《儿童重症哮喘》ppt课件.ppt

1、1 1儿童重症哮喘王立波王立波 陆国平陆国平复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院哮喘的发病机理引起哮喘的危险因素引起哮喘的危险因素引起哮喘的危险因素引起哮喘的危险因素 炎症炎症炎症炎症气道高反应气道高反应气道阻塞气道阻塞哮喘恶化的危险因素哮喘恶化的危险因素症状症状遗传因素遗传因素环境因素环境因素哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症过敏性炎症过敏性炎症过敏性炎症过敏性炎症气道高反应气道高反应气道高反应气道高反应气道重塑气道重塑气道重塑气道重塑哮喘症状哮喘症状哮喘症状哮喘症状平滑肌功能缺陷平滑肌功能缺陷平滑肌功能缺陷平滑肌功能缺陷急性炎症急性炎症 慢性炎症慢性炎症慢性炎症慢性炎症 结构改变结构

2、改变结构改变结构改变 急性炎症急性炎症激素治疗的激素治疗的应答状况应答状况时间时间哮喘炎症过程Barnes PJ过敏过敏避免接触过敏原避免接触过敏原WHO过敏性疾治疗的最佳方案 医生和患者建立长期医生和患者建立长期伙伴关系伙伴关系脱敏治疗脱敏治疗药物治疗药物治疗哮喘治疗药物的分类 抗炎性药物抗炎性药物 缓解气道痉挛药物缓解气道痉挛药物 糖皮质激素糖皮质激素 受体激动药受体激动药 抗白三烯药抗白三烯药 M M受体阻滞药受体阻滞药 细胞膜稳定药细胞膜稳定药 茶碱类药物茶碱类药物 抗组胺药抗组胺药哮喘治疗的全身使用GCS局部ICS的特点 高呼吸道局部活性高呼吸道局部活性高呼吸道局部活性高呼吸道局部活

3、性 低全身生物活性低全身生物活性低全身生物活性低全身生物活性药物药物低剂量低剂量(g)g)中剂量中剂量(g)g)高剂量高剂量(g)g)二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松布地奈德都保布地奈德都保 布地奈德令舒布地奈德令舒丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松氟尼缩松氟尼缩松100-200100-200100-200100-200250-500250-500100-200100-200500750500750200400200400200400200400500-1000500-1000200-500200-500 7501250 7501250 400 400 400 40010001000500500 1250

4、1250 2受体激动剂 起起 效效 时时 间间作作 用用 维维 持持 时时 间间短短 效效长长 效效速速 效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林非诺特罗非诺特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢慢 效效沙美特罗沙美特罗M胆碱能受体拮抗剂 与与与与 受体激动剂合用可相互增强疗效，如受体激动剂合用可相互增强疗效，如受体激动剂合用可相互增强疗效，如受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵异丙托溴铵异丙托溴铵异丙托溴铵，一般不单用一般不单用一般不单用一般不单用 应用较大剂量应用较大剂量应用较大剂量应用较大剂量2222激动剂不良反应明显，可换此类药物，激动剂不良反应明显，可换此类药物，激动剂不良反应明显

5、，可换此类药物，激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者 0.025%0.025%0.025%0.025%溶液溶液溶液溶液1-2ml1-2ml1-2ml1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后持续雾化吸入。气雾吸入后持续雾化吸入。气雾吸入后持续雾化吸入。气雾吸入后5 5 5 5分钟左右分钟左右分钟左右分钟左右起效，约起效，约起效，约起效，约30303030分钟作用达峰值，维持分钟作用达峰值，维持分钟作用达峰值，维持分钟作用达峰值，维持4-64-64-64-6小时小时小时小时磷酸二酯酶抑制

6、剂-茶碱 强心、利尿、扩血管、扩气管强心、利尿、扩血管、扩气管强心、利尿、扩血管、扩气管强心、利尿、扩血管、扩气管 重症（重症（重症（重症（24242424小时内未用）：首剂小时内未用）：首剂小时内未用）：首剂小时内未用）：首剂4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h0.6-0.6mg/kg.h0.6-0.6mg/kg.h0.6-0.6mg/kg.h维持，有效浓度维持，有效浓度维持，有效浓度维持，有效浓度5-15ug/ml5-15ug/ml5-15ug/ml5-15ug/ml 注意毒副作用：心率与心律，呕吐注意毒副作用：心率与心律，呕吐注意

7、毒副作用：心率与心律，呕吐注意毒副作用：心率与心律，呕吐全身全身全身全身循环循环循环循环全身性全身性全身性全身性副作用副作用副作用副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生全身生全身生全身生全身生全身生物活性物活性物活性物活性物活性物活性80-90%80-90%咽下咽下咽下咽下10-20%10-20%在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠胃肠胃肠吸收吸收吸收吸收经经经经“肝脏肝脏肝脏肝脏首过效应首过效应首过效应首过效应”失活失活失活失活雾化吸入药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响微粒大小微粒大小无临床效果被机体吸收代谢 5 mm可获得理想临床疗效临床效果不明确可

8、被机体直接吸收产生全身副作用2-5 mm 2 mm临床影响临床影响沉积部位沉积部位口咽大中小支气管毛细支气管及肺泡有效药物微粒适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素各种装置的适用年龄种类种类种类种类适用年龄适用年龄适用年龄适用年龄pMDI (pMDI (pMDI (pMDI (气气气气 雾雾雾雾 剂剂剂剂)9 9 9 9岁以上岁以上岁以上岁以上pMDI+pMDI+pMDI+pMDI+储储储储 雾雾雾雾 罐罐罐罐面罩面罩面罩面罩婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿D.P.I(D.P.I(D.P.I(D.P.I(干干干干 粉粉粉粉 剂剂剂剂)都都都都 保保保保 (Turbuhaler)(Turbuhaler)

9、(Turbuhaler)(Turbuhaler)6 6 6 6岁以上岁以上岁以上岁以上准纳器准纳器准纳器准纳器4 4 4 4岁以上岁以上岁以上岁以上碟碟碟碟 剂剂剂剂 (Diskhaler)(Diskhaler)(Diskhaler)(Diskhaler)6 6 6 6岁以上岁以上岁以上岁以上旋转剂旋转剂旋转剂旋转剂 (Spinhaler)(Spinhaler)(Spinhaler)(Spinhaler)6 6 6 6岁以上岁以上岁以上岁以上Nebulizer(Nebulizer(Nebulizer(Nebulizer(雾雾雾雾 化化化化 器器器器)喷射雾化（喷射雾化（喷射雾化（喷射雾化（je

10、t jet jet jet nebulizernebulizernebulizernebulizer）各种年龄各种年龄各种年龄各种年龄超声雾化超声雾化超声雾化超声雾化 各种年龄各种年龄各种年龄各种年龄哮喘持续状态哮喘持续状态哮喘持续状态 哮喘呈急性重度发作哮喘呈急性重度发作哮喘呈急性重度发作哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%(PEFR50%(PEFR50%(PEFR50%预计值预计值预计值预计值)对吸入对吸入对吸入对吸入 2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂反应差（反应差（反应差（反应差（PEFRPEFRPEFRPEFR增加增加增加增加10%10%10%10%）持续时间长持

11、续时间长持续时间长持续时间长 (12(12(12(12小时以上小时以上小时以上小时以上)急性重症哮喘急性重症哮喘危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。住院治疗的哮喘。住院治疗的哮喘。住院治疗的哮喘。出现以下一种或多种症状出现以下一种或多种症状心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话辅助呼吸肌运

12、动辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 91%-92%91%-92%91%-92%91%-92%奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg）气峰流速气峰流速气峰流速气峰流速(PEFR)(PEFR)(PEFR)(PEFR)或第或第或第或第1 1 1 1秒最大呼气量秒最大呼气量秒最大呼气量秒最大呼气量(FEV1)(FEV1)(FEV1)(FEV1)50%50%50%50%预测值预测值预测值预测值Eur Respi

13、r J.2005 Nov;26(5):812-8.病理基础1.1.1.1.严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛严重的支气管痉挛 2.2.2.2.过度的粘液分泌过度的粘液分泌过度的粘液分泌过度的粘液分泌 3.3.3.3.明显的粘膜水肿明显的粘膜水肿明显的粘膜水肿明显的粘膜水肿 4.4.4.4.广泛的气道炎症广泛的气道炎症广泛的气道炎症广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键扭转这些因素是重症哮喘成功的关键扭转这些因素是重症哮喘成功的关键扭转这些因素是重症哮喘成功的关键诱发因素1.1.1.1.长期用长期用长期用长期用 受体激动剂，未进行抗炎治疗受体激动剂，未进行抗炎治疗受体激动

14、剂，未进行抗炎治疗受体激动剂，未进行抗炎治疗2.2.2.2.吸入大量的过敏物质吸入大量的过敏物质吸入大量的过敏物质吸入大量的过敏物质3.3.3.3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4.4.4.4.强烈理化因子的激发强烈理化因子的激发强烈理化因子的激发强烈理化因子的激发5.5.5.5.脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道6.6.6.6.伴有各种并发症伴有各种并发症伴有各种并发症伴有各种并发症高危因素 曾经有严重哮喘发作

15、，需要气管插管和机械通气曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气 在过去在过去在过去在过去1 1 1 1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理 现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素 近期没有使用吸入性糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素 过分依赖于吸入过分依

16、赖于吸入过分依赖于吸入过分依赖于吸入 2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂急重症哮喘的重要特征肺过度充气过度充气过度充气弹性回缩力弹性回缩力胸廓外向弹力胸廓外向弹力气流受限气流受限声门狭窄声门狭窄解剖因素解剖因素分泌物分泌物粘膜水肿粘膜水肿动态压缩动态压缩临床类型突发起病型突发起病型突发起病型突发起病型 3 3 3 3小时内出现严重哮喘发作小时内出现严重哮喘发作小时内出现严重哮喘发作小时内出现严重哮喘发作 主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解 粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少 触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂缓慢起病型缓慢起病型缓慢起病型缓慢起病型 进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管