肝胆外科护理常规干货Word格式文档下载.docx

1、（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PC升高。为避免高碳酸血症发生,LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸,有效咳嗽,促进机体内O排出.（3）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等.一般无需特殊处理，可自行缓解。（4）妥善固定腹腔引流管,保持管道通畅,观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体,必要时予以止血、缓解疼痛药物。 3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现,或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生

2、胆瘘。一旦发现,及时报告医师并协助处理。做好基础护理,预防压疮、肺部感染。健康教育 1、合理饮食 少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维易消化食物，少吃含脂肪多的食品及坚硬食物如花生、核桃、芝麻等。 2、疾病指导告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因,解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况及时就诊。 3、定期复查 中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。胆管结石的护理常规 （一）术前护理 1、病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况,应考虑发生急性胆管炎，及时报告医生，及时处理。、缓解疼痛：观察疼痛部位

3、、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素,对诊断明确且剧烈疼痛者,给予利胆消炎、解痉镇痛药物。禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛。 3、降低体温:根据体温情况，采取物理降温或药物降温,遵医嘱予以抗生素控制感染。 、营养支持，给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食者通过肠外营养补充能量。 5、纠正贫血:遵医嘱予以维生素K、卡洛黄、立止血等药物止血。 6、保护皮肤完整性：知道别人修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染.保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤.瘙痒剧烈者，遵医嘱予以使用外用药物或其他药物治疗。 （二）术后护理、病情观察:观察生命体征、腹部体征及引流情况评估有无出血

4、及 胆汁渗漏。2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质,维持病人良好的营养状态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡至低脂饮食.3、管护理（）妥善固定：防止受压扭曲，避免发生T管滑脱，造成胆汁腹膜炎。（2）加强观察:观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后4h内引流量月300-00m,恢复饮食后可增至60000，以后逐渐减少至每日200l左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊,应考虑结石残留或胆道炎症未被控制.感谢聆听（3）保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞，要及时报告医生,

5、予以处理。平时经常挤捏管道，冯在管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用0l注射器负压抽吸，用力要适宜,以防引起胆管出血.（4）预防感染:长期带管者,定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖,保持局部皮肤干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时，引流管远端不可高于腋中线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。（）拔管体征 A:管留置达4周左右，可使T管周围形成一坚实的纤维窦道，拔出管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。 B：引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深. C：胆汁培养阴性。 D:夹管-天病人无腹痛、发热、黄

6、疸. E：T管造影显示胆道通畅,无残余结石，造影后继续引流胆汁12天，减少造影后的反应和继发感染.4、并发症预防及护理（1）出血:腹腔内出血,多发生于术后2448h内，可能与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。 胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床表现相似。 护理措施：A：严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管血性液体超过10ml、持续小时以上并伴有心率增快、血压波动时,提示腹腔内出血；胆管内出血,T管引流出血性胆汁或鲜血,粪便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生,防止低血容量

7、休克。 B：改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治疗。 （2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、管脱出所致.表现：病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体.A:引流胆汁 B：维持水、电解质平衡 C：防止胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料,予以氧化锌软膏涂敷周围皮肤）.T管引流目的、引流胆汁，降低胆总管内压力，防止胆汁渗漏、感染。2、引流残余结石,如泥沙样结石通过T管排出体外.3、术后可经T管行胆道造影或胆道镜检查、取石。4、支撑胆道：防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。1、合理饮食:注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫.选择低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，定时

8、进餐。2、适当运动：肥胖者注意控制体重.3、定期复查：非手术治疗病人定期复查，出现黄疸、发热、腹痛、厌油等症状时，及时就诊。4、管道护理:带T管出院的病人，教会其自我护理，特别强调无菌和妥善固定以免引流管脱出，淋浴时用塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染;穿宽松衣裤，以防管道受压;避免提举重物或过度运动，以免牵拉管导致管道脱出，随时就诊，按期拔管. 急性胆囊炎的护理常规 观察要点营养情况、皮肤黄染程度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热.2、动态观察腹部体征：腹痛部位：右上腹阵发性绞痛或胀痛,常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部.、消化道症状:常伴恶心

9、、呕吐、厌食、便秘症状。4、右上腹有叩击痛及压痛,炎症波及浆膜时可有反跳痛及肌紧张。出现Mpy征阳性，是急性胆囊炎的典型特征：将左手压于右肋缘下，嘱病人腹式呼吸，突然出现吸气暂停。（一）术前护理1、病情观察 严密监测生命体征,观察腹部体征变化。若出现寒战、高热、腹痛加重,腹痛范围扩大等,应考虑病情加重,及时报告医生，积极处理。2、缓解疼痛 取舒适体位，保持情绪稳定。对诊断明确的剧烈腹痛者,遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛治疗.3、控制感染 遵医嘱合理使用抗生素.、改善和维持营养 病情较轻者可以进食清淡饮食，对不能进食者，予以肠外营养支持。（二）术后护理 1、体位：麻醉未清醒,取去枕平卧，头偏向一侧

10、；麻醉清醒后，协助病人取半卧位,以减轻腹壁张力，缓解疼痛。 2、LC术后护理（6）饮食指导：术后饮食指导:术后禁食6小时.术后4小时内饮食以无脂流质、半流质为主,逐渐过渡至低脂饮食。（7）高碳酸血症的护理:表现为呼吸浅慢、aO2升高。为避免高碳酸血症发生,术后常规予以低流量吸氧,鼓励病人深呼吸，有效咳嗽,促进机体内CO2排出。（8）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等.一般无需特殊处理，可自行缓解.（9）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。（10）遵医嘱予以应用抗

11、生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物.若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现,或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助处理。做好基础护理，预防压疮、肺部感染. 1、合理休息 合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神紧张。 2、合理饮食进食低脂饮食，忌油腻食物；少量多餐,避免暴饮暴食. 3、定期复查 非手术治疗或行胆囊造口病人,遵医嘱予以服用消炎利胆药物;按时复查。出现腹痛、发热、黄疸等症状，及时就诊。急性梗阻性化脓性胆囊炎的护理常规 、全身情况:营养情:有无食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、贫血，皮肤黄染程度、意识状态:有无神智淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷

12、.生命体征：、BP，有无寒战、高热、黄疸,有无休克症状:口唇发绀，呼吸浅快，脉搏达到120-0次/分，血压迅速下降,全身出血点或皮下瘀斑。腹痛部位、性质和伴随症状等，突发剑突下或右上腹持续疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝肿大并有压痛和叩击痛。3、各种引流管的观察：胃管、腹腔引流管,尤其是“”管.4、潜在并发症:出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。5、观察大小便性质、量、颜色.术前护理 、病情观察 观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤粘膜情况，监测血常规、电解质、血气分析变化。如出现神志淡漠、黄疸加深、少尿或无尿、肝功能异常、ao2降低，及时报告医生，协助处理。 2、维持体液平衡（1）

13、严密监测生命体征，尤其是血压及体温变化，准确记录25小时出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。（）补液扩容：按先晶后胶原则迅速补充血容量，必要时使用肾上腺皮质激素和血管活性药物,改善氧供。（3）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 3、维持正常体温 （1）降温；根据体温程度,采取温水擦浴、冰敷等物理降温,必要时使用降温药物;（2）控制感染：联合应用足量有效的抗生素,有效控制感染。 4、维持有效气体交换（1）呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律和幅度;动态监测o和血氧饱和度，若出现呼吸急促、a、血氧饱和度降低，提示呼吸功能受损。 （2）改善缺氧状况：非休克病人取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病

14、人取中凹卧位.根据病人呼吸型态及血气分析结果选择给养方式。 5、营养支持 禁食或胃肠减压期间,采取肠外营养途径供给能量、氨基酸、维生素等。凝血功能障碍者,遵医嘱予以维生素K1肌肉注射。 6、完善术前各项检查及准备 如心电图、超、血常规、凝血、肝肾功等.术野皮肤准备，予以送行手术.1、病情观察：、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐步过渡至低脂饮食。（）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状.术后4h内引流量月00-500l,恢复饮食后可增至00-00ml

15、，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多,提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。（）保持引流通畅：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞,要及时报告医生，予以处理.平时经常挤捏管道,冯在管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用ml注射器负压抽吸，用力要适宜,以防引起胆管出血。（）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作,引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。（5）拔管体征T管留置达4周左右,可使T管周围形成一坚实的纤维窦道，拔出T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。 B:引流量减少、色清、

16、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。 C: D：夹管12天病人无腹痛、发热、黄疸. E:管造影显示胆道通畅,无残余结石，造影后继续引流胆汁1-2天，减少造影后的反应和继发感染。、并发症预防及护理（1）出血：腹腔内出血，多发生于术后48h内，可能与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。 胆肠吻合口术后早期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床表现相似。 护理措施:严密观察生命体征及腹部体征:腹腔引流管血性液体超过1ml/h、持续小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血;胆管内出血，T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状.

17、及时报告医生，防止低血容量休克。 B： （）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致.表现：病人出现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎,或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。 护理措施:引流胆汁 ：维持水、电解质平衡 :防止胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料,予以氧化锌软膏涂敷周围皮肤）。 胆道蛔虫症的护理常规1、全身情况:T、P、B,有无发热、恶心呕吐.腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等，疼痛为剑突下方钻頂绞痛，伴左肩及左肩部放射痛. 1、疼痛护理:评估疼痛情况,观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因数，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物,以缓解疼痛. 2、饮食护理:进

18、低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗,可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。 3、皮肤护理： 4、病员高热时，密切观察病情，随时监测生命体征，及时报告医生，予以处理,防止休克症状发生. 5、特殊准备：（1）皮肤准备:腹腔镜手术者要做好脐部清洁处理,指导病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁（）呼吸道准备：C术中将CO注入腹腔形成气腹，达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼；避免感冒,戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复.感谢聆听 术后护理1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒

19、后,协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力,缓解疼痛。2、LC术后护理（1）饮食指导:表现为呼吸浅慢、O升高。为避免高碳酸血症发生,LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸,有效咳嗽，促进机体内CO2排出。腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理,可自行缓解。（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅,观察并记录引流液颜色、量和性状,有异常者及时报告医生。（5）遵医嘱予以应用抗生素,补充液体,必要时予以止血、缓解疼痛药物.3、并发症的观察与护理: 健康教育1、养成良好的饮食及卫生习惯 不喝生水,蔬菜要洗净煮熟，水果要洗净才食用

20、。饭前便后要洗手。2、正确服用驱虫药 驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药后注意观察大便中是否有蛔虫排出。 急性胰腺炎的护理常规 观察要点 、神志、体位，恶心、呕吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水症。 2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、血气分析的变化。观察有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、皮肤湿冷，每小时尿量等. 3、记出入量,包括出汗、大小便、呕吐物、引流物、伤口渗出物。 4、黄疸程度和有无皮肤瘙痒、瘀斑及出血点. 5、血糖变化。 护理措施 （一）术前护理 1、疼痛护理 :禁食、持续胃肠减压以减少胰液及周围组织的刺激,遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物，疼痛剧烈时，

21、予以解痉、镇痛药物,禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物。协助病人取膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛。对躁动不安者加用床护栏，以防坠床。 2、维持水、电解质及酸碱平衡 ： 严密监测生命体征，观察神志、皮肤粘膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况。准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。 、维持营养供给:禁食期间给予肠外营养支持，轻型急性胰腺炎一般1周后可进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食。重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持,并逐步过渡至全肠内营养及经口进食。 4、降低体温 ：发热病人给予物理降温,如冷敷、温水、乙醇擦浴，必要时予以

22、药物降温.遵医嘱使用抗生素控制感染。 、管道护理 ：胃肠减压期间,保持负压，定时观察引流状况，及时更换负压引流瓶,记录引流液量及颜色,保持引流通畅，防止滑脱。并做好口腔护理,口唇干裂者予以清水湿润和石蜡油涂抹。 6、心理护理 ：提供安全舒适的环境,多与病人沟通，做好用药宣教及关于疾病康复知识讲解，缓解病人对疾病的恐惧及费用的悲观情绪。7、对重症胰腺炎应做好抢救工作 （1）吸氧、平卧，保持呼吸道通畅，注意水、电解质平衡，监测每小时尿量,血氧饱和度，把血气分析结果、血电解质变化及时报告医生。及时发现R。 （2）抢救药物及用物准备。 （3）迅速开放静脉通道，必要时备血、配血，密切监测各项生命体征。

23、（4）休克病人按休克处理。 （）严重者需要急诊手术者，应及时做好术前准备和病人转运护理。8、合并高血糖者，应调节胰岛素用物。对胰岛素瘤病人，应注意病人的神态和血糖的变化。若有低血糖表现,适当补充葡萄糖。9、对胰腺癌,应通过提供高蛋白、高唐、低脂和丰富维生素的饮食，肠外营养或输注人血白蛋白等改善营养状态。有黄疸者，静脉补充维生素。10、皮肤瘙痒者每日给予温水擦浴次，必要时遵医嘱给予口服药.1、密切观察生命体征,血压平稳后给予半卧位.2、低流量氧气吸入，为此有效呼吸型态.3、保持各引流管通畅，妥善固定,观察并记录引流液量和性状。若呈血性，为内出血的可能;若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆

24、瘘和胰瘘的可能；若为混浊或脓性液体，需要考虑继发感染的可能,取液体作涂片检查和细菌培养。（1）腹腔双套管灌洗引流护理:目的是冲洗脱落坏死组织,粘稠的脓液或血块.（护理措施（1）持续腹腔灌洗:常用生理盐水加抗生素滴注冲洗。（2）保持引流通畅：持续负压吸引,负压不宜过大，以免损伤内脏组织和血管.（3）观察引流液的颜色、量和性状:引流液开始为含血块、脓液及坏死组织的暗红色混浊液体，3天后逐渐变清亮。若引流液呈血性，伴脉搏和血压下降，应考虑大血管受腐蚀破裂引起继发出血，及时通知医生并行急诊手术。（）拔管指征：病人体温维持正常10日左右,白细胞计数正常,腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常

25、,可考虑拔管。（2）空肠造瘘管护理:术后可以通过空肠造瘘管行肠内营养支持。护理措施：（1）妥善固定:将导管固定于腹壁,告知病人翻身、活动、更换衣服是避免牵拉，防止管道脱出;（2）保持管道通畅:营养液滴注前后用生理盐水或温水冲洗管道,持续输注时每4h时冲洗一次;出现滴注不畅或管道堵塞时，可用生理盐水或温水行“压力冲洗”或负压抽吸.（3）营养液输注注意事项：营养液现配现用,使用时间不超过24小时;注意输注速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症。4、准确记录出入量，维持水、电解质平衡,及时给予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的药物.5、营养支持 ：术后禁食，胃肠减压,静脉补充水、电解质,必要时输血,同

26、时补充维生素K和维生素，并做好肠外营养和肠内营养支持的相关护理。待拔出胃管，症状缓解后可以给予流质,在逐步过渡至正常饮食。胰腺切除后，胰腺内、外分泌功能严重减退,应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂，并控制血糖在正常范围内.感谢聆听6、加强基础护理,预防肺部并发症、下肢静脉血栓、压疮等并发症。7、加强心理护理，树立战胜疾病的信心。8、并发症的观察及护理 （1）出血:术后出血包括手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵犯引起的消化大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大出血或应激性溃疡等。密切观察生命体征变化,尤其是血压及脉搏的变化。B:观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血

27、便。C：保持引流通畅,准确记录引流液的颜色、量和性状变化。D:监测凝血功能紊乱。E：遵医嘱使用止血和抑酸药物.F:应激性溃疡出血采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗；胰腺及周围坏无效腔大出血时急诊手术治疗.感谢聆听 （2）胰瘘:表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高，伤口流出无色清亮液体时，腐蚀周围皮肤,引起溃烂疼痛，警惕发生胰瘘.护理措施：A取半卧位,早期出血负压引流，保持引流通畅。B周围皮肤用氧化锌软膏涂抹或凡士林纱布覆盖。根据胰瘘程度，采取禁食，胃肠减压,静脉泵入生长抑素等措施。D严密观察引流液颜色、量和性状。E必要时做腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管.感谢聆听