中国2型糖尿病防治指南版Word格式.docx

1、2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治十五低血糖十六糖尿病急性并发症十七糖尿病慢性并发症十八一、编写说明贾伟平陆菊明 DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.002作者单位：200233上海交通大学附属第六人民医院（贾伟平）；解放军总医院内分泌科（陆菊明）中国糖尿病防治指南于2003年首次发表，2007、2010和2013年进行了三次修订。近年来国内外2型糖尿病的研究取得了许多重要进展，中华医学会对指南的编写有了明确要求，因此有必要在2013版指南1的基础上对我国糖尿病防治指南再次进行修订2。为了使读者更好地了解本版指南修订的主要内容，特作如下编写说明。一

2、、编写要求在本版指南的每章伊始，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C。本版指南对证据级别水平定义表述如下：证据级别A：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。证据级别B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据级别C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。指南工作组制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价筛选出相关文献。检索文献库分别为中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台、中国知识资源总库（CNKI）、美国生物医学文献数据库（PubMed）和荷兰医学文摘检索系统（EMBASE）。修订本

3、版指南参考了WHO、中华医学会临床指南制订的标准流程，并要求以2013年后中国作者的文献（中英文）和中国已颁布的相关指南为基础，适当参考欧美国家及国际糖尿病联盟的相关指南。二、中国糖尿病的患病率本版指南所列出的中国糖尿病的患病率是依据WHO（1999年）标准。2007至2008年,中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市的糖尿病的流行病学调查结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7%。2010年及2013年，在全国范围内开展的18岁以上人群的糖尿病患病率分别是9.7%和10.4%。还报道了2013年部分少数民族的糖尿病患病率。三、糖尿病的综合控制目标本版指南中血糖控制目标与2013年版

4、相同。关于血脂和血压的控制目标与最新版中国成人血脂异常防治指南3和中国高血压防治指南一致，即血脂一级预防控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.6 mmol/L，二级预防控制目标为LDL-C1.8 mmol/L；血压控制目标为130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。四、心血管危险因素的综合治疗心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。包括生活方式干预、降血糖、降血压、调节血脂和抗血小板等综合治疗是降低心血管事件的主要措施，本版指南修订了伴高危心血管病变一级预防的抗血小板治疗年龄为50岁。五、糖尿病眼底病变的治疗中增加了新的治疗方法玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于

5、治疗中心型糖尿病性黄斑水肿。六、降糖药物的选择和治疗流程图关于糖尿病治疗流程图，分为单药治疗、二联治疗（二联治疗分为口服类和注射类）、三联治疗和胰岛素多次注射。进一步强调了二甲双胍在治疗中的重要地位。二联治疗时可以选择多种药物，包括胰岛素和胰高糖素样肽-1受体激动剂。鉴于预混胰岛素多次注射与基础胰岛素加餐时胰岛素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此该二种方案可以互换。药物的有效性、安全性和卫生经济学指标仍然是本版指南制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。对使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。此外，本版指南及时跟进了各种降糖药物在

6、中国人群中的临床证据并更新了相关内容，已在附录中全部列出。七、手术治疗糖尿病本版指南对肥胖2型糖尿病患者手术治疗的适应证和术式等进行了修订，并且与由中华医学会糖尿病学分会参与制定的代谢性手术治疗2型糖尿病的国际糖尿病学会联合共识一致。八、老年糖尿病对老年糖尿病的综合控制目标进行了全面修订，便于分层管理和个体化治疗。九、妊娠期糖尿病的诊断标准2013年WHO发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类4。本版指南的修订也明确了妊娠相关的糖尿病定义及诊断标准。1.妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平：孕期进行75 g葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹

7、血糖5.1 7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖10.0 mmol/L，OGTT 2 h血糖8.55.5 mmol/L作为筛选指标，高于此水平的人做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），结果显示在18岁以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率为4.5%，农村为1.8%3。2007至2008年，CDS组织全国14个省市开展了糖尿病流行病学调查，我国20岁及以上成年人的糖尿病患病率为9.7%4。2010年中国疾病预防控制中心（CDC）和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁及以上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为9.7%5。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为

8、10.4%6（表1）。表1 我国7次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总二、我国糖尿病流行特点1. 以2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型糖尿病少见。2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%）。2. 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异：满族15.0%、汉族14.7%、维吾尔族12.2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%。3. 经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村（12.0%比8.9%）。4. 未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调查中，未诊断的糖尿病患者占总数的63%。5. 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥胖人群糖

9、尿病患病率升高了2倍。2013年按体质指数（BMI）分层显示，BMI25 kg/m2者糖尿病患病率为7.8%、25 kg/m2BMI30 kg/m2者患病率为15.4%，BMI30 kg/m2者患病率为21.2%。三、我国糖尿病流行的可能影响因素1城市化：随着经济的发展，我国的城市化进程明显加快，城镇人口占全国人口比例从2000年的34%上升到2016年的57%7。城市化导致人们生活方式改变，体力活动明显减少，生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境，这都与糖尿病的发生密切相关。2老龄化：我国60岁以上老年人的比例逐年增加，2000年为10%，到2006年增加到13%，2008、2013年的调

10、查中60岁以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上4。3超重肥胖患病率增加：中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）8显示，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点，617岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。4中国人的遗传易感性：2型糖尿病的遗传易感性存在着种族差异。与高加索人比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔人糖尿病的风险增加60%。在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人6。目前全球已经定位超过100个2型糖尿病易感位点，其中仅30%在中国人群中得到验证，另

11、外在中国人中发现PAX4、NOS1AP等多个2型糖尿病易感基因9-12，这些基因可增加中国人2型糖尿病发生风险达5%25%。与中国人2型糖尿病显著相关的40个易感位点构建的遗传评分模型可应用于预测中国人2型糖尿病的发生，且主要与胰岛细胞功能衰退有关13。五、糖尿病的诊断与分型空腹血糖、随机血糖或OGTT后2h血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断按病因将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四个主要类型一、糖尿病的诊断糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。

12、目前国际通用的诊断标准和分类是WHO（1999年）标准。糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系见表2414-15。表2 糖代谢状态分类（WHO 1999）注：IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期表3 糖尿病的诊断标准空腹状态指至少8 h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常空腹血浆葡萄糖或75g OGTT后的2h血浆葡萄糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查。如OGTT目的是用于明确糖代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后2h血糖。我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后

13、2 h血糖值。OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查，以提高糖尿病的诊断率。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态，检测糖化血红蛋白（HbA1c）有助于诊断。2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病，诊断切点为HbA1c6.5%16。我国2010年开始进行“中国糖化血红蛋白教育计划”，随后国家食品药品监督管理局发布了糖化血红蛋白分析仪的行业标准，国家卫生和计划生育委员会（卫计委）临床检验中心发布了糖化血红蛋白

14、实验室检测指南，并实行了国家临床检验中心组织的室间质量评价计划，我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高，但各地区差别仍较大。因此，本指南推荐，对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，可以开展用HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准的探索研究。国内一些研究结果显示，在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%6.4%，以6.3%的证据为多。二、糖尿病的分型本指南采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM，表4）。表4 糖尿病病因学分型（WHO1999的分型体系）MODY：青少年的成人起病

15、型糖尿病1型糖尿病、2型糖尿病和GDM是临床常见类型。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。三、各种类型糖尿病的特点1. 1型和2型糖尿病的主要鉴别点血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒（DKA

16、）在2型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确很困难。目前诊断1型糖尿病主要根据临床特征。1型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常小于30岁；三多一少症状明显；以酮症或酮症酸中毒起病；体型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低；出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等。如果不确定分类诊断，可先做一个临时性分类用于指导治疗。然后依据对治疗的反应以及随访观察其临床表现，再重新评估、分型。在1型糖尿病中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA），在起病早期与2型糖尿病的临床表

17、现类似，需要依靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确诊断。2.胰岛细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病（1）线粒体DNA突变糖尿病：线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病中的0.6%。绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA基因tRNALeu（UUR）上的线粒体核苷酸序位3243上的AG（A3243G）突变所致。最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：在家系内糖尿病的传递符合母系遗传。起病早伴病程中胰岛细胞分泌功能明显进行性减低或尚伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。伴神经

18、性耳聋的糖尿病者。伴中枢神经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。对疑似者首先应tRNALeu（UUR）A3243G突变检测。（2）青少年的成人起病型糖尿病（MODY）：MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似2型糖尿病的疾病。MODY是临床诊断。目前通用的MODY诊断标准是三点：家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。家系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前。糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛素以控制血糖。目前，国际上已发现了14种MODY类型，中国最常见的

19、类型及特征见表517-29。表5 中国人常见的青少年的成人起病型糖尿病（MODY）3.GDM：定义和诊断见糖尿病的特殊情况中孕期糖尿病一节。六、2型糖尿病的三级预防针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病（B）如果空腹血糖6.1 mmol/L或任意点血糖7.8 mmol/L时，建议进行OGTT（A）糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低糖尿病的发生风险（A）血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险；对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意预防低血糖，并且充分评估强化血糖控制的利弊得失（A）对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者中，建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生（A）对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科治疗一、2型糖尿病防治中的三级预防目标一级预防目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的