四川地区护士执业注册申请审核表Word格式文档下载.docx

1、学 历毕业时间 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况单位登记号省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号：不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）XXXXXXXXXX设置单位（人）（章）XXX法 定 代 表

2、人（章）XXX（主要负责人）XXX登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称XXXXX开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇 ）属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址 电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人出生年月 专业职务 职称最高学历占地面积建筑绿化率（%）建筑面积中业务

3、用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位 XXX医院 （章）法定代表人 （章）（主要负责人） 张王李123456789登记号 申请日期 XXX年XXX月XXX日填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码 按照卫办发2002117号文件卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、5、表1服务对象 填写要求同4。 6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9、表2康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、表4出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总

5、数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上 一 年 全 年 出 院 总 人 数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出 院 者 平 均 住 院 日表1 医疗机构简况医疗机构名称 XXX医院开业日期 XXX年XXX月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （ 1 ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属

6、（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 1 ）主管单位名称 卫生部服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ 4 ）医疗机构地址 XXX市XXX区XXX街XXX号电 话 123456传 真 123456法定代表人姓名 XXX 性别男女主要负责出生年月 XXX 专业 XXX出生年月 XXX 专业 XXX 职务 XXX 职称 XXX最高学历XXX XXX m2面积 XXX m2资金总计 XXX万元固定资金 XXX万元流动资金 XXX万元服务方式 门诊 急诊 住院 家

7、庭病床 巡诊 其他床位数 XXX张牙科诊椅数 XXX张表2 人员情况职工总数 XXX其中卫生技术人员数 XXX行政后勤人员数 XXX医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生XXX药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士 人员 护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员XXX XXX放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教授副教授讲师助教XXX 财会高级会计师会计师助理会计师会计员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员助产士乡村医生村卫生

8、员其他人员表3 仪器设备情况 名 称数量（1）伽玛刀（10）r一照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机 大（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用） 型（4）头部CT（13）碎石机 仪（5）钴一60治疗机（14）彩色多普勒成像仪 器（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上） 设（7）500mA X光机（16）血液透析机 备（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA以上X光机普 通XXXXXXXXXXXXXXXXX注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表4 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊 疗人次 入院病 人人次 床位周 转次数 出院者平 均

9、住院日 床位使用 率（）家庭病床 （张）出诊人次国家拨款业务集捐贷其收入来源经常性拨款专款资款他（万元）业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类人员开支支出基本工资奖金补贴药品购置设备购置消耗品购置 维修 其他平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计口病房医嘱管理 药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 财务管理 人事管理 口其他医师执业注册申请审核表姓 名: 与身份证一致医 师 资 格 级别: 请填执业医师（或执业助理医师）类别: 请选填临床或中医、公共

10、卫生、口腔医师资格证书编码: 按医师资格证书上的号码正确填写医师执业证书编码: 暂不填填表时间: XXXX年 XXXX 月 XXXX 日（日期一律用公历阿拉伯数字填写）中华人民共和国卫生部监制1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近

11、期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。 X近期二寸免冠正面半身照出生年月应填写与申请类别相应的最高学历所学系、专业 XXXX家庭地址及专业技术职务任职资格请填医士、医师、主治医师、副主任医师或主任医师若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。身份证号码 XXXXXXXX申请执业机构名称及登记号XXXX医院/中心 登记号：XXXXX见医疗机构执业许可证机构地址见医疗机构执业许可证邮政编码申请执业类别临床或中医、公卫、口

12、腔获得执业助理医师资格的时间按执业助理医师资格证上的时间填写。如是执业医师，此项不填。获得执业医师资格的时间按执业医师资格证上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 据实填写 无写无个 人 工 作 经 历（填写参加工作以来的经历）时 间单 位技术职务证 明 人据实填写身体和健康状况按医师注册健康检查表上的结果填写，如：良好业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册时，还应提交在二级甲等以上医疗机构接受36个月的培训、并经考核合格的证明其他要说明的问题申请人签字： XXX XXX年 XXX 月XXX 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章 负责人：执业机构意见级别：执业医师/执业助理医师类别：临床/中医/口腔/公共卫生拟聘用科目：医疗机构执业许可证科目与类别应一致印 章执业机构上级主管部门审批意见卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：聘用的科目：医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注