人身保险案例及分析75015文档格式.docx

1、保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。案情分析及结论1 本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写的，但该投保中内容经过投保人亲笔签名确认，投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的真实性负责，并承担相应的法律责任。投保人在投保单的告知栏里否认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保前就曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，因此投保人违反如实告知义务是毫无疑问的。2 保险法规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也必须以书面告知形式履行告知义务，否则就是无效的。本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投

2、保人和被保险人的有关情况进行讯问的，投保人履行告知义务也应以书面为准。所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人曾经患病，并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。3 假设按照投保人刘某的观点，是营销员甲的失职，保险公司需要对营销员的行为承担责任，对投保人做出赔付。那实践中可能无法杜绝这种现象：投保人和营销员合谋，或者营销员为了追求业绩，故意引诱投保人或被保险人不如实告知，甚至投保人或被保险人告知而营销员不予重视。4 保险营销员甲在投保人口头告知其以往“病史”的情况下，没有足够重视，替投保人填写投保单的行为亦不规范，应当承担一定的责任，本案中，保险人不能以“故意不如实告知”为由，

3、拒绝退还投保人所缴纳的保费。本案启迪1 投保人在投保时，一定要仔细阅读投保单，如实告知，这样才能真正发挥保险的保障功能。2 为了避免不必要的纠纷，建议在投保单及其他告知问券上明确提示客户，一切告知均以书面为准，其他形式的告知均属无效。3 营销员为客户代填写投保单的行为是违规行为，应当坚决禁止，以避免或减少保险合同纠纷的发生，承担不必要的责任。案例1.1.2 因体检报告而引发的纠纷案1998年1月21日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”，保险金额30万元。由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏某按“T5+胸片+ECG”项目进行了体检，体检报告中显示：除了血常规、血脂和肾功能上有异常，未发现有

4、其他明显症状，遂按核保规定做了加费承保。1999年5月11日，被保险人魏某因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置换手术，遂以此为由向保险公司提出保险金给付申请。保险公司在调查中发现，被保险人魏某从1995年3月至1997年5月先后在多家医院住院治疗。根据某医学院第一附属医院的病案记载，魏某于1995年3月24日至6月16日在该院住院，医院诊断为：败血症、三尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉瘤及溶血性贫血。在投保时，投保人未如实告知被保险人的健康状况。因此，保险公司作出了拒付决定。在法院诉讼过程中，原告魏某诉称：原告本人在投保前按照被告的要求进行了体检，在保险公司同意加费承保后，原告履

5、行了加纳保险费的义务，保险合同已经成立，在保险期限内发生保险事故，保险公司应依照合同约定履行保险金给付责任。同时，原告魏某提出，由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功能有异常，也就是说问题不大，原告魏某对其身体的此异常状况并未给于足够重视，没有采取早期积极的防治措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣膜置换手术的地步。保险公司应赔偿由此给其造成的经济损失和精神损害共计3万元。保险公司则主张：从保险公司体检项目来看，被保险人魏某所患的丙肝、溶血性贫血、脑动脉瘤都不属于体检范围，对于保险公司来说，属于不可知情事；而三尖瓣关闭不全等症状也不能通过普通体检确诊，也不可视为保险公司应该知道的情况，因此不

6、能免除投保人对这些既往病史的告知义务。投保人既然没有履行告知义务，保险公司自然不须对其进行保险金的给付。同时，针对投保人所提出的经济损失和精神损害赔偿要求，保险公司认为此纯属投保人无理取闹，理由如下：保险公司的体检结果只能作为保险人承保与否及如何承保的依据，对外并不具有权威性，投保人如果对公司的检验结果有疑义，可以在公司进行复检，或者在核保人员的陪同下，去保险公司的定点医院进行复检，以复检的结果作为订立保险合同的依据。或者办理退保手续。而投保人没有要求进行复检，且同意按增加后的保险费投保，可以视为投保人放弃了选择是否定约以及和哪家保险公司定约的权利。既然放弃了此权利，日后不得再向对方主张该项权

7、利。保险公司对被保险人进行体检，其目的就是为了控制风险，减少逆向选择，是保险公司内部评估风险的一种手段。体检并不是保险公司的法定或约定义务，不是对每一个被保险人都要进行体检，特别是投保人对被保险人健康状况的告知，直接影响到保险公司决定是否对被保险人进行体检以及对哪些项目进行体检。在本案中，投保人不如实告知投保前的“病史”，可能影响保险公司体检项目的确定，最终影响保险公司对风险的评估和承保决定。该案中，投保人没有履行告知义务，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。保险公司由于体检医师、设施和药品等方面能力的局限性，即使体检结果确实有误，也并不涉

8、及向被保险人承担经济赔偿责任的问题。本案中，魏某认为保险公司因低估其病情给其带来经济损失和精神损害并要求赔偿的说法是没有根据的。案例1.1.7 体检出错责任纠纷案裴某于1999年12月为其当时只有3岁的儿子裴强在当地某寿险公司投保了1份国寿康宁终身保险、1份子女教育保险和1份生命绿茵保险，保险金额共计8万元。2001年5月，裴强因患先天性心脏病不治而亡。裴某向寿险公司提出保险赔付申请，保险公司以裴某未履行如实告知义务为由拒赔，裴某遂诉至法院。裴某在诉讼中陈述：1999年12月，自己在被告义务人员的多次上门宣称鼓动下，加上爱子心切，就决定按背包义务人员为其设计的教育医疗综合保险计划为儿子投保。在

9、正式签订保险合同之前，由被告的核保人员将儿子带到被告定点的医院进行了例行体检，医生当时未曾查出儿子有任何病情，被告这才同意承保。在整个过程中，一切都是按照被告规定的程序进行，所以并不存在有任何欺诈行为；体检医院是被告的定点体检医院，也不存在有作弊行为；儿子生前活泼可爱，没有什么病态反映，自己根本不知道其患有先天性心脏病，被告称没有履行如实告知义务实属冤枉。保险公司的拒赔理由有三：1 作为家长的裴某，事先一定知道儿子有先天性疾病，却不如实告知，使其儿子带病投保。2 由于保户的体检费用由保险公司支付，为了节约开支，只能为被保险人作简单的CT检查，一些疑难杂症很不容易被查出，这些都需要保户自己如实提

10、供。3 体检医院虽然由保险公司选择，但是体检医生却不能由保险公司选择，医生与保护联合作弊，故意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生。所以，保险公司不能把医院的体检合格证明当作是唯一能说明保户履行如实告知义务的依据。一种观点认为，造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司，正是由于保险公司的核保不严，才使患有先天性心脏病的裴强顺利投保；体检医院由保险公司选择和指定，医院的体检合格报告也就代表了保险公司承认裴强入保前身体状况良好，符合投保条件，保险人与被保险人签订的保险合同建立在公开、公平的基础之上，应视为有效合同。第二种观点认为，保险公司应当拒绝赔付。裴某的儿子因患先天性心脏病不治而亡，说明裴强患病

11、在先，投保在后，无论投保时的体检结论如何，裴强带病投保是事实。即便是裴某事先确属不知内情，但也属过失未履行如实告知义务。根据保险法第17条规定：投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。还有一种观点则认为，应由保险公司和投保人共同承担责任。被保险人患有先天性心脏病，在其日常生活中不可能没有丝毫的征兆，作为被保险人父亲的裴某对自己儿子的身体状况必然有所觉察，特别是心脏病这种特殊的疾病，当运动量略大一些时就会表现得特别明显，裴某却有未履行如实告知义务之嫌；保险公司也不能为了节约费用而放松核

12、保，体检医院又由保险公司选择，医院出错，保险公司难辞其咎。案例1.1.9 保险公司告知对象纠纷案2002年9月1日，某中学为在校学生统一向当地保险公司投保学生系列保险，其中学生附加住院医疗保险每人保额6万元，保险期限自2002年9月1日至2003年8月31日。该中学作为投保人在投保单地“投保人声明”一栏签章，注明其“代表投保人及被保险人声明：自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解并同意遵守、所填投保单各项及告知事项均属实并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司签发保险单的依据，并作为保险合同的一部分。”被保险人黄某是该中学学生，在附加住院医疗保险被保险人名单健康状况一栏上注明

13、为“健康”。2002年12月4日，黄某入市立医院治疗，同月8日出院。该病案现病史记载：9年前因双侧踝关节肿痛，不能行走，就诊于当地卫生院且发现心脏病等，诊断为“慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全”。12月10日黄某因身体不适再次入住省医院治疗，医院确认需要换其主动脉瓣。医院在医疗收据上注明“同类国产产品价格为3000元”。黄某两次住院治疗费合计为63473元。2003年7月，黄某父亲为其向保险公司提出索赔申请。 保险公司经审查认为，黄某投保时隐瞒了9年前已发现的心脏病病史，未在祝愿医疗保险被保险人名单的健康情况一栏上据实填写病残情况，本不应予以赔付，但鉴于黄某是中学学生，

14、家境困难，又重病在身，同意通融赔付，并按条款规定扣减自费医疗费用部分31408元，其中包括自费的进口瓣膜30000元。认定责任范围内的费用为32065元，按分级累进计算，应当赔付26708元。黄某父亲以监护人的身份在领取了上述赔款后，又认为赔付尚不足60000元，随后向法院提起诉讼。原告诉称：学生、幼儿团体平安保险条款规定投保人为学生或学生父母，保险公司在签订合同时未提供条款且未就条款履行说明义务；保险合同中对于有关公费医疗的条款约定不明以致其不知适用那种公费医疗的标准。因此，责任在保险公司一方，应承担保险金的赔付。解决本案的关键在于确定谁是投保人。因为不同的投保人意味着不同的合同当事人，直接

15、决定了本案保险人是否履行说明义务，从而决定了合同约定的责任免除条款有效与否。团体人身保险以团体为投保人，将其单位所在职员作为被保险人，由单位统一组织向保险公司投保的保险。显然，本案中，学校是投保人。法院审理认为：1 诉争的合同属于团体保险合同，学校作为投保人统一办理投保手续，并统一向保险公司交纳保险费，被保险人为参加该团体保险的所有学生。2 黄某存在故意隐瞒事实，不如实履行告知义务的嫌疑。保险公司可不承担对黄某的给付责任。但是保险公司自愿按照合同约定赔付保险金26708元，属自愿人道主义行为，并不违反法律的规定，可以采纳。3 黄某在庭审中出示的疾病证明书“基于黄某年龄小，已置换进口人工瓣膜为佳

16、”，证明黄某是选择使用进口瓣膜，但根据保险条款规定只能适用公费医疗标准，使用国产瓣膜才能在公费医疗范围内赔付。团体人身保险的承保方式有一定的特殊性，不拘被保险专业知识的人可能无法正确理解谁是保险单的投保人、被保险人，鉴于此，保险公司在设计保险合同时，应清楚明了的作出相关规定。案例1.1.11 ；免责条款未尽说明义务纠纷案1996年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重大疾病保险和附加人身意外伤害保险，保额合计10万元。1997年3月16日，被保险人穆某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执过程中，被对方持刀捅至胸部，不治身亡。案发后，穆某的同伙被劳教，致害一方因构成故意伤害罪而被判刑，但劳教

17、机关和人民法院都没有明确认定穆某是否构成犯罪。事后，受益人提出索赔请求，保险公司以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由作出拒付决定，受益人不服决定，诉至法院。被保险人在凶杀案中是受害者，致害方已受到刑法处罚，而审判机关未认定被保险人负有法律责任。保险的目的在于规避风险带来的损失，如果违法，甚至轻微违法如闯红灯，即构成保险人免责，显然有失公平，也不是被保险人投保本意。保险人辩称：触犯刑法、劳动教养试行办法、治安管理处罚条例而受到刑事处罚或行政处罚的行为，都属于“违法犯罪行为”的范畴。依据劳动教养试行办法规定：劳动教养的对象是犯有轻微犯罪行为、尚不够刑事处罚、需要进行强制劳动的

18、人。被保险人同伙因参与不法行为而遭受劳动教养，作为共犯之一，被保险人行为显然也达到“违法犯罪行为”程度。因此，保险人拒付决定并无不当。“违法犯罪行为”属于合同约定的责任免除内容，故本案争议焦点在于保险人对于“违法犯罪行为”是否清楚说明。违法和犯罪是两个不同的概念，违法的外延较犯罪的外延广泛，只要违反国家法律和行政法规的禁止性规定即构成违法，其包括：刑事违法、民事违法、行政违法和违宪行为。犯罪是违反刑事法律而应受刑罚处罚的行为，是一种严重违法行为，较违法而言，其涵盖范围显然狭窄。因此，将违法还是犯罪作为合同的免责范围，对于被保险人和受益人而言，具有巨大利益差别。法官基于上述理由，做出判决：1 违

19、法和犯罪二者具有明显差异的法律后果，保险人在合同中未能明确而清晰地表明其条款的真实含义和使用范围，投保人未能充分了解合同的免责范围，未能充分了解格式合同提供方即保险人的真实本意。2 就被保险人违法而言，保险法第67条只是将保险人免责范围定位在被保险人的故意犯罪，甚至未将过失犯罪纳入其中。从这个角度上讲，保险条款原意大大超过保险立法本意。3 保险合同为典型格式合同，保险合同由保险公司拟定，合同相对方只有同意或者不同意的选择，且合同对方又不具有专业知识优势和强势地位，当保险合同双方就格式条款的理解发生分歧、并且具有两个或两个以上不同理解时，法院应采纳有利于被保险人一方的解释。1 条款应当严密。条款

20、本身不严密，存在歧义，导致投保方或者第三方有错误理解，远离条款本意，保险人必然承担不利的法律后果。2 条款表述应当清晰。尤其免责条款表述清晰，对于保险合同双方具有举足轻重的意义。保险欺诈案例1.2.1 1997年12月，袁某前后两次为自己投保老来福保险，保额26万元，并指定前妻朱某为受益人。1998年8月，朱某前来报案，称被保险人袁某雨8月10日下午在长江坐船游玩时不幸落水死亡。死者家属已向当地水上派出所及水上浮尸打捞处报案，但一直未找到尸体。保险公司结案后，要求受益人收到认尸通知书后及时告知保险公司，待保险公司确认死者身份后再行火化。1998年9月，朱某向保险公司提交了由医院出具的袁某死亡证

21、明和户口注销证明。死亡证明填写的死亡地点为长江，死亡诊断依据为推断。保险公司认为：仅凭医院出具的的袁某死亡证明和户口注销证明不能确认被保险人死亡。法律规定，未找到尸体只能按失踪处理，意外事故造成的失踪，两年后法律才会宣告死亡，待法院宣告被保险人死亡后，保险公司才能履行死亡赔付。保险公司要求朱某向法院提出申请宣告被保险人袁某死亡，但遭到朱某的拒绝。朱某坚持要求保险公司立即赔付，并且吵闹不休，还找到当地新闻媒体报道此事，给保险公司施加压力。保险公司经调查分析，从中发现许多疑点：1。远谋离职后无固定工作与收入，生活窘迫，却主动投保，保额达26万元；2。袁某与朱某离婚多年，却将朱某指定为受益人；3。被

22、保险人姐姐与被保险人前妻朱某长期不和，在索赔过程中，却总是结伴而行，配合默契。综合以上疑点，保险公司遂向公安部门报案，并请求协助立案调查。1999年1月25日，保险公司接到举报，称有人在某地看到了袁某，保险公司立即通知公安局。1月27日下午，被保险人袁某被公安机关抓获，随后涉嫌此案的朱某等也落网。在审讯中，袁某等人对自己的犯罪行为供认不讳。袁某原系某单位工程师，下海经商后亏了钱，一次偶然的机会，把主意打到了保险上，并找到其姐及愆期住某共同设计了溺水身亡的骗赔方案。1998年夏，长江发生百年不遇的大水，袁某认为这是一个伪装意外死亡的好机会，洪水泛滥是难以找到尸体的。就这样，一起有预谋的诈死骗赔案

23、诞生了。死亡是指机体生命和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。在保险实务中，对于宣告死亡，特别是因意外事故导致的下落不明，两年后法院才能宣告死亡，其时间上已经超过责任期限。为解决此问题，在意外伤害保险条款中通常规定，被保险人确因意外事故下落不明超过一定期限（3个月、6个月等）时，视为被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还的，受领保险金的人应返还保险金。保险公司理赔人员在处理此类世宗案件时，要注意需经过一定的法律程序和规定的期限，由法院正式宣告死亡，保险人才能按规定履行死亡保险金的给付义务。宣告公民死亡的权力属于法院，医院对于自然死亡的人所出具的死亡

24、证明书有法律效力，而无权对失踪的人员做出已经死亡的判断。案例1.2.3 2000年3月21日上午，某保险代理人黄某到公司交单，称其于2000年3月20日承揽了一份“人身意外伤害综合保险”，该保险投保人为王某，被保险人为王某的母亲杨某，保额3万元，缴纳保险费108元。交单时代理人告知，被保险人杨某与2000年3月21日凌晨2时左右，在家上楼梯时不慎摔倒，经医院抢救无效于21日凌晨3时左右死亡，医院诊断杨某系脑外伤致死。核保人员在审核保单时发现，代理人黄某在开具暂收收据时，擅自在暂收收据上约定保险期限为2000年3月21日至2001年3月20日，但暂收收据中的“特别说明”栏第3条明确说明：保险责任

25、生效日期以保险单确定为准，核保人员此时已得知被保险人杨某死亡，遂不同意承保，并拒绝签发保险单。随后，王某向公司索赔，公司以“保险合同不成立”为由不承担保险责任。王某不服，向当地法院提起诉讼。法院二审判决保险公司败诉。二审宣判后，王某立即向一审法院申请强制执行，从保险公司帐户上划走了31310元。此案被执行后，保险公司认为两审败诉的主要原因，是由于代理人擅自约定保险期间这一越权代理行为所致。遂决定追究代理人的相关责任，要求其承担因越权行为给公司造成损失的一半。此时代理人黄某迫于处罚的压力，终于承认了被保险人是先死亡后投保的事实。事实经过：2000年3月21日凌晨，投保人王某之母突然死亡，王某与其

26、姐夫（为保险公司驾驶员）密谋，决定为其母亲补办投保手续，以此向保险公司索赔。当日凌晨5时31分左右，王某与其姐夫一起来到代理人黄某的家中，黄某在得到事成后有好处费的许诺后，按王某和其姐夫的意思，填写了一份“人身意外伤害综合保险”投保单交王某亲笔签名，将投保时间提前写为3月20日，同时黄某在暂收收据上注明“保险责任起止时间为2000年3月21日至2001年3月20日”。随后，王某又通过关系到医院取到了一份杨某因脑外伤死亡的证明，还让医生编写了虚假的抢救记录。本案是一起诈骗手段恶劣的典型保险骗赔案。投保人与代理人在合谋过程中，采用先出险后投保、伪造证据、内外勾结等手段实施诈骗。本案涉及合同生效的问

27、题。客观的讲，两审法院在未掌握欺诈的证据前所作的判决是符合法律规定的。保险法第13条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同条款达成协议的，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证，并在保险单或其他保险凭证上载明当事人双方约定的内容。可见，保险法并未将签发保单作为合同生效的必要条件，但保险人可以约定以签发保单作为合同生效的条件。保险公司业务员和代理人通常的欺诈手段有：引诱欺诈投保人保险，夸大保险责任；暗示投保人不如实告知；超额承保，私下许诺给付回扣及其他利益；与投保人串通共同谋骗；利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔；与被保险人、受益人串通涂改

28、保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。案例1.2.4 1997年8月，石某为自己投保重大疾病终身保险和鸿寿养老保险，基本保额分别为4万元和2万元。同年9月，石某又于同一天两次投保康宁定期保险，保额20万元。同年11月，石某还在另一家寿险公司投保了长健医疗A款保险10万元。2000年8月，石某称其患有“恶性淋巴瘤”须化疗，向保险公司申请理赔，要求给付重大疾病保险金28万元。理赔人员经审核发现以下疑点：石某在同一保险年度内曾因“乳腺肿块”住院两次索赔，且住院医疗日额交付中住院时间较长。后加保时进行了特别约定，投保人患乳腺癌保险公司不承担责任；石某无固定收入，短期内多家投保，年交保费多达19000元；退掉高息养老金保险该投保重大疾病保险，不合常理；4。所投保的险种均为重大疾病保险，在两家寿险公司投保42万元，其中重大疾病保额达38万元。针对上述疑点，理赔人员随即展开了全面调查。2000年8月29日，理赔人员在市立医院的病检室查找到被保险人确诊为恶性淋巴瘤的证据；在某医院也看到被保险人正在接受化疗的事实。从调查情况来看，被保险人的诊断、治疗、病情属实，且排除带病投保和免责期内确诊的情况。两家公司促成了联合调查组又再次走访了诊治医院的医务科、病案室、B超室、化验室、CT室等科室，调查被保险人的既往病史和诊治