职业病记录表格Word格式文档下载.docx

1、使用车间和岗位 年使用量 生产、供货单位化学品名称 病危害因素名称附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）： 日期： 年 月 日表 1-2 职业病防护设施一览表防护设施名称 型号 使用车间和岗位 防护用途 生产及安装单位 验收日期台帐之二 职业卫生管理制度档案1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件 周继 发2、职业卫生管理机构或组织 安环处3、职业卫生目标管理和责任制 安全环保管理制度 9 页4、职业卫生管理制度（表 2-1） 周继5、职业安全卫生操作规程（表 2-2） 安环处6、职业病危害事故应急救援预案 安环处（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）四川金象化工产业集团

2、股份有限公司职业卫生管理制度清单制度名称制订日期公布方式或地点职业健康安全生产责任制2009.1.1下发各部门预防职业病防治办法生产作业场所危害因素检测制度职业病防护设施维护管理制度劳动保护用品管理制度公司职业健康安全教育制度职业健康安全技术措施编制制度职业健康安全生产检查制度职工伤亡事故报告示制度生产现场职业健康安全奖罚暂行规定关于防止环境污染的措施干皓敏 日期：2009年 1 月 10 日职业安全卫生操作规程一览表操作规程名称工种或岗位硝甲安全健康操作技术规程硝甲分公司下发各岗位尿素安全健康操作技术规程尿素分公司合成氨安全健康操作技术规程合成氨分公司双氧水安全健康操作技术规程双水分公司叉车

3、安全驾驶操作规程叉车工下发叉车岗位焊工安全健康操作技术规程焊工下发各焊工岗位降压站安全健康技术操作规程电工下发电仪岗位气焊工安全健康操作规程气焊工下发气焊工岗位行车工安全健康技术操作规程行车工下发行车岗位钳工安全健康技术操作规程钳工下发钳工岗位粉尘防爆安全健康操作规程复合肥车间分析室安全健康技术操作规程质检处下发各分析组氧气及相关气体安全健康技术操作规程化机分公司下发相关岗位注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。台帐之三 职业卫生管理实施档案年度1、年度职业病防治计划与实施方案 李亚华职业病危害控制实施表，表 3-1）2、职业病防治经费（表 3-2） 全公司王学智+工

4、伤保险工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表 3-3） 王冯冯4、个人防护用品的发放使用记录（表 3-4 ） 王冯冯5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表 3-5） 安环处6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表 3-6） 政府未检查、未处罚现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）_ _ 年度职业病危害控制实施表危害 可能造 管理 消除 隔离 限 治理 完成 检查人 实施结种类 成损害 意义 制 措施 期限 员 果（是/ 否）负责部门： 负责人（签名）：_ 2009 _ 年度职业病防治经费一览表用途 工作内容 经费（元） 备注职业卫生管理机构的组

5、织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所卫生检测评价职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识工伤保险合 计表 3-3职业病危害防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等） ：验收意见日期：_ _ 年度个人防护用品的发放使用记录车间名称 个人防护用品名称 型号 数量 领发人 领发日期个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明职业卫生检查和处理记录表检查地点检查情况记录：1、 生产车间的总体卫生状况：2、 生产车间警示标识：3、 防护设施运行情况：4、 应急救援设

6、施、通讯报警装置运行情况：5、 工人个人防护用品使用情况：6、 工人操作规程执行情况：；7、 工人规章制度执行情况：8、 其他：检查人员（签名）： 年 月 日 时 分-时 分。整改意见：落实情况车间负责人（签名）：职业卫生监督意见和落实情况记录表上级检查部门 检查日期（主要内容摘录，附原件）：发现的问题以及提出的整改意见有关职能部门提出的落实措施建议年 月 日企业领导审批意见台帐之四 职业卫生宣传教育档案1、职业病危害因素信息卡毒物信息卡 MSDS）2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训（表 4-1）培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4、

7、职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证职业卫生宣传培训一览表车间名称： 培训讲师： 培训日期：姓名 岗位 培训内容 考试成绩 人员签名台帐之五 职业卫生监测档案1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）3、职业病危害检测与评价报告书职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）4、职业病危害因素检测与评价结果的报告（ 注：于每年 9 月 30 日前报告 ）样例 职业病危害因素检测与评价结果的报告*卫生局、卫生监督所：我厂委托* 机构（已取

8、得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于* 年* 月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我们已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我厂将委托* 机构重新检测评价后上报。检测评价报告书厂（盖章）台帐之六 职工健康监护档案1、接触职业病危害作业工人健康检查结果（表 6-1）工人上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表）2、职业病病例诊疗、康复和定期检查（表 6-2、表 6-3）职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）3、职业病和疑似职业病人的报告在接到体检结果、诊断结果 5

9、 日内报告 ）4、职业病危害事故处理和报告记录（表 6-4）表 6-1年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表体检类别：岗前（）、岗中（）、离岗（）、应急（）性别上/ 离岗职业健康检查姓名车间体检结论处理意见年龄时间表（编号）表 6-2 职业病病例一览表姓名 车间、岗位 职业病名 诊断部门 诊断时间 处理情况表 6-3 疑似职业病病例一览表姓名 车间、岗位 疑似职业病名 体检机构 体检时间 处理情况样例 职业病和疑似职业病人的报告我厂于* 年* 月*日组织从事接触职业病危害作业的工人在 XXXX机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人*人。经职业诊断机构诊断后确诊职业病职业病* 人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我厂已按照处理意见妥善处理。1、疑似职业病人名单及处理情况2、职业病人名单及处理情况表 6-4 职业中毒事故报告与处理记录表企业名称 法定代表人事故报告人 联系电话中毒事件情况：1、发生时间： 年 月 日 时2、 发生场所（车间名称）： 工作内容 。3、 中毒情况： 接触人数 发病人数 。送医院治疗人数 死亡人数 。4、 毒物名称：事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况） ：事故性质最终分析结论：1、报告时间 年 月 日 时2、报告单位：事件报告情况