休克病人的护理PPT课件.ppt

1、 休克的护理休克的护理 休克休克 血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？休克的概念休克的概念经典症状描述经典症状描述意识障碍意识障碍紫绀紫绀脉压减少脉压减少血压下降血压下降脉搏细速脉搏细速皮肤苍白湿冷皮肤苍白湿冷尿少尿少休克是机体由于各种病因引起休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减有效循环血量锐减、组织灌注不足组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。受损的综合征。休克的概念休克的概念 有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克休克 综合征综合征休克分期休克分期引起休克的原因虽不

2、同，但都具有共同的引起休克的原因虽不同，但都具有共同的病理生理基础，根据血流动力学和微循环病理生理基础，根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程变化规律，休克的发展过程一般分一般分3 3期期休克代偿期休克代偿期又称微循环收缩期、缺血缺氧又称微循环收缩期、缺血缺氧期。期。休克期休克期又称淤血缺氧期或微循环扩张期又称淤血缺氧期或微循环扩张期休克晚期休克晚期又称又称C C期期休克的分休克的分类类临床上常按病因不同分为五类临床上常按病因不同分为五类低血容量休克低血容量休克大量出血、失水（严重吐泻、糖尿病酸中大量出血、失水（严重吐泻、糖尿病酸中毒、大量利尿、严重烧伤）或创伤引起。大量血液、血毒、大

3、量利尿、严重烧伤）或创伤引起。大量血液、血浆或水分的丢失使血容量突然减少浆或水分的丢失使血容量突然减少30%40%30%40%甚至更多，致甚至更多，致静脉压减低，回心血量减少，心排血量减少，血压降低静脉压减低，回心血量减少，心排血量减少，血压降低和组织灌注不足。和组织灌注不足。感染性休克感染性休克也称中毒性、败血症，有化脓感染引起的称也称中毒性、败血症，有化脓感染引起的称脓毒性休克脓毒性休克心源性休克心源性休克由于心脏排血功能急剧下降所致由于心脏排血功能急剧下降所致神经性休克由外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等引起神经性休克由外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等引起过敏性休克过敏性休克对药物或血清制

4、剂过敏所致。对药物或血清制剂过敏所致。常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快心肌收缩力加强脉搏细速脉压减少腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量减少肛温降低儿茶酚胺分泌皮肤缺血 脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安注意注意:血压变化，可正常、可降低血压变化，可正常、可降低（1）休克早期（微循环收缩期）休克早期（微循环收缩期）7休克早期休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，表现：在原发病症状和体

5、征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚血压尚正常，甚至稍高或稍低至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）（一旦血压降低往往已非早期）8亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌 流。流。毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张肾淤血回心血量 淤血血细胞

6、粘附 心输出量 肾血流量 动脉血压 脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀出现花斑 （2）休克期（微循环扩张期）休克期（微循环扩张期）休克中期休克中期表现：患者烦躁，表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈细数而弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压迟缓，血压909070mmHg70mmHg，脉压差小于，脉压差小于 20mmHg,20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降血压骤

7、降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。期。（3）休克晚期（微循环）休克晚期（微循环衰竭期）衰竭期）亦称休克难治期、亦称休克难治期、DICDIC期，此期特点不灌期，此期特点不灌不流。不流。微循环内血压粘稠呈高凝状态微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集血小板聚集 DICDIC发生发生 促发内凝血促发内凝血及外凝血系统及外凝血系统 形成广泛的微血栓形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多凝血因子消耗过多 MODS11分期分期休克早期休克早期休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 烦躁不安烦躁

8、不安表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显非常明显非常明显皮肤粘膜皮肤粘膜苍白苍白 发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏100100次次/分分 有力有力100-120100-120次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压909070mmHg70mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不到或测不到周围周围 循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减

9、少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)代谢变化代谢变化组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，以无氧酵解供能，ATPATP减少减少丙酮酸和丙酮酸和乳酸产生过多乳酸产生过多代谢性酸中毒代谢性酸中毒蛋白蛋白分解加速分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；量增加；代谢性酸中毒代谢性酸中毒影响细胞膜的屏障功影响细胞膜的屏障功能能钠钠-钾泵失调钾泵失调细胞膜受损时释放细胞膜受损时释放自溶酶自溶酶组织蛋白酶组织蛋白酶 组织蛋白分解组织蛋白分解生成多种活性肽生成多种

10、活性肽 进一步加重休克。进一步加重休克。13 休克时细胞与内脏器官继发性损害休克时细胞与内脏器官继发性损害（1 1）细胞：缺氧）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死、溶酶体膜破裂、坏死（2 2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭力下降和心功能衰竭（3 3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降氧分压下降,引起紫绀、进行性呼吸困难引起紫绀、进行性呼吸困难（4 4）肾脏：急性肾功能衰竭）肾脏：急性肾功能衰竭（5 5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高（6 6）胃肠道：消化道溃

11、疡、肠源性感染）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染（7 7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷14 休克的监测休克的监测 重要性重要性 了解病情的严重程度了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果病情观察重点内容病情观察重点内容尿液尿液皮肤皮肤颈静脉颈静脉甲床甲床粘膜粘膜脉搏脉搏神志状态神志状态周围静脉周围静脉呼吸呼吸观察内容观察内容一般监测一般监测1 1 神志神志 反映脑灌注反映脑灌注2 2 皮肤温度及色泽皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血压血压 持续下降，收缩压持续下降，收缩压90mmHg90mmHg，脉压差脉压差20mmHg20mmHg，示休

12、克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 整体循环情况整体循环情况 5 5 尿量尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，提示休克存在。，提示休克存在。6 6 血色素或血球压积血色素或血球压积特殊监测特殊监测1 1 心电图心电图（ECGECG）2 2 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）3 3 动脉血气分析动脉血气分析（gases analysis of gases analysis of artery bloodartery blood）CVP监测意义CVPCVP指右心房或胸腔段静脉内的压指右心房或胸腔段静脉内

13、的压力，反映血容量和右心功能情况。力，反映血容量和右心功能情况。正常值：正常值：6-12cmH6-12cmH2 2O OCVP5cmHCVP5cmH2 2O,O,提示血容量不足；提示血容量不足；CVP15cmHCVP15cmH2 2O O提示心功能不全，提示心功能不全，CVP20cmHCVP20cmH2 2O O提示充血性心力衰竭。提示充血性心力衰竭。19中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP血压血压 原因原因处理原则处理原则 低低 低低血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 低低 正常正常血容量相对不足血容量相对不足 适当补液适当补液 高高 低低心功能不全或血心功能

14、不全或血容量过多容量过多强心，利尿，纠强心，利尿，纠酸，扩张血管酸，扩张血管 高高 正常正常容量血管收缩容量血管收缩扩张血管扩张血管 正常正常 低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液试验补液试验20休克的处理原则休克的处理原则1 1）一般）一般紧急措施紧急措施积极处理原发病及创伤，积极处理原发病及创伤，控制出血（加控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）；压包扎、上止血带、休克裤）；保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅采取采取休克卧位休克卧位保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被21(2 2)补充血容量补充血容量失血补血，失水补水，丢多少补多少，失血补血，失水补水，丢多少补多

15、少，先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。常用胶体液有：右旋糖酐、常用胶体液有：右旋糖酐、706706代血浆、代血浆、贺斯、血浆等。贺斯、血浆等。223 3）积极处理原发病：恢复有效循环血容量）积极处理原发病：恢复有效循环血容量4 4）纠正酸碱失衡：）纠正酸碱失衡：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠5 5）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、间羟胺间羟胺6 6）DICDIC治疗：小剂量肝素抗凝治疗治疗：小剂量肝素抗凝治疗7 7）激素及其他药物应用）激素及其他药物应用23休克的护理休克的护理一般护理一般护理病情评估与护理病情评估与护理液体复苏的护理液体复苏的护理休克的护

16、理休克的护理卧位卧位 为利于休克患者血液循环，为利于休克患者血液循环，畅通气道和便于呕吐物流出，防止畅通气道和便于呕吐物流出，防止窒息及吸入性肺炎，应使患者取窒息及吸入性肺炎，应使患者取平平卧位或中凹卧位，即头偏向一侧，卧位或中凹卧位，即头偏向一侧，抬高头胸部抬高头胸部1010 20 20，抬高下肢，抬高下肢2020 30 30以促进静脉回流，增加以促进静脉回流，增加回心血量（疑有脊柱损伤时禁用此回心血量（疑有脊柱损伤时禁用此体位）。并注意体位）。并注意尽量减少对患者的尽量减少对患者的搬动，保持安静。搬动，保持安静。休克的护理休克的护理 吸氧吸氧 休克患者均存在不同程度休克患者均存在不同程度的低氧血症，通常以的低氧血症，通常以鼻导管吸氧鼻导管吸氧（2 6L/min2 6L/min）或面罩供氧，）或面罩供氧，必要必要时可进行人工加压呼吸或呼吸机辅时可进行人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。如有痰液，应及时助呼吸。如有痰液，应及时吸痰吸痰，以保持以保持呼吸道通畅，呼吸道通畅，保证氧疗效果。保证氧疗效果。休克的护理休克的护理保暖保暖 注意四肢和躯干的注意四肢和躯干的保暖保暖，适，适当加盖棉被、毛毯