三叉神经痛临床进展.pptx

1、三叉神三叉神经经痛痛临临床床诊诊治治进进展展上海交通大学医学院附属第九人民医院上海交通大学医学院附属第九人民医院口口 腔腔颌颌面外科面外科病因学研究争病因学研究争议议原原发发性性（idiopathic）中枢病因学中枢病因学说说（癫痫癫痫学学说说）：）：三叉神三叉神经经脊束核、丘脊束核、丘脑脑、大、大脑脑皮皮层层周周围围病原学病原学说说：局部刺激学：局部刺激学说说局部局部压压迫学迫学说说（血（血管管、硬膜、蛛网膜、骨、硬膜、蛛网膜、骨嵴嵴 /骨孔）骨孔）变态变态反反应应学学说说病毒感染学病毒感染学说说家族家族遗传遗传学学说说病因学研究争病因学研究争议议继发继发性性/症状性（症状性（symptom

2、atic）脑脑干病干病变变：延髓空洞症、炎症、延髓空洞症、炎症、肿肿瘤、多瘤、多发发性硬化性硬化感感觉觉根病根病变变（颅颅后后窝窝）：桥桥小小脑脑角角肿肿瘤瘤/瘤瘤样样病病变变半月半月节节病病变变（颅颅中中窝窝）：）：颅颅底底肿肿瘤瘤/瘤瘤样样病病变变周周围围支病支病变变：炎症、炎症、肿肿瘤瘤当前病因学研究当前病因学研究1.1.桥桥小小脑脑角角(cerebellopontine angle,CPA)段段 的的血血管管神神经经压压迫迫学学说说得得到到了了多多数数学学者者的的证证 实实和公和公认认 71-93%2.2.颅颅内内肿肿瘤瘤压压迫迫8-10%3.3.颅颅内静脉内静脉压压迫、蛛网膜粘迫、蛛

3、网膜粘连连4.4.其他（多其他（多发发性硬化症）性硬化症）定定义义及及诊诊断断标标准准1958年年Wartenberg提出提出临临床床诊诊断断标标准（五点）准（五点）1.1.阵发阵发性的、有性的、有缓缓解期的疼痛解期的疼痛2.2.无客无客观观的的临临床床发现发现（炎症、（炎症、肿肿瘤等）瘤等）3.3.尸尸检检无神无神经经病理性改病理性改变变4.4.存在存在“扳机扳机点点”5.5.三叉神三叉神经经分布区域内分布区域内影像学影像学评评价价椎椎动动脉造影脉造影:损伤损伤大大CT:CT:显显示示肿肿瘤瘤MRI:MRI:只能只能显显示血管的走行示血管的走行变变化，不能化，不能显显示示颅颅神神经经重重T

4、T2 2扫扫描、各描、各类类自旋回波序自旋回波序列列 :对对比差比差斜矢状位梯度回波序列斜矢状位梯度回波序列 :局限局限磁共振断磁共振断层层血管成血管成像像 (magnetic(magnetic resonance resonance tomographic angiogrophy,tomographic angiogrophy,MRTA)MRTA)8%(12/150)(脑脑膜膜瘤瘤5例、听神例、听神经经瘤瘤5例、蛛网膜囊例、蛛网膜囊肿肿 1例、胆脂例、胆脂瘤瘤1 1例例)Tumer112345513451-trigeminal n.2-blood vessel3-pons 4-cerebel

5、lum 5-temporal lobe11355axialsagittalcoronalMRTA诊诊断断标标准准三叉神三叉神经经与血管的关系与血管的关系1 1无关无关2 2交叉交叉3 3接触接触4 4神神经经有切迹有切迹5 5神神经经移位、扭曲移位、扭曲血管血管压压迫的分迫的分级诊级诊断断标标准准级级（02）-无无压压迫迫 级级（35）-可疑可疑 级级（68）-压压迫迫级级（912）-严严重重压压迫迫三个平面三个平面 总总和和0-none1-cross2-contact4-distortion3-grooving责责任血管任血管cerebeSCA)4小小脑脑下下(anterio cerebel

6、lAICAAICA)小小脑脑上上动动脉脉(superiorllar artery,6.7%(21/45)前前动动脉脉r inferior ar artery,5)28.9%(13/4SCA+AICASCA+AICA13.3%(6/45)13.3%(6/45)椎椎动动脉脉(vertebral vertebral artery,artery,VAVA)11.1%(5/45)11.1%(5/45)责责任血管任血管治治疗过疗过程程非手非手术术治治疗疗手手术术治治疗疗非手术治疗适适应证应证初初发发患者患者非手非手术术治治疗疗有效者有效者全身情况差无法承受手全身情况差无法承受手术术治治疗疗者者 因恐惧而拒

7、因恐惧而拒绝绝手手术术治治疗疗者者1.药药物治物治疗疗 为为首首选选一一线药线药物物：卡卡马马西平、苯妥英西平、苯妥英钠钠、baclofen等。等。二二线药线药物物：氯氯硝基安定硝基安定，Clonatpam，Tiagabine。这这 些些药药物可与一物可与一线药线药物物联联合合应应用，用，单单独独应应用用疗疗效效较较差，差，如如Phenytion单单独独应应用有效率用有效率为为25%。目前国外目前国外较较新的新的药药物有：物有：Gabpentin（Neurontin 1993）、Lamotrigine（lamictal 1994）、Topiramate（topamax 1996）等等。等等。奥

8、卡西平奥卡西平1996 欧洲欧洲2000美国美国2004中国中国特特 点：副作用小点：副作用小2.2.封封闭闭治治疗疗3.3.理理疗疗4.4.针针灸治灸治疗疗手术治疗适适应证应证非手非手术术治治疗疗无效者无效者药药物物过过敏、疼痛无法忍受者敏、疼痛无法忍受者手手 术术治治疗疗复复发发者者患者要求患者要求PeripheralSurgeryNeurectomy(Avulsion)Alcohol InjectionCryotherapyJawbone Cavity RemovalPeripheral RFT内内镜镜下眶下管减下眶下管减压术压术治治疗疗三三 叉神叉神经经痛痛（支）支）三叉神经痛患者中累

9、及单分支痛的占36%其中以单纯支痛的比例最高占总量的17%假说：所有颅外骨管（孔）的绝对狭窄或神经 伴行血管扩张导致的骨管相对狭窄均有可能引起 三叉神经痛，特别是排除颅内段神经压迫病因 的单分支疼痛。30例三叉神经痛（支）疼痛缓解情况：“优”者15例，占50%；“良”者为11例，占36.7%；“差”者4例，占13.3%，手术成功率86.7%（26/30）临临床床疗疗效效面部麻木面部麻木：术术后后1月内均存在月内均存在术侧术侧眶下、上唇皮肤眶下、上唇皮肤麻麻 木。木。术术后后6月月约约60%患者麻木消失。患者麻木消失。术术側鼻塞感：側鼻塞感：发发生率生率为为10%，术术后后6月可消退。月可消退。

10、上上颌窦颌窦炎或瘘炎或瘘：一般很少：一般很少发发生。生。术术側鼻腔出血側鼻腔出血：用夫喃西林麻黄素滴鼻液即可。：用夫喃西林麻黄素滴鼻液即可。术术后并后并发发症症Surgery At The Level Of The Gasserian GanglionRFT/Electrocoagulation(1931)Glycerol/Alcohol/Boiling water InjectionBalloon CompressionCT定位下射定位下射频频温控温控热热凝凝术术非外科治疗无效者外科治疗（射频治疗、颅内手术、神经撕脱术及 无水酒精封闭）失败者特殊需要的患者（从事危险工作：如驾驶员、高 空作业

11、者等）全身伴较严重的心脑血管系统疾病，无法耐受颅 内手术适适应证应证Hannels 穿刺法手手术术方法方法穿刺针有效率高（有效率高（90%）安全性好安全性好创伤创伤小小简简便易行便易行高高龄龄全身耐受力差全身耐受力差无手无手术术指指证证的的肿肿瘤瘤压压迫迫Advantures术术中并中并发发症症反复穿刺反复穿刺误误入其他孔隙入其他孔隙多次多次CT扫扫描的描的辐辐射射伤伤害害疼痛疼痛 血血肿肿 视视神神经经 外耳道外耳道颈颈内静脉内静脉 脑脑膜中膜中动动脉脉面部麻木感（98%）麻木性疼痛(1.5%)角膜麻痹或角膜炎（7-11%/1-2%）其中20%视力下降咀嚼功能减退(2030%)颅神经损伤(5

12、%)颅内出血或血肿（0.2%）死亡(无)穿刺失败(1-2%)。复发(20-30%/10-20%)术术后并后并发发症症Posterior fossa surgeryMicrovascular decompression,MVD (微血管减压术)Sensory root rhizotomy (感觉根切断术)血管神血管神经压经压迫学迫学说说（neurovascular compression，NVC）微血管减微血管减压术压术（microvascular decompression，MVD）1934年年(Dandy)1959年年(Gardnar)1967年年(Jannetta)1993年年(Magna

13、n)手手术术指征指征临床指征与RFT相同MVD影像学手影像学手术术指征指征 症状症状侧侧级级、级级 症状症状侧侧级级绝对绝对手手术术指征指征 相相对对手手术术指征指征切口切口线线骨窗骨窗手手术术方法方法三叉神三叉神经经责责任血管任血管涤纶涤纶片片静脉静脉压压迫迫蛛网膜粘蛛网膜粘连连MRTA阴性术中见肿瘤内内镜镜下血管下血管压压迫面神迫面神经经-半半侧侧面肌抽搐面肌抽搐舌咽神舌咽神经经痛痛Glossopharyngeal neuralgia微血管减微血管减压术压术(microvascular decompression,MVD)针对病因治疗神经功能保留,无面部麻 木术中可发现影像学遗 漏的占位病

14、变手术风险大部分患者不能耐受可能损伤邻近神经手术时间长部分患者显效期长(最长7m)开放性开放性MVD的不足的不足手手术创术创伤伤:死亡率死亡率0.2%0.5%严严重的并重的并发发症症 (小小脑脑内血内血肿肿、小、小脑扩张脑扩张伴伴脑脑水水肿肿、幕、幕上血上血肿肿、癫痫癫痫持持续续状状态态、脑脑干梗塞、干梗塞、创创 伤伤性性动动脉瘤、小脉瘤、小脑脑后后动动脉栓脉栓塞塞 )常常见见并并发发症症7%34%(邻邻近近颅颅神神经经的的损伤损伤、脑脑脊液漏、脊液漏、无菌性及无菌性及细细菌性菌性脑脑膜炎、膜炎、颅颅内内 积积气、共气、共济济失失调调等等 )遗遗漏漏责责任血任血管管:背背面面/视线视线死角死角

15、内内镜辅镜辅助微血管减助微血管减压术压术(endoscope-assisted MVD)具有远程光源和全方 位的视角，不遗漏“死 角”入口小，减少了颅内感 染的概率不需引流脑脊液对小脑和神经的牵拉明 显减少深度判别觉较差有别于传统的手术方 式，需在尸体上熟练 操作后方能用于临床三叉神三叉神经经痛手痛手术疗术疗效效评评价的价的标标准准（DFTM法）法）对对疼痛疼痛缓缓解的解的评评价价疼痛程疼痛程度度(Degree,D)“0”疼痛100%完全缓解 “1”疼痛缓解7599%“2”疼痛缓解5075%“3”疼痛缓解2550%“4”疼痛缓解025%或较术前加重疼痛疼痛发发作作频频率率(Frequency,

16、F)“0”无发作“1”一周12次；“2”一周24次；“3”一天15次；“4”一天5次以上疼痛持疼痛持续时续时间间(Time,T)“0”无 发 作；“1”一分钟以内；“2”十分钟左右；“3”一小时或更长；“4”无明显间歇期疼痛疼痛对药对药物治物治疗疗的反的反应应(Medicine,M)“0”无需服药；“1”药量减少50%以上而无痛；“2”药量减少50%以上而疼痛缓解50%；“3”药量减少50%以下而疼痛缓解50%；“4”药量无减少而疼痛亦无缓解评评价价标标准准“优优”为为无痛，不无痛，不发发作，无需服作，无需服药药，即即D、F、T、M均均为为0。“良良”为为在在药药量减量减少少50%以上的状以上的状态态下达到无痛、不下达到无痛、不 发发作或偶作或偶发发作，或疼痛大部分作，或疼痛大部分缓缓解、解、发发作次数和每作次数和每 次次发发作持作持续时间续时间均减均减少少50%以上，以上，即即D=0、M=1、F=01或或D=12、M=2、F和和T均比均比术术前减前减少少50%。“差差”为为疼痛无明疼痛无明显缓显缓解甚至解甚至较术较术前加前加剧剧、药药量无明量无明 显显减少，减少，即即D=34、F=3