无创呼吸机.ppt

1、无创呼吸机华西医院急诊科 梁莲静机械通气的生理学作用v提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；v改善氧合；v提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积和呼气末肺容积；v对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳机械通气的目的和应用指征 1。目的：机械通气可：纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。1.1纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。对COPD患者达到缓解期水平即可。v1.2纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧

2、血症。vPaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。v机械通气的目标是：增加DO2，降低VO2。v由于动脉氧含量（CaO2）与PaO2和血红蛋白（HB）有关，而氧输送量（DO2）不但与CaO2有关，还与心输出量有关，因此为确保不出现组织缺氧，应综合考虑上述因素对DO2的影响。v1.3降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：v由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。v对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。v1.5为使用镇静和肌松剂保驾：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，

3、如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。v1.4防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张。v1.6稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。2.机械通气的应用指征v严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。v原因与解释：v如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。v符合下述条件应实施机械通气：v1.经积极治

4、疗后病情恶化；v2.意识障碍；v3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；v4.血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO290%。呼吸频率呼吸频率(T)略低于病人的频率（略低于病人的频率（1220次次/分）分）呼吸斜率大约为呼吸斜率大约为0.1-1.5秒（每次调秒（每次调0.1秒）秒）吸气周期通常为吸气周期通常为33（2080）触发通常为流量触发触发通常为流量触发检查漏气，必要时调整固定带的张力。检查漏气，必要时调整固定带的张力。需要时反复鼓励和检查病人。需要时反复鼓励和检查病人。间歇监测血气（开始间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按

5、需而定）小时后，以后按需而定）BiPAP通气参数的监测通气参数的监测-参数参数常用值常用值-潮气量潮气量8-10ml/Kg呼吸频率呼吸频率12-30次次/分分吸气流量吸气流量递减型，足够可变，峰值：递减型，足够可变，峰值：40-60L/min吸气时间吸气时间0.8-1.2秒秒吸气压力吸气压力30cmH2O呼气压力呼气压力20年、长期大量吸烟史、曾有机械通气史及多次住院史、潮气量监测200mL、血气示pH7.20、神志差等，但非禁忌，仍可尝试vNIPPV前均应作好紧急气管插管准备氧浓度设置v矛盾点高氧导致患者中枢呼吸驱动降低低氧不利于患者基础状态的改善及感染控制v急性期应维持较高的氧饱和度，以减

6、少患者应激，有利于患者恢复v病情稳定后逐渐降低患者吸入氧浓度，以利于脱机v低流量吸氧并非僵化指标，患者氧饱和度监测及实际呼吸状态是指导吸氧浓度的指标ALI/ARDS的概念的概念ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。机械通气的应用指征机械通气的应用指征vFiO250%，PaO260mmHg;v虽然PaO260mmHg，但Pa

7、CO245mmHg或pH7.3;v虽然PaO260mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，对增加FiO2反应不佳者机械通气的目标和策略机械通气的目标和策略v通气目标保证基本组织氧合减少肺损伤NPPV治疗治疗ARDS的不利因素的不利因素n换气功能障碍为主的疾病n难以实现良好的人机配合n难以达到较高的吸氧浓度n呼吸支持水平相对较低无创机械通气治疗模式无创机械通气治疗模式1.CPAP或BiPAP2.高频通气（HFPPV,HFJV,HFOV）无创机械通气治疗无创机械通气治疗ARDS的原则的原则早期使用有限使用主动配合：神志，年龄，咳痰能力通气模式的选择通气模式的选择v一般应用S/T模式v对于自主呼吸

8、情况比较好的患者也可采用CPAPvARDS病变的特点：既有肺水肿，又有肺不张，因此肺部顺应性低v所以机械通气的中心环节是呼气末正压（PEEP）或是持续性气道正压（CPAP）PEEP/CPAP的调节的调节如果有条件的话推荐以呼吸静态压力容积曲线（PV曲线）指导PEEP的调节。v开始设定PEEP/CPAP为5cmH2O，根据肺顺应性的变化来增加值，直到肺顺应性不在增加，则为最佳PEEPv对不能测量肺顺应性或使用PSV模式的呼吸机，可以检测血压，动脉血气来获得最佳PEEP结合影像资料调节PEEP,过高的PEEP很容易使上肺区正常肺泡过度扩张。可以使用 5-8-10-12；双肺呈弥漫性病变给予较高水平

9、的PEEP不会使肺泡产生明显的过度扩张。PEEP:10-15-20-25PEEP/CPAP的调节的调节结合影像资料调节PEEP,双下肺渗出为主 过高的PEEP很容易使上肺区正常肺泡过度扩张。可以使用 5-8-10-12；双肺呈弥漫性病变 给予较高水平的PEEP不会使肺泡产生明显的过度扩张。可以使用 10-15-20-25经验性推荐：经验性推荐：8-12cmH2O肺保护性通气策略肺保护性通气策略v小潮气量 6-8ml/kgv气道平台压50mmHg，PaO255mmHg;2.发病前已经有严重的呼吸功能减退；3.镇静剂用量过大，并有呼吸抑制者。急性肺水肿v可以选用SIMV+PSV模式，S/T模式v一

10、般加用peepv撤机不宜过早，待肺水肿吸收后2-4小时缓慢撤机支气管哮喘支气管哮喘临床上有两种类型的哮喘可能需要机械通气1.哮喘持续状态：严重支气管哮喘，经常规治疗无效，持续24小时以上，病人极度疲惫，严重缺氧，晚期可伴有高碳酸血症、意识障碍、呼吸、循环衰竭。2.危重型哮喘发作时即表现为严重的喘憋，由于广泛的支气管痉挛，哮鸣音反而明显减弱或消失，病情进展很快，数小时可出现高碳酸血症、意识障碍、呼吸、循环衰竭。出现以下情况之一，即可考虑机械通气：1.明显呼吸窘迫，呼吸肌疲劳征象：辅助呼吸肌参与呼吸运动；胸腹部呼吸运动矛盾征象，最大吸气压力明显下降，以及通气量减少。2.经药物充分运用后，动脉二氧化碳分压仍继续升高3.出现呼吸抑制，神志不清或昏迷。v经面罩可给予持续气道正压通气（CPAP）和BiPAP呼吸机v此种方法仅适用于中度哮喘发作的病人v目前尚不推荐普遍应用于急性重症哮喘。应用不当延误及时插管也可能增加病死率。强调在使用无创通气的同时，应做好插管通气的各种准备，以应付意外。使用无创呼吸机的监测v生命体征v呼吸功能；血气；v血流动力学监测v其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。）v心电图 颅内压v气道温度