新生儿肺出血.ppt

1、新生儿肺出血新生儿肺出血Neonatal Pulmonary Haemorrhage 湖南省儿童医院 朱允治 新生儿肺出血新生儿肺出血 新生儿肺出血新生儿肺出血(NPH)系指肺内大量出血。系指肺内大量出血。可以是肺泡出血、肺间质出血、或两者可以是肺泡出血、肺间质出血、或两者同时存在。本症常是新生儿多种疾病的同时存在。本症常是新生儿多种疾病的一个严重的并发症。常是临终前的表现。一个严重的并发症。常是临终前的表现。早期诊断困难，病死率高。早期诊断困难，病死率高。1 发病率发病率约占活产婴儿的（约占活产婴儿的（0.10.5),尸解检出率为（尸解检出率为（79.4),男多于女男多于女 约为约为1.53

2、.6 1,多见于早产儿及低体重儿。多见于早产儿及低体重儿。2 病因及发病机理病因及发病机理新生儿期有两个高峰：新生儿期有两个高峰：第一高峰：生后第一天约占第一高峰：生后第一天约占50，第二高峰：生后第二高峰：生后6-7天约占天约占25%，生后两周后极少发生。生后两周后极少发生。病因病因（1）缺缺氧氧：NPH最最常常见见的的病病因因。常常见见于于第第一一高高峰峰期期，其其原原发发疾疾病病以以窒窒息息、宫宫内内窘窘迫迫、HMD、胎胎粪粪吸吸入入性性肺肺炎炎，肺肺发发育育不不良良和和颅颅内内出出血血等等严严重重缺缺氧氧性性疾疾病病为为主主。早早产儿、低体重儿居多。产儿、低体重儿居多。（2）感感染染：

3、是是第第二二高高峰峰期期的的主主要要病病因因，原原发发疾疾病病主主要要是是败败血血症症、感感染染性性肺肺炎炎。足足月儿居多。月儿居多。病因病因（3）低低体体温温：硬硬肿肿症症及及各各种种严严重重疾疾病病时时的的低低体体温温是是本本病病的的重重要要诱诱因因，在在其其终终末末期期常出现肺出血。常出现肺出血。（4）严严重重的的先先天天性性心心脏脏病病：大大型型VSD、大型大型PDA、大血管错位等、大血管错位等（5）其其它它因因素素：新新生生儿儿高高粘粘滞滞综综合合征征、凝凝血血机机制制障障碍碍、Rh溶溶血血病病等等均均与与本本病病的的发病有关。发病有关。肺出血肺出血 可能发生感染可能发生感染性休克和

4、性休克和DIC 先心病（先心病（4）左心衰竭左心衰竭 出血性肺水肿出血性肺水肿 血管渗透性增加血管渗透性增加 血管痉挛血管痉挛 心脏和血管直接心脏和血管直接损伤或免疫损伤损伤或免疫损伤 酸中毒酸中毒 严重感染（严重感染（2）血管痉挛（心肌缺氧）血管痉挛（心肌缺氧）严重缺氧（严重缺氧（1）低体温（低体温（3）3 病理病理肺外观呈深红色，镜检可见肺泡和肺间质肺外观呈深红色，镜检可见肺泡和肺间质出血，但以肺泡出血为多（出血，但以肺泡出血为多（70）或肺泡、）或肺泡、间质混合出血（间质混合出血（25），单纯间质出血少），单纯间质出血少见（见（5）。有一半病例合并有其他脏器出）。有一半病例合并有其他脏器

5、出血，特别是颅内出血多见。血，特别是颅内出血多见。在病理上血管改变主要在毛细血管，表明在病理上血管改变主要在毛细血管，表明出血是由于出血性肺水肿引起。炎症也可出血是由于出血性肺水肿引起。炎症也可直接损伤肺血管导致肺出血。直接损伤肺血管导致肺出血。正常肺组织正常肺组织肺出血肺出血X100肺出血肺出血X4004 症状与体征症状与体征 3050出生时有窒息史，不少有宫内窘迫史。出生时有窒息史，不少有宫内窘迫史。症状和体征分为原发疾病和发生肺出血的表现，但症状和体征分为原发疾病和发生肺出血的表现，但两者是一连续过程。两者是一连续过程。在原发病已相当严重时即可考虑肺出血的可能。在在原发病已相当严重时即可

6、考虑肺出血的可能。在原发病的基础上症状突然加重及肺部出现湿罗音时，原发病的基础上症状突然加重及肺部出现湿罗音时，则肺出血可能性更大。如呼吸更加困难，胸部三凹则肺出血可能性更大。如呼吸更加困难，胸部三凹征出现，或伴有呼吸暂停、青紫、肺部出现细湿罗征出现，或伴有呼吸暂停、青紫、肺部出现细湿罗音，此时肺出血已经发生。约有音，此时肺出血已经发生。约有50%的病人从鼻孔的病人从鼻孔或口腔流出血性或棕色液体，最后可喷出大量血性或口腔流出血性或棕色液体，最后可喷出大量血性分泌物时则肺出血可以肯定。但也有部分病例肺部分泌物时则肺出血可以肯定。但也有部分病例肺部未闻及细湿罗音。未闻及细湿罗音。50%的病儿无血性

7、分泌物流出。的病儿无血性分泌物流出。实验室检查实验室检查血红蛋白、红细胞数下降血红蛋白、红细胞数下降血小板减少血小板减少不哭不哭 35 72.9 36 52.2 5.1050 35 72.9 36 52.2 5.1050 0.050.05呼吸改变呼吸改变 42 87.5 53 76.8 2.1181 42 87.5 53 76.8 2.1181 0.050.05青紫青紫 46 95.8 20 29.0 51.4442 46 95.8 20 29.0 51.4442 0.010.01呻吟呻吟 28 58.3 10 14.5 24.8095 28 58.3 10 14.5 24.8095 0.01

8、0.01呕吐呕吐 10 20.8 15 21.7 0.0138 10 20.8 15 21.7 0.0138 0.050.05拒乳拒乳 33 68.8 48 69.6 0.0088 33 68.8 48 69.6 0.0088 0.050.05黄疸黄疸 8 16.7 25 36.2 5.3512 8 16.7 25 36.2 5.3512 0.050.05体温不升体温不升 32 66.7 56 81.1 3.1893 32 66.7 56 81.1 3.1893 0.050.05惊厥惊厥 11 22.9 6 8.7 4.6099 11 22.9 6 8.7 4.6099 0.050.05神志不

9、清神志不清 26 54.2 19 27.5 8.4818 26 54.2 19 27.5 8.4818 0.010.01心律不齐心律不齐 8 16.7 30 43.5 9.2792 8 16.7 30 43.5 9.2792 0.010.01肺部啰音肺部啰音 18 37.5 67 97.1 50.6802 18 37.5 67 97.1 50.6802 0.010.01硬肿硬肿 8 16.7 0 29.0 2.3598 8 16.7 0 29.0 2.3598 0.050.05 口鼻不出血（口鼻不出血（n=48）（）（A组）组）口鼻流血（口鼻流血（n=69）（）（B组）组）例数例数%例数例数%

10、X P%X P附表附表117例尸检肺出血的临床表现例尸检肺出血的临床表现5 X线表现、分期及诊断价值线表现、分期及诊断价值（1）基本）基本X线平片表现线平片表现:1，在在肺肺部部原原发发病病变变基基础础上上或或原原无无病病变变突突发发出出现现肺实变肺实变阴影。阴影。2，早早期期出出现现小小的的斑斑片片影影，演演变变期期出出现现大大片片融融合病变或两肺广泛不均匀实变阴影。合病变或两肺广泛不均匀实变阴影。3，局限性代偿性肺气肿局限性代偿性肺气肿（62）有诊断意义。）有诊断意义。4，肺肺透透光光度度减减低低（78）演演变变期期或或合合并并HMD时均有此表现。时均有此表现。肋间隙增宽肋间隙增宽对鉴别诊

11、断有意义。对鉴别诊断有意义。5，肺肺纹纹理理改改变变：肺肺纹纹理理增增多多（38）在在NPH合合并并肺肺炎炎时时出出现现。肺肺纹纹理理减减少少（62）在在NPH演演变变期或合并期或合并HMD时肺纹理减少。时肺纹理减少。6，支支气气管管充充气气征征（30）演演变变期期或或合合并并HMD时时可出现。可出现。7，心心脏脏阴阴影影增增大大心心胸胸比比率率0.6对对NPH有有诊诊断断意意义义,心影进行性增大也是心影进行性增大也是NPH早期特征之一。早期特征之一。8，“白肺白肺”两肺均匀致密、纵膈、膈肌、心影两肺均匀致密、纵膈、膈肌、心影分辨不清为广泛性肺出血所致。常为临终前的表分辨不清为广泛性肺出血所致

12、。常为临终前的表现。现。5 X线表现、分期及诊断价值线表现、分期及诊断价值（2）合并肺炎时的表现）合并肺炎时的表现早期难以区分，进入演变期在原有病灶早期难以区分，进入演变期在原有病灶的基础上出现病灶片状融合，或伴有局的基础上出现病灶片状融合，或伴有局限性肺气肿限性肺气肿,结合临床症状体征无改善而结合临床症状体征无改善而加重时加重时,则应考虑的发生。肺炎早则应考虑的发生。肺炎早期在期在35肋间隙可出现肺膨出。肺炎病肋间隙可出现肺膨出。肺炎病灶吸收线改善较慢，而肺出血停止后灶吸收线改善较慢，而肺出血停止后线表现很快改善。线表现很快改善。（3）合并时表现）合并时表现在在治治疗疗过过程程中中有有好好转

13、转或或无无好好转转后后突突发发虽虽然然缺缺乏乏特特异异性性征征象象,但但临临床床症症状状突突然然加加重重。线线表表现现透透光光度度进进一一步步降降低低（中中度度以以上上）甚甚至至呈呈“白白肺肺”或或在在原原发发病病灶灶好好转转的的基基础础上上出出现现肺肺实实变变应应高高度度考考虑虑发发生生的的可可能能。诊诊断断时时应应密密切结合临床。切结合临床。（4）单纯性）单纯性（指肺部无原发病者）（指肺部无原发病者）肺肺泡泡性性出出血血为为主主,也也可可是是混混合合性性出出血血，多多见见于于早早产产儿儿、低低体体重重儿儿，突突发发出出现现。肺肺部部出出现现斑斑片片状状实实变变病病灶灶，两两侧侧分分布布为为

14、主主，亦亦可可一一侧侧或或一一侧侧大大片片影影，在在演演变变期期融融合合呈呈大大片片阴阴影影及及局局限限性性肺肺气气肿肿，亦亦可可见见支支气气管管充充气气征征但但较较局局限限。在在进进一一步步追追踪踪观观察察中中可可出出现现终终末末期期白白肺肺的的表表现现。部分病例心影可中度增大。部分病例心影可中度增大。（5）伴有先天性心脏病的）伴有先天性心脏病的心影增大伴肺充血，两肺透光度降低，心影增大伴肺充血，两肺透光度降低，两肺弥漫性斑片影，肺底局限性肺气肿，两肺弥漫性斑片影，肺底局限性肺气肿，随访有进行性加重表现。随访有进行性加重表现。(6)线表现分期及其病理基础线表现分期及其病理基础 的的发发生生可

15、可以以先先出出现现在在肺肺间间质质，随随后后发发展展到到肺肺泡泡，也也可可首首先先出出现现在在肺肺泡泡和和间间质质肺肺泡泡同同时时受受侵侵犯犯。根根据据病病变变程程度度及及线线征征象象演演变变的的特特点点结结合合临临床床病病情情改改变变，分三期：分三期：单单纯纯型型早早期期表表现现为为两两肺肺纹纹理理增增深深模模糊糊或或呈呈网网粒粒状状（间间质质出出血血）还还伴伴有有两两肺肺或或一一侧侧肺肺斑斑片片影影和和或或大大片片影影以以斑斑片片影影为为主主（伴伴有有肺肺泡泡出出血血）有有时时可可见见支气管充气征和两肺底局限型肺气肿。支气管充气征和两肺底局限型肺气肿。复复合合型型由由于于有有原原发发病病的

16、的线线表表现现掩掩盖盖了了的的线线征征象象，早早期期仍仍以以原原发发病病的的线线征征象象为为主主，在在原原发发病病的的基基础础上上突突然然出出现现斑斑片片影影或或进进行行性性增增多多结结合临床病情变化及表现则应提示的发生。合临床病情变化及表现则应提示的发生。（一）早期（一）早期（22）（二）演变期（二）演变期（52）随随着着出出血血肺肺泡泡数数目目的的增增多多两两肺肺透透光光度度降降低低是是一一种种突突发发性性、广广泛泛均均匀匀无无结结构构的的进进行行性性降降低低是是肺肺出出血血演演变变过过程程中中极极为为重重要要的的线线征征象象，其其病病理理基基础础主主要要是是是是出出血血肺肺泡泡的的数数目目有有关关，同同时时也也伴伴随随的的原原发发病病变变和和肺肺间间质质血血管管广广泛泛性性充充血血、淤淤血血有有关关。如如肺肺炎炎伴伴有有肺肺气气肿肿时时此此改改变变表表现现较较轻轻。肺肺内内斑斑片片影影分分布布呈呈弥弥漫漫性性或或呈融合病变病理上与肺内出血的范围有关。呈融合病变病理上与肺内出血的范围有关。原原有有的的局局限限性性肺肺气气肿肿范范围围缩缩小小在在演演变变期期部部分分病病例例出出现心影