接诊记录模板.docx

1、接诊记录模板模板 1 ：反流性食管炎 浅表性胃炎1. 主观资料：反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、 胃部烧灼感， 平躺反酸明显， 进展无缓解， 无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2. 客观资料：一般情况可，大小便正常。辅助检查：（ 2015-08-25 ）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3. 评估：反流性食管炎浅表性胃炎4. 处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日 2 次胃达喜片2片嚼服1日 3 次泮托拉唑肠溶片1粒口服1日 3 次2. 清淡饮食模板 2 ：反流性食管炎1. 主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂

2、来诊。2. 客观资料：PE ：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检： 2015 年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次2. 清淡饮食。处置计划：1. 5%葡萄糖注射液 250ml+奥美拉唑针 40mg静滴 3天0.2%左氧氟沙星针 200ml静滴3天2. 清淡饮食模板 3 ：急性肠炎1. 主观资料：腹痛、腹泻 1 天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。2

3、. 客观资料：PE:T 36.6 ， BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3. 评估：急性肠炎4. 处置计划：1. 抗感染、解疗。胃 U胶囊口服1片 /3次肠炎宁胶囊口服1粒 /3次蒙脱石散口服1包 /3次2. 清淡饮食，少量多餐。模板 4 ：胃、十二指肠溃疡1. 主观资料：反复上腹部隐痛 3 年，加重半月。患者自 2012 年开始，常于饭前感上腹部隐痛， 多因饮食不洁所致， 伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。2. 客观资料：PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。太和胃镜：胃、

4、十二指肠溃疡3. 评估：胃、十二指肠溃疡4. 处置计划：1.泮托拉唑肠溶片口服1片 /3次2.胃达喜片嚼服2片 /3次3.莫沙必利片口服1片 /3次模板 5 ：十二指肠溃疡1. 主观资料：上腹痛 10 天。患者于 10 天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。2. 客观资料：PE ：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3. 评估：十二指肠溃疡4. 处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒 /3次胃达喜咀嚼片嚼服2片 /3次枸橼酸莫沙比利片口服1片 /3次2. 清淡饮食。处置计划：1. 5%葡萄糖注射液 250ml +

5、奥美拉唑针 40mg静滴3天0.2%左氧氟沙星针 200ml静滴3天2. 清淡饮食模板 6 ：慢性胃炎1. 主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。既往有慢性胃炎病史 10 年。2. 客观资料：PE ：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检： 2010 年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3. 评估：慢性胃炎4. 处置计划：1.兰索拉唑胶囊口服1粒 /3次胃达喜咀嚼片嚼服2片 /3次胃 U胶囊口服1片 /3次2. 清淡饮食。处置计划：1.胃康灵胶囊口服1粒/3次元和正胃片口服2片/3次吗丁啉片口服1 片/3次2. 清淡饮食

6、。处置计划：1. 5%葡萄糖注射液 250ml+泮托拉唑针 40mg静滴3天0.2%左氧氟沙星针 200ml静滴3天2. 清淡饮食。模板 7 : 急性呼吸道感染1. 主观资料：咳嗽咳痰 3 天患者于 3 天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。2. 客观资料：查体： T 36.5 ， BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。3. 评估：急性呼吸道感染4. 处置计划：1. 5%葡萄糖 250ml +头孢哌酮钠 3.0g静滴氨溴索注射液 100ml静滴2.注意保暖。模板 8 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：发

7、热 , 乏力半天 .患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。2. 客观资料：查体： T 38.9 ， BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体 I 度肿大，心肺听诊无异常。3. 评估：急性上呼吸道感染4. 处置计划：1. 四季感冒片 4 片 口服 一日三次抗病毒口服液 10ml 口服 一日三次2. 建议多喝水。模板 9 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：发热、头痛 1 天。患者于 1 天前始发热， 在家自测体温 39，自服退烧药后头痛缓解， 无恶心、呕吐及头晕。2. 客观资料：PE ：T 36.2 ， BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体 I

8、 肿大，心肺听诊无异常。3. 评估：急性上呼吸道感染4. 处置计划：1.5% 葡萄糖注射液 250ml + 头孢呋辛钠 4.0 + 利巴韦林注射液 0.5 静滴2. 建议多喝水。处置计划：1. 对症治疗清热散结片 4 片/3 次阿莫西林胶囊 2 粒/3次感冒胶囊 1 粒/3次2. 注意休息，多饮水。模板 10 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、 流涕，伴全身乏力、 四肢酸疼， 无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。2. 客观资料：PE:T 37.2 ， BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3. 评估：急性上呼

9、吸道感染4. 处置计划：1. 抗感染治疗四季感冒颗粒 1 包 /3 次阿莫西林胶囊 2 粒/3感康 1 片/3次次2. 注意休息，多饮水。处置计划：1. 抗感染治疗布洛伪麻缓释片 1 片 /3 次罗红霉素胶囊 1 粒 /2 次2. 注意休息，多饮水。模板 11 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：发热 3天。患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。2. 客观资料：PE:T 37.2 ， BP 124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3. 评估：急性上呼吸道感染4. 处置计划：1. Inj； 5%Giucose 250mlInj: cefabid

10、4.0Inj: vivazole 0.5Sij:iv.drop.qd2 40gtt/min2. 注意保暖，多喝水。模板 12 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：鼻塞、流涕 3 天。患者 3 天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。2. 客观资料：PE ：T 36.5 ， BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。3. 评估：急性上呼吸道感染4. 处置计划：1. 感冒软胶囊 1 盒2. 炎可宁片 1 盒模板 13 ：泌尿系感染1. 主观资料：尿急、尿频，伴尿痛 1 天。患者于昨天无诱因出现尿急、 尿频伴尿痛， 无肉眼血尿， 改变体位后无缓解，遂来就诊。2. 客观资料：查体：生

11、命体征平稳，心肺听诊无异常。辅检：尿常规： wbc+ ，血常规： wbc 14.5/L3. 评估：泌尿系感染4. 处置计划：1. 抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液 250ml+克林霉素针 0.9g静滴3天0.2%左氧氟沙星注射液 200ml静滴3天2. 多饮水，注意个人卫生。处置计划：1. 抗感染治疗。0.9%氯化钠注射液 250ml+美洛西林针 3.0g静滴3天0.2%左氧氟沙星注射液 200ml静滴3天2. 多饮水，注意个人卫生。处置计划：1. 抗感染治疗。三金片口服 4片/3次左氧氟沙星胶囊口服 2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。石淋通片 口服诺氟沙星胶囊 口

12、服4 片/32 片/3次次2. 多饮水，注意个人卫生。处置计划：1.抗感染治疗。呋喃妥因片 口服碳酸氢钠片 口服2 片/32 片/3次次2. 多饮水，注意个人卫生。模板 14 ：脑萎缩1. 主观资料：头痛，头晕 2 天。患者于 2 天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。2. 客观资料：1-2分钟后查体： T 36.2 ， BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。辅助检查：（ 2015-01-04 ）外院 CT示：脑萎缩3. 评估：脑萎缩4. 处置计划：1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通） 。2. 坚持户外锻炼。模板 15 ：

13、大脑供血不足1. 主观资料：头痛，头晕 3 天患者于 3 天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。2. 客观资料：查体： BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（ - ）。3. 评估：大脑供血不足4. 处置计划：1 .扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液 250ml+川芎嗪针 120mg +胞磷胆碱 0.75静滴 3天0.9%氯化钠注射液 250ml + 血塞通粉针 600mg静滴 3天2. 注意休息，适当锻炼。处置计划：1. 扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射

14、液250ml+丹参 30ml静滴 3天0.9%氯化钠注射液250ml + 血塞通粉针 600mg静滴 3天2. 注意休息，适当锻炼。处置计划：1. 扩管，改善循环等对症治疗。0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液 20ml静滴 3天0.9%氯化钠注射液250ml + 血塞通粉针 400mg静滴3天2. 意休息，适当锻炼。模板 16 ：阑尾炎1. 主观资料：转移性右下腹隐痛 3 天患者 3 天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。2. 客观资料：PE ：T 36.2 ， BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。辅检：无3. 评估

15、：阑尾炎4. 处置计划：转上级医院进一步诊治。模板 17 ：胆囊炎1. 主观资料：上腹部疼痛 2 小时。患者 2 小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。2. 客观资料：PE ：T 36.2 ， BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。辅检：腹部 B 超示：胆囊壁毛糙 ；心电图：正常。3. 评估：胆囊炎4. 处置计划：1. 抗炎对症治疗。5%葡萄糖注射液 250ml+头孢呋辛钠4.0g+ 地塞米松针 3mg静滴 3天0.2%左氧氟沙星针 200ml静滴 3天2. 清淡饮食，忌油腻。模板 18 ：支气管

16、炎1. 主观资料：咳嗽咳痰 3 天患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。2. 客观资料：PE ：T 36.9 oC,P 86 次/ 分， R 20 次/ 分， BP 120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体 / 度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。3. 评估：支气管炎4. 处置计划：1. 5%葡萄糖注射液 250ml+头孢呋辛钠 4.0g静滴3天0.9%氯化钠注射液 250ml+痰热清 10ml静滴3天2. 注意保暖，多喝水。模板 19 ：带状疱疹1. 主观资料：腋下疼痛 6 天患者 6 天前出现腋下闷疼，不

17、向它处放射；明显，夜不能寐。2. 客观资料：1 天前腋下出现成簇疱疹，疼痛PE ：T 36.9 oC， BP 120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。辅检：心电图正常。3. 评估：带状疱疹4. 处置计划：1. 抗病毒止痛治疗 ( 芬必得胶囊 阿昔洛韦软膏）5% 葡萄糖注射液 250ml+更昔洛韦针 0.5g 静滴 3 天2. 注意休息。模板 20 ：鼻出血1. 主观资料：患者 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近 3 天时有反复出血。否认高血压病史。2. 客观资料：PE ：BP 120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。3. 评估：

18、鼻出血4. 处置计划：1. 连续监测血压；2. 忌挖鼻孔；3. 若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。模板 21 ：右耳异物1. 主观资料：患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。2. 客观资料：PE ：见右耳道内一白色棉絮3. 评估：右耳异物4. 处置计划：1. 用异物钩将棉絮取出2. 健康教育模板 22 ：鼓膜炎？1. 主观资料：患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。2. 客观资料：PE:T 36.5 ， BP 120/75mmHg，耳廓无皮疹及红肿。3. 评估：鼓膜炎？4. 处置计划：建议到上级医院进一步评估模板 23 ：耵聍栓塞1.

19、主观资料：双耳听力减退 2 天。患者 2 天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。2. 客观资料：PE:BP 130/70mmHg ，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。3. 评估：耵聍栓塞4. 处置计划：1. 掏耵聍2. 滴耳液1支外用模板 24 ：慢性外耳道炎1. 主观资料：双耳瘙痒 2 月。患者近 2 月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。2. 客观资料：PE ：耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮3. 评估：慢性外耳道炎4. 处置计划：1. 避免搔抓，保持耳道干燥。2. 滴耳液1支外用模板 25 ：双下肺感染1. 主观资料：胸片示双下

20、肺部感染，要求抗炎治疗。2. 客观资料：PE ：T 36.5 ，双肺可闻及干性啰音。3. 评估：双下肺感染4. 处置计划：1. 抗炎治疗5 葡萄糖 250ml + 头孢替唑 4.0g 静滴 3 天2. 注意保暖。模板 26 ：宫颈 LEEP术后1. 客观资料：宫颈 LEEP术后 3 天，要求抗炎治疗。2. 客观资料：无3. 评估：宫颈 LEEP术后4. 处置计划：1. 抗炎治疗5 葡萄糖 250ml + 克林霉素 1.2g 静滴 3 天2. 注意个人卫生。模板 27 ：盆腔炎1. 主观资料：经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。2. 客观资料：无3. 评估：盆腔炎4. 处置计划：1. 抗炎

21、治疗0.2% 左氧氟沙星 200ml + 0.2% 替硝唑 200ml 静滴 3 天2. 注意个人卫生。模板 28 ：左腿骨折1. 主观资料：腿骨折 2 天，要求抗炎治疗。2. 客观资料：PE ：左小腿石膏固定，左脚肿胀。3. 评估：左腿骨折4. 处置计划：1. 抗炎治疗5 葡萄糖 250ml + 头孢哌酮 4.0g 静滴 3 天2. 抬高患肢。模板 29 ：心动过速1. 主观资料 :胸闷、心慌 2 小时。患者于 2 小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。2. 客观资料：PE:BP 100/60mmHg ，心率 120bpm，律齐，无杂音；辅助检查：心电图：心动过速3. 评估

22、：心动过速4. 处置计划：1. 心理疏导；2. 脑心舒口服液 10ml 1 盒模板 30 ：胆囊炎术后1. 主观资料：胆囊炎术后 9 天，要求拆线。2. 客观资料：PE ：见腹部伤口无红肿、无渗出。3. 评估：胆囊炎术后4. 处置计划：1. 伤口拆线；2. 健康教育。模板 31 ：阑尾炎术后1. 主观资料：急性阑尾炎术后 9 天，要求拆线。2. 客观资料：PE ：见腹部伤口无红肿、无渗出。3. 评估：阑尾炎术后4. 处置计划：1. 伤口拆线；2. 注意休息。模板 32 ：痛风1. 主观资料：昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史。2. 客观资料：PE ：见有家拇指趾关节红

23、、肿，拒摸。3. 评估：痛风4. 处置计划：1. 痛风舒片 1 盒2. 忌酒及高蛋白饮食。模板 33 ：腰椎间盘突出1. 主观资料：患者间歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射性痛4 天，既往有腰椎间盘突出病史， 4 天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。2.客观资料：PE：表情痛苦， L4、L5、S1 棘间及棘右旁压痛（ +），右下肢直腿抬高试验阳性。3.评估：腰椎间盘突出4.处置计划：1.康复理疗；2.避免劳累过度。模板 34 ：急性会厌炎1. 主观资料：晨起自觉咽部疼痛， 1 小时前感疼痛加剧，伴咽部异物感，乏力、畏寒。2. 客观资料：PE ：T 38 ， BP 120/70mmHg，咽

24、充血，扁桃体度肿大，咽后壁可见数个绿豆大滤泡，会厌充血明显。3. 评估：急性会厌炎4. 处置计划：1. 抗炎治疗5 葡萄糖 250ml + 头孢哌酮 4.0g 静滴 3 天2. 建议多喝水。模板 35 ：位置性眩晕1. 主观资料：患者于 2 天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约40秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。3 月前曾类似发作一次， CT检查无异常。2. 客观资料：PE ：T 36.7 ， BP 120/85mmHg，耳部无畸形，水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。3. 评估：位置性眩晕4. 处置计划：1. 眩晕宁片 口服 一日二次 12 片 1 盒2. 注意休息模

25、板 36 ：梅尼埃病1. 主观资料：患者无诱因出现眩晕，持续 3-4 个小时，视物模糊，伴恶心、呕吐，头晕、头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。既往有梅尼埃病史。2. 客观资料：PE ：一般状况可， BP 130/80mmHg，水平旋转性眼震 2 度。3. 评估：梅尼埃病4. 处置计划：1. 丹参、血塞通静脉滴注；2. 胃复安肌注；3. 若头晕缓解不明显，建议到上级医院进一步诊治。模板 37 ：右耳外伤1. 主观资料：右耳外伤 1 小时。 1 小时前患者被人手掌打伤右耳，先右耳疼、流血、嗡嗡响，患者无眩晕，无头痛及恶心等不适。2. 客观资料：PE ：痛苦貌，右耳廓无畸形，外耳充血，无渗血，有

26、血迹。3. 评估：右耳外伤4. 处置计划：转上级医院进一步诊治模板 38 ：耳鸣原因待查1. 主观资料：左耳鸣一周患者近一周无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无上感及外伤史，近一周睡眠差，无高血压、冠心病史。2. 客观资料：PE ：一般情况可， BP 130/80mmHg，左耳廓无畸形，无红肿及渗出。3. 评估：耳鸣原因待查4. 处置计划：1. 耳聋左慈丸 口服 一日三次 1 盒2. 心理疏导3. 若耳鸣不明显缓解，建议到上级医院进一步诊治。模板 39 ：淋巴结炎1. 主观资料：患者 2 天前无意摸到下颌淋巴结肿大，近 1 天感疼痛明显，无发热及头痛。2. 客观资料：PE ：T 36.5 ，咽充血明显，扁桃体无肿大，触诊下颌淋巴结蚕豆大，活动度可，按压痛明显。3. 评估：淋巴结炎4. 处置计划：1. 清热散清片 24 片 1 盒2. 必要时行彩超检查。模板 40 ：智齿冠周炎1. 主观资料：左下磨牙后区疼痛，咽痛，吞咽时疼痛加重来诊。2. 客观资料：PE ：左侧面