参与科室接班、 查房作业以来， 医务科进一步深化到科室，每天参与科室接班、三级查房、 分组查房， 对科室的实践

11、状况有了更全面的了解，这使咱们在加强准则履行的根底上愈加人性化的处理， 在面临科室的危重症患者的要点督察方面， 首要要求科室及时上报相关信息， 医务科存案后及时到科室了解患者病况、 查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，安排会诊人员和时刻并参与会诊全程保证会诊质量，这样就为科室节省了时刻和精力会集于患者的医治和会诊材料搜集上， 有用前进了科室救治危重患者的成功率，下降致残率和病死率。3、标准病历处理，前进病历书写质量零九年医务科仍每周不定时到科室查看环节病历， 每月不定时到病案室查看终末病历， 。在环节病历方面要点监察病历书写及时性、 三级查房的书写质量、 医治计划的合理性、 病况奉告的有用性

12、等方面，做到及时发现、及时反响、及时更正；终末病例的查看中，医务科重点侧重病历书写的高质量和完好性， 包含大中型手术的术前评论、 为重症患者评论的书写质量，依法执业， 医嘱履行记载等。经过严抓病历质量，将各项规章准则履行到作业中的每个环节， 并联合质控委员会逐渐树立全院、 科、组三级质控网络。在现场督察反响的根底上追踪更正状况，对反响后未及时更正者严峻依照我院拟定的“医疗文书质量查核奖惩方法”，针对不同问题进行相应处分。到 5 月 30 日医务科共督察环节病历 1000 余份、终末病历150 份，未发现乙、丙级病历，甲级率为 100%,整体书写质量较好的科室有：4、安身本身，加强科室本身建造只

13、要不断前进科室的本身素质，才干保证科室各项作业的有用展开。 依据零八年全市作业查看中所提出的问题和日常工作中发现的缺少，医务科不断自我完善、更新，要点包含：改变作业作风，进一步强化服务知道，前进 服务作业的时效性，关于科室反响的各种问题及时上报， 在院委会的指导下快速做出处理计划； 统筹安排安排科室院内会诊， 联络院外会诊或转诊医院， 标准会诊约请函、 转诊证明使联络作业标准化； 完善和更新各项会议记载和各委员会活动记载，令各项作业均有具体标准的文字记载。二、医疗安全处理实在把 “以患者为中心” 作为保证医疗安全相关作业的起点和落脚点， 终究和了解病人，在此思维根底上严峻医院各项规章准则、 作

14、业准则。 在日常作业中将中心准则贯穿于整个医疗进程中， 医务科在零九年仍旧从源头和细节上消除安全危险， 对危重患者施行盯梢式处理， 即接到科室上报信息后， 从曩昔单一的存案作业扩大到亲自到科室了解患者状况、 医疗信息，安排、 安排和参与会诊，并在终末病例中再次查看会诊和评论的书写质量。根绝因病历书写失误而发生的危险。 一同在总结呈现过的医疗争议中， 咱们仍旧加强对病况奉告的督察力度， 严峻要求临床人员在出入院、 各种查看和手术时做到具体奉告的一同有必要将奉告内容仔细完好的填写在相应的知情奉告书中， 对填写不完好和空白奉告书的医务人员严峻按照“医疗文书查核奖惩方法”施行处分。2、严抓病历质量，前

15、进年青医生书写水平病历书写是医疗质量处理的要点，医务科也一向严抓病历质量处理不放松，特别自下半年开端由李院长、牛院长、宿院长顺次带队医务科、护理部、感染科对临床科室进行的三个月强化监督处理以来，不断侧重病历书写的重要性，并对环节病历进行现场点评，给医务科的监督作业提出了愈加严峻的要求，因而，医务科改变作业思路侧重从环节病历的细节和完好性下手，加强了住院志中主诉、现病史、体格查看的查看，要求主诉的描绘要精确到位，能够表现出症状的首要特色；现病史的内容有必要全面、完好、系统，要与主诉共同；体格查看有必要经住院医生实践、细致、仔细、全面的为患者查体后方可书写，对呈现的阳性体征要详实记载，与主诉和现病

16、史相统一。 对在实践查看进程中呈现的主诉描绘不到位、 现病史书写不全面、未经具体问询、临床查体便盲目记载既往史、个人史、宗族史、体格查看、病程的病历， 严峻依照 医疗文书质量查核奖惩方法 进行处分， 到 11 月底我科共查看环节病历 2800 余份，遍及存在的问题有：（ 1）医治计划无上级医生签字；（ 2）术前、输血前必要查看项目不全； （3）现病史内容不全面，既往史、个人史等根本项目内容大略，问诊不翔实； （4）手术前麻醉访视记载的访视时刻与手术时刻相冲突，访视内容简略、流于形式；（ 5）日常病程记载不及时；（ 6）患者出院时无上级医生赞同出院记载签字。针对这些问题，咱们将在往后的作业中不断

17、加强监管力度，使用事务学习时刻安排专项练习，强化医生责任心，争夺从本源上改正。为增强年青医生的作业责任心，前进年青医生的事务本质和病历书写水平，医务科要求全部轮转医生每周从地点科室选两例有代表性的疾病， 依据自己实践问诊、临床查体和医治调查后书写住院病历，完结后由科室主任进行修正，补偿完善后交至医务科再次阅览点评， 并将修正定见标示于原病历中， 到 11 月底医务科共评阅住院病历 370 余份，定于 12 月下旬在全院进行会集展评，展评完毕后对呈现的主要问题医务科计划举办三至五次院内讲座进行练习。针对终末病历，咱们仍旧将病案室作为初筛点，以山东省医疗护理文书书写标准及山东省住院病历质量点评标准

18、为依据，对主页、入院记载、三级查房、出院记载等全部项目进行全面查看和剖析， 到 11 月底医务科共查看终末病历 370分，无乙、丙级病历，甲级率 100% 。别的加强病案归档处理，全院 72 小时归档率达 100% 。3、继续加强中心准则履行，更新完善科室准则建造零九年医务科从科室实践状况动身，不断深化十三项中心准则。（ 1）参与科室晨间接班、三级查房：坚持每周参与科室晨间接班，监察内容包含：参与人员是否完好；对夜间处理患者的用药和方法是否正确有用； 住院医生能否做到 24 小时值班。别的依据各科上报大查房时刻，定时参与科室三级查房，要点督察：分组查房、查房队伍人员散布、查房流程、带教状况、年

19、青医生实践操作才干和对相关疾病知识把握状况、医护质量等。完毕后医务科将存在问题和改善定见及时反响到科室，并盯梢监督科室履行状况。 （2）继续标准科室病例评论：要点加强疑问、术前、危重、逝世病例评论的程序化和准则化， 不定时参与科室评论， 在平常参与科室接班、查房进程中发现的有代表性的病例，医务科也会主张科室安排评论，并全程参与、掌管，对需求约请其他相关专业技能人员参与评论时，医务科担任调和安排，保证科室人员能够经过评论拓宽疾病相关常识面， 前进科室病例评论质量。 （3）加强危重患者的督察：为前进危重患者抢救成功率，有用保证患者安全，下降医疗安全隐患，医务科在零九年继续加强危重患者的盯梢监督，每

20、周定时到 icu 进行质量考评，查看患者医治和用药合理性，需求会诊的患者及时安排院内或约请上级医院专家来院会诊，并具体记载会诊信息，保证救治信息的流通和质量。一同医务科在院委会的大力支撑下，将科室准则进行愈加标准、翔实的分类，把全部准则别离装订为医疗作业准则分册、十三项中心准则分册、医疗技能处理制度分册、医疗科研、继续医学教育作业准则分册、医疗文书、处方处理、特别药品处理准则分册、医疗安全准则分册六大项，下发至各临床、医技科室存档、学习，彻底改变了以往事务科室准则处理散乱、不完好的现象。别的，我科还进一步完善更新了临床科室各种病例评论记载、科室继续医学教育记载、 “三基三严 ”查核记载、月质量

21、剖析记载，医务科每季度到各科查看各项活动记载，凡记载不完善、不标准的科室一概依照考评细则进行处分。4、圆满完结上级各项医疗质量查看作业到 11 月底，医务科顺次迎候了 “医院处理年 ”活动查看、 “全国大众定心演示医院 ”领导组查看和 “全市医疗文书查看 ”，经过查看医务科不断前进各项处理准则、处理标准和级各类流程的建造，针对每次反响的缺少及时寻觅问题本源，拟定改善方法，加大改善力度，尽力做到查看一次、前进一次。特别在 6 月底 “全国大众定心演示医院 ”的查看活动中，医务科一同承担着 “全国执业医生实践技能考试 ”德州考点的使命，面临使命重、时刻急、人员分配缺少等许多难题，我科知难而进，加班

22、加点，在以往作业的根底上结合 “安全方针自查表 ”进一步强化各项预警机制，树立各类患者处理流程，标准和收拾各项活动记载，经领导组查看检验后我科各项作业完全符合要求，履行力度超越 90% ，归纳指数位居全市前列，得到了市领导小组和院领导的高度肯定。二、医疗安全1、仔细做好医疗质量查核作业，严峻按十三项中心准则、医疗作业准则、医院拟定的处理标准展开处理作业。如强化危重症患者的要点监控，严峻履行医疗防范方法和医疗争议处理预案，施行医疗缺点责任追究制，严峻依照医疗操作规程标准展开医疗活动，一同加强科内及全院会诊作业的合理展开，力求将每次会诊落到实处，并有用履行。 09 年共安排参与疑问、危重等会诊 1

23、6 次,经过会诊消除患者及其家族疑虑 ,也有用的消除了安全危险。2、加强知情奉告，重视医患交流 保证患者及其家族对疾病演化展开及医治情况的有用了解，消除其疑问对立心思，是保证医疗安全的有用途径，为此医务科在加强对医患交流技巧练习的一同，侧重从细节下手，加大对知情赞同书签署及实践奉告状况的监督，要求每位医生在向患者照实奉告的一同还要将奉告内容具体记载在赞同书上，对只书写病况而疏忽演化、并发症等状况的病历在进行批评教育的同时责令其及时补偿改正。3、以前进病历书写质量为途径，全面前进医务人员的归纳本质和责任心，以监督环节病历为手法催促医务人员在收治患者的进程中重视一般查体、勤于和患者交流，经过细节发

24、现医治进程中存在的缺少，做到从纤细环节根绝安全危险。2012 年医务科共处理医疗争议六起， 经市医学会判定两起， 洽谈处理四起， 医患交流不到位、病况奉告不翔实、施行技能操作后巡视病房调查患者不到位、爱伤知道不强是构成争议的首要原因，针对这些问题，医务科在往后作业中将继续加强医患交流的监管，经过练习前进医务人员的服务态度，愈加严峻的冲击打乱医疗秩序的违规行为，最大极限的保证医疗安全。三、继续医学教育医院能够长时间健康展开，人才培育是要害，特别是近几年医院规划不断扩大，先后引入了大批医护人员，因而，有必要发明一个杰出的学习环境，培育年青医生早日成才，成为医院展开的重要课题。零九年医务科在院委会的

25、支撑下，不断调整管理思路，拟定合适医院展开的各项人才练习计划和计划， 尽力为医院展开储藏人才。1、进一步加强岗前练习力度：为加速新近医务人员对医院相关法令、法规，准则标准的了解，使其赶快习惯人物改变，自 2012 年 7 月 27 日开端，医务科、护理部、感染科、人事科联合安排了为期一个月的岗前强化练习，宿长军副院长在培训伊始说话并对练习人员提出了严峻要求。练习触及医疗、护理作业准则、医疗文书书写标准、医疗安全、医德医风、医院感染、药品处理等方面，分十五个课时讲解，练习完毕后进行归纳考试，不合格者（低于 70 分）不得上岗，经查核 89 名轮转医生合格率为 100% ，95%到达 85 分以上

26、九年是医务科应战和机会并存的一年，一年来我科在院领导的支撑下各项作业均获得了较大前进，在往后的作业中咱们将再接再励，不断补偿和改善作业中的不足，争夺获得更大的成果，为构建调和医院奉献自己力气。 医务科作业使命重、压力大、责任强，是全院公认的又忙又乱又必不可少的科室，医务科工作的功率和质量直接影响着全院医疗质量和名誉。 就任之初， 面临簇新的作业环境， 对作业理不出条理抓不住要点， 我也从前徘徊过丢失过气馁过，可是安排的信赖，领导的协助，科室的支撑，职工的了解使我鼓足勇气，充满了决心，义无反顾地投入到医务科作业中。医疗质量处理和服务水平的前进是医院处理永久的主题， 更是医务科作业的重中之重。环绕

27、医院的中心作业，医务科上下团结共同，捉住机会，面临应战，开拓创新，坚持“以患者为中心”的服务理念，狠抓“医疗质量”“优质服务”两个主题，要点展开以下作业。1、完善医疗处理安排，构建流通处理系统继续操控并前进医疗质量，有必要强化三级质管网络建造，特别是加强科室质管小组作业。为此调整充分了医院质量处理委员会， 树立医疗质量处理领导小组和医疗胶葛调和处理领导小组， 拟定科室质管小组作业准则，清晰各岗位作业责任，充分精干力气，加强质量练习，高起点、高标准、严要求，稳步展开作业。2、增强依法执业知道，健全中心医疗规章准则严峻贯彻履行医疗卫生法令、 法规、医疗准则及医疗护理操作规程，狠抓医疗质量处理，保证

28、医疗安全 ; 标准医疗技能操作规程，完善各项医疗规章准则，修订作业人员岗位责任。3、倡议全面质量处理理念，重视环节质量操控全面履行医疗规章准则和技能操作惯例，施行医疗质量的动态进程处理。拟定实在可行的医疗质量处理作业计划，施行医疗质量策划、 操控、 查看和改善活动。 加强根底质量处理， 重视环节质量操控，严峻履行首诊担任制、三级医生查房制、医嘱准则、查对准则、完善检查重视复查、病例评论准则、会诊准则、危重患者抢救准则、病历书写根本标准、处方处理方法、技能准入准则、值勤和交接班准则等医疗质量和医疗安全的中心准则，有用防备医疗胶葛，实在保证医疗安全。4、加强质量操控监监察看，及时反响整改善步质量靠处理，处理靠系统，系统加以操控才有保证。依据省卫生厅要求，结合我院医疗作业特色， 拟定切合实践全面量化的查看点评标准，拟定了医疗质量查看施行计划，标准了医疗质量查看作业，严峻标准，奖惩结合，及时反响，实在整改，旨在用标准化处理打造标