长春市城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策.docx

1、长春市城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策编号：大学2015届本科毕业论文长春市城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策论文作者姓名： 作 者 学 号： 所 在 学 院： 所 学 专 业： 导师姓名职称： 论文完成时间： 年 月 日长春市城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策【摘要】城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险。作为我国较早开展城镇居民基本医疗保险工作的试点城市之一，长春市经过近几年的发展初步建成了“低水平、多层次、广覆盖”的医疗保障体系，实

2、现了百万人入保的目标。但是，在发展过程中依然存在一些问题，如对医疗保险经办机构管理水平低、社区医疗服务水平不均衡等。本文通过对长春市城镇居民基本医疗保险的建设情况、运行状况以及效果进行分析，从而发现对长春市城镇居民基本医疗保险运行中存在的问题，并提出解决方案，进一步完善长春市城镇居民基本医疗保险。【关键词】城镇居民基本医疗保险；建设现状；完善对策一、长春市城镇居民基本医疗保险概述长春市是吉林的省会，是我国典型的重工业城市，据统计，2014年全市人口767万人，包含外来和流动人口的总人口近千万。作为吉林省城镇居民人口最多的城市，其城镇居民社会福利水平成为衡量吉林省社会福利保障水平的标准之一。作为

3、全国较早开展城镇居民医疗保险的城市之一，长春市在居民基本医疗保险上取得了较为显著的成就。对长春市城镇居民基本医疗保险的相关问题进行研究，就要先对长春市城镇居民基本医疗保险的现状进行分析和概述。（一）长春市城镇居民基本医疗保险现状早在2006年长春市就启动了城镇居民医疗保险工作，在当年5月，长春市城镇居民大病医疗保险试点启动，当年9月长春市全市推进大病医疗保险工作，随后在2007年将医疗保险提升到政府的民生工程，从而开展“百万居民进医保”。当年3月长春市逐步建立起“低水平、多层次、广覆盖”的医疗保障体系，并且正式更名为城镇居民基本医疗保险。长春市政府将医疗保险的目标设定为“消除居民因病致贫，因病

4、返贫”，在当年中旬，据长春市统计部门统计，全市参保人是已超过100万人，市本级参保居民累计住院5426人次，其中患重病人数为884人，平均住院医疗费用5085元，平均补偿2070元，补偿比例41%。长春市城镇居民享受到了医疗保险所带来的福利保障。长春市城镇居民基本医疗保险的发展并非一蹴而就，在初步发展阶段，长春市政府结合2007年国务院发布的国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见在当年的10月发布了长春市第一个医疗保险政策文件长春市城镇居民基本医疗实施方案。在方案中，明确了长春城镇居民参保范围，即具有长春市城镇非农业户口并在城镇居住的不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的中小学阶段的学

5、生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以以家庭、学校和幼儿园为单位参加城镇居民基本医疗保险。已参加城镇居民医疗保险的灵活就业人员、个体工商户及其雇工、农民工纳入城镇职工基本医疗保险管理。缴费和待遇暂按此方案执行，逐步过渡到城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。其保险的筹资标准也做出了如下表1的详尽的规定。表格 1 2007长春医疗保险基金筹集标准人群分类个人缴费中央财政补助省财政补助市、区财政补助合计小于18周岁不享受低保3520124240享受低保503080240大于18周岁不享受低保2002012475享受低保251517.575丧失劳动能力残疾人405

6、03060240大于60周岁低收入家庭老年人100503030240生活困难未就业的市级以上劳模100503030240数据来源 1：长春市城镇居民医疗保险试点实施方案根据上表，我们看到，在最早长春颁布的资金筹集标准中享受低保的居民由中央财政、省财政、市、区财政分别按比例全额负担，个人无需缴费。享受补贴的人群各项补贴不能重复享受，具体标准就高不就低。符合意见中提出的根据各地区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，是构建和谐社会，大力发展民生工程的充分体现。在医疗保险待遇上，以家庭为单位交费为主，政府适度补助为辅的方式筹资，按照交费标准和待遇水平一致的原则，为城镇居民提供医疗

7、补偿的医疗保险政策。成年居民最高支付限额为4.5万元；中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校居民最高支付限额为5万元，患白血病及其他恶性肿瘤的最高支付限额为6万元。参保居民因疾病住院期间发生的符合规定的医疗费，在起付线标准以上，最高支付限额以下采取按照不同比例、分段累加的方式进行补偿，其中成年居民和未成年居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费的补偿标准各有不同，如下表2、表3所示。表格 2 2007长春市城镇居民基本医疗保险成人居民待遇标准医疗机构级别起点标准起点线至5000元补偿比例5001元至45000元补偿比例省及省级以上医疗机构90040%45%市级医疗机构60050%55%区

8、级医疗机构30060%65%数据来源 2 长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案表格 3 2007长春市城镇居民基本医疗保险未成年居民待遇标准医药费分段补偿比100元-5000元65%5001元-10000元70%10001元-30000元75%30001元-50000元80%数据来源 3 长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案长春市城镇居民基本基金的管理则实行的是收支双线管理，通过单独建帐、单独核算、单独管理；坚持以收定支，收支平衡，略有结余的基金管理原则。按照居民基本医疗保险统筹基金收入5的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15，达到规模不再继续

9、提取。风险储备基金作为专项储备金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用，如确需使用应由经办机构提出申请，经劳动保障、财政部门审核，报市政府批准后执行。市劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作。市医疗保险管理机构是城镇居民基本医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。自这些政策发布之后，长春市实现了方案颁布时设定的城镇居民基本医疗保险的诸多目标。为了进一步巩固和完善长春市城镇居民基本医疗保险的保障水平，长春市政府结合试点方案颁布后的数次调整和尝试，逐步形成了当前长春市独具特色

10、的城镇居民基本医疗保险政策标准。根据2014年长春市发布的调整城镇居民基本医疗保险政策通知，现有长春市城镇居民基本医疗保险的标准与之前的标准相比做出了如下调整。首先，在缴费标准上，居民缴费标准提高到520元，个人缴纳200元；大、中、小学生和儿童缴费标准提高到了360元，个人缴费标准提高到了40元。其次，在补助标准上按照中央、省、市和县不同等级进行了比例调整。对于低保人员，个人不缴费，低保人员中的大、中、小学生和儿童由中央补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助20元，市、区财政各自补助38元，共合计360元；对于其他低保人员而言，由中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助

11、资金补助50元，市、区财政各自补助103元，共合计520元。对于丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭重病患者，由成人个人缴纳40元，中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助30元，市、区财政各自补助93元，共合计补助480元；对于大、中、小学生和儿童由个人交费20元，中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助20元，市、区财政各自补助28元，共合计补助340元；对于60周岁以上的低收入家庭老人而言，由个人缴纳100元，中央财政补助180元，省财政补助84元，省医疗救助资金补助30元，市、区财政各自补助63元，共合计补助420元；对于生活困难未就业的市级劳动模

12、范，由个人缴纳100元，中央财政补助180元，省财政补助84元，市、区财政各自补助28元，市总工会补助100元，共合计补助420元；对于其他种类城镇居民而言，由中央财政补助180元，省财政补助84元，市、区财政各自补助28元，共合计补助320元。最后，在补偿标准上，对各级医疗机构的住院起点线与补偿比例进行了调整。将居民大额补充医疗保险并入居民基本医疗保险，并将医疗保险最高支付限额提升为16万元。在各级医疗机构中重点鼓励在社区、区级等基层医疗机构就医，从而提高基层医疗机构的补偿比。长春市城镇居民基本医疗保险现行标准如下表4、表5及表6所示。表格 4 2014长春市城镇居民基本医疗保险基金筹集标准

13、人群分类个人缴费中央财政补助省财政补助市、区财政补助合计小于18周岁不享受低保401808456320享受低保1808476360大于18周岁不享受低保2001808456320享受低保18084206520丧失劳动能力残疾人4018084186480大于60周岁低收入家庭老年人10018084126420生活困难未就业的市级以上劳模10018084126420数据来源 4 长春市人力资源和社会保障局表格 5 2014年长春市城镇居民基本医疗保险待遇标准医疗机构级别起点标准起点线至30000元补偿比例30001元至60000元补偿比例省及省级以上医疗机构155%60%市级医疗机构165%70%

14、区级医疗机构170%75%数据来源 5长春市人力资源和社会保障局表格 6 2014年长春市城镇居民基本医疗保险未成年居民住院待遇医药费分段补偿比1元-10000元65%10001元-50000元70%50001元-200000元75%数据来源 6 长春市人力资源和社会保障局由此可见，长春市城镇居民基本医疗保险在发展上呈现出以下几点现状，首先是保险覆盖面扩大化，长春市城镇居民基本医疗保险将大学生纳入到城镇居民基本医疗保险中。坚持属地原则，对参保大学生实行属地管理，缴费标准和补助标准均按中小学生参加城镇居民基本医疗保险的标准一致。大学生医疗保险基金实行“经办机构审核、银行代理、财政直接支付”的管理

15、模式。同时不取消大学生的公费医疗，大学生可以大病通过医疗保险，小病走公费的双重保障。其次，在筹资水平上也有所提高，从2007年的240元，到2014年的480元，实现了人均基金翻番，从而能保障居民医疗保险的水平。再其次，在财政上对于居民医疗保险费用补助逐年加大，可以看到政府对于居民医疗保险政策的落实决心。最后，当前长春市居民医疗保险引导居民在基层就医，对于基层医疗机构的补偿比例极高。（二）长春市城镇居民基本医疗保险发展成效首先，长春市作为推行城镇居民医疗保险政策的首批试点城市，没有现成经验可以借鉴，很多做法都是在摸着石头过河，根据自身情况探索出了具有长春特点的“家庭整体参保、社区登记服务、就近

16、银行缴费”的参保模式。社区负责政策宣传和医疗保险办理工作。城镇居民以家庭为单位参保，中小学生和少年儿童由各级教育行政部门组织以学校或幼儿园为单位整体参保，低保人员由各级民政部门组织办理参保手续。市级以上（含市级）生活困难未就业劳动模范由市总工会统一组织办理参保缴费手续。设立银行网点，为居民参保缴费提供服务。居民到户口所在社区劳动保障服务站申请参保登记，参保登记后，持缴费通知单，到就近的吉林银行填写委托缴费协议书并缴纳医疗保险费用，一个参保家庭办理一个缴费存折。在缴费一个月后，持缴费存折到所在社区领取医疗保险卡。在政策内容上，取消了“首诊制”，减少了就医审批程序，提高了就诊效率。建立了社区门诊统

17、筹基金，作为大病统筹的有力补充，丰富了统筹层次，降低了医疗成本。其次，长春市城镇居民基本医疗保险实现了互济性，城镇居民基本医疗保险也具有互济性。疾病风险不可能同时发生在所有参保人身上，得大病的总是其中不确定的少数成员，因此医疗保险得以通过调用没生病成员的保费来满足少数生病成员的医疗需要。遵循“大数法则”越多人参保，保险基金的支撑能力和分散风险的能力就越强，参保人员的合法权益就越能够得到保障。如果有病参保、无病退保，那么基金就会撑不下去为了防止这一点，强调要以家庭为单位整体参保，实质是为了保障广大参保人员的权益。（三）长春市城镇居民基本医疗保险运行效果分析我们对2014年吉林日报针对长春市城镇居

18、民基本医疗保险进行的调查文献中的数据进行整理，从以下三个方面进行效果分析。1居民对城镇居民基本医疗保险政策知晓程度首先，我们根据报告对长春市城镇居民了解基本医疗保险的渠道进行归类，并摘取其中的相关数据进行归纳整理，得知长春市在针对城镇居民基本医疗保险的宣传上主要是通过社区街道宣传了解该政策的居民最多，占调查总人数的36.39%。媒体宣传也占了很大的比重，另外亲友之间的介绍也是居民了解政策的重要渠道。可以看出，通过对政策的宣传已经在居民之间形成了良好的舆论氛围。而医疗保险经办机构的宣传力度并没有充分得到发挥，仅占13.74%，这一问题可能与参保登记等工作向社区和学校延伸有关。政策宣传在政策运行过

19、程中起到引导贯穿的作用，必须通过各种喜闻乐见、简单易懂的方式，发挥社会各界力量开拓多种宣传方渠道，做好政策的普及和深度了解。其次，在对政策的了解程度的调查上，报告显示绝大多数城镇居民对于医疗保险相关政策治疗介绍部分，对于政策中如：个人和政府的筹资比例，医疗费的保险比例和报销的具体程序都不甚了解。2长春城镇居民参保模式分析报告中显示，家庭捆绑式参保是长春当前最主要的参保形式，占总人口的约53%，但由于一些身体健康状况良好的家庭成员参保意愿并不强烈，也会产生逆向选择。而个人参与医疗保险则相对灵活，但如果没有强制措施加以规范，稳定的覆盖情况也很难维系。3医疗费用情况分析根据长春市2014年吉林省卫生

20、和计划生育委员会对于长春医药费的统计报告显示，在医院医疗花费在500到至2000元之间的人数占医疗支付人数的比例最大，约为33%，而花费在2000元到5000元的人数约占23%，花费在5000元到10000元的约占人数的14%，由此可见，居民的年医疗费花销普遍在 500到2000 元之间，以普通门诊居多，而普通门诊覆盖病种并不全面，因此，使得当前医疗保险补偿起点虽然低，但是，无法保障门诊全病重补偿。二、长春市城镇居民基本医疗保险运行存在的问题我们通过对长春市城镇居民基本医疗保险的现状进行概述，对相关的数据进行对比，结合相关调查报道发现长春市城镇居民基本医疗保险在运行中主要存在以下五点问题。（一

21、）居民对政策了解不充分通过居民对长春城镇居民基本医疗保险的政策知晓程度这一调查结果不难看出，从居民对长春城镇居民基本医疗保险的政策了解的广度上来看，长春城镇居民基本医疗保险的政策已经得到了普及，但从深度上看，居民对长春城镇居民基本医疗保险的政策的具体内容、以及相关的政策调整、政策补充并没有深入的了解。大部分政策内容繁琐，冗长，不容易理解，尤其城镇居民基本医疗保险的保障人群多是文化水平较低的群体，接受起来更是有一定的困难。在调查过程中，有相当一部分居民甚至对如何使用医保卡，何种情况下的医药费可以报销，报销比例是多少，报销的流程都不甚了解。长春城镇居民基本医疗保险的政策宣传力度不够不仅影响参保率，

22、还不利于政策的进一步推进。（二）青年人参保积极性不高根据统计，长春市城镇居民参保人群的结构没有达到平衡，以老弱病残为主，主要原因是由于城镇居民医疗保险坚持自愿原则。自愿参保容易产生逆向选择城镇居民医疗保险有一部分参保对象是劳动年龄段内的非从业人员，这部分人多是青壮年，他们的参保意愿相对较低，倾向于不参保，而老年人处于体质衰弱期，同时也是各种急慢性疾病多发期，他们则表现出较大的参保积极性，从而产生了参保逆向选择现象。还有一些已经参保的健康状况良好的居民由于参保期间因没有生病而未享受过保险所带来福利，当问及“是否愿意继续参保”时选择了“不确定”。特别是在试点之初，政策的优越性尚未得到充分体现，一部

23、分人还处于观望状态，自愿参保会加大医疗保险扩面的难度。（三）医疗保险统筹基金运营方式不透明虽然，当前医疗保险统筹基金标准已经能够公开透明，并且根据长春市对于基本医疗保险的推广意见也指出，城镇居民基本医疗保险统筹基金的收支、使用情况，医疗保险经办机构要定期向社会公布，但实际上相关机构除发布参保人数、覆盖率等简单的数据外，并没有对运行过程中统筹基金的详细收支、使用情况发布公开资料，社会监督难以发挥作用。基金运营方式不够透明，主要原因在于政府补助的给付方面，出现基金缺口。目前，财政补助还未能形成一种机制，尚未纳入正常预算，基金不能到位特别是对困难人群的补助主要靠地方财政，困难地区财政难以支撑。不利于

24、城镇居民基本医疗保险政策的长期稳定发展。（四）医疗保险经办机构管理水平低长春市针对医疗保险经办机构进行了多方位的改进，尤其是引进了无人自动查询机，保障群众智能便捷服务。但是，我们发现这些原本便民的设备设施缺乏专人指导维护。其次，医疗保险经办机构工作人员对于业务的熟悉程度有待加强，尤其是新建立的信息化平台的操作熟练程度较低，使得医疗保险办理过程等待时间较长，经办效率较低。最后，对于工作人员日常工作服务态度等缺乏有效的评价机制，无法有效保证较高的服务水平。（五）社区医疗机构服务水平不均衡根据吉林省卫生和计划生育委员会的统计，截至2015年上半年，长春市卫生医疗机构有4153个，增长率为7.8%，医

25、院、卫生所达到306所，相比下降1。3%，市辖区建成的社区卫生服务中心达到了47家，卫生技术人员4万人，约每千人有执业医师和执业助理医师2.4人。长春市在医疗机构建设上尤其是社区医疗服务中心建设上取得了较为显著的成果，另一方面，针对引导推广社区医疗服务，推进小病社区门诊医治，在政策上对于社区医疗的基本医疗保险偿报比也在近年极大的提升。但是，不容忽视的是基层社区卫生服务站，医疗设备比较陈旧、专科医生水平不是很高、误诊率比较高，服务态度非常不好这是普遍存在的问题，很多城镇居民不愿意选择就近的社区服务医疗站就医，直接跑到大医院去就医，这种现象不但造成了医疗资源的浪费，还造成了大医院就医环境的拥挤，超

26、出了医院的日常接待能力，因此出现了现在的基层医疗服务机构的资源闲置和大型医疗机构的人满为患。三、完善长春市城镇居民基本医疗保险的对策根据以上对于长春市城镇居民基本医疗保险的问题进行阐述，我们对长春市城镇居民基本医疗保险的诸多问题有了全面的认识，因此，结合长春市实际情况，提出以下五点完善建议。（一）增加宣传渠道以加深居民对政策的了解由于长春市城镇居民基本医疗保险工作已进入全面铺开阶段，政策宣传的重点应从广度向深度转移。针对试点过程中出现的参保率不高，特别是健康人群参保积极性不高的现象，应以宣传工作为突破口，要通过各种途径如：电视、报纸、流动宣传车、发放通俗易懂的宣传小册、制作简单明了的使用流程图

27、、开展图文并茂的讲座等方式，把长春市城镇居民基本医疗保险的目的、意义，政策具体内容，经办、报销流程向居民介绍清楚，让符合条件的参保对象知道参保的好处，从而提高其参保意识和参保积极性。同时，在宣传过程中促进广大居民形成科学健康的参保意识，理解医疗保险“风险分担”的特点，树立“无病是福”等观念，减少居民因未享受过城镇居民基本医疗保险待遇而退保的现象。长春市政府作为政策的制定者，应当扩大宣传途径，以接受度较高的方式宣传政策，并及时传达政策的调整项目。通过提高政策的认知度，扩大参保覆盖面，确保政策的持续有效运行。（二）设计科学的激励机制提高青年参保积极性对于长春市城镇居民而言，健康状况良好的参保人受“

28、早投保，早受益”宣传口号参加了保险，但可能在一段时期内并未享受到保险带来的好处，而放弃继续参保。长此以往，健康状况良好的居民逐渐退出了保险，而老弱病残等高风险群体占参保人员的比例越来越大，导致保险互济性难以实现，甚至失去分散疾病风险的能力。因此，设计科学的激励机制可以吸引更多居民参保，扩大覆盖面，对于已经参保的人员很大程度上影响着他们是否继续参保的意愿。对于参保年度内未发生疾病的参保人员而言，建立参保居民连续参保激励机制是十分必要的。即如何提高未享受过医疗保险待遇的参保人员的积极性。长春市政府在2009年提出的建立参保居民连续缴费待遇优惠政策，以及坚持预防为主的方针，建立参保居民免费体检政策。

29、凡以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险人员（不含十八周岁以下人员）连续缴费每满三年未发生过住院和门诊特殊疾病医疗费用的，可享受一次免费健康体检，就是很好的尝试。通过这种激励能够有效的补充青年对于医疗保险的认识不足，从而调动起青年参保的积极性，完善参保人员结构不均衡的问题。（三）加强法治化管理并健全基金管理机制对于城镇居民基本医疗保险基金管理的完善要把握法制化管理的观念。首先，要遵循国家出台的相关法律。其次，要认识到基金是医疗保险的“生命线”，也是人民群众的“救命钱”，在筹资水平有限的情况下，合理使用基金，既要保证居民看病就医的必要支出，又要避免浪费，把钱用在刀刃上是关键。笔者通过对长春市的个案

30、分析发现：在资金的筹集方面，政府财政补助资金到位率偏低；在资金的使用方面，由于经验不足,制定方案偏保守、普遍存年终基金大量结余的现象,影响了参保居民的受益水平；在基金的保值增值方面，较为保守单一，以利息收入为主。这些问题得不到及时解决，必然会影响城镇居民基本医疗保险的可持续发展，因此，有必要进一步加强对基金运用的管理，确保资金管理和使用合理科学。根据国家对于城镇居民基本医疗保险基金的设计要求，按城镇居民基本医疗保险基金要划分为门诊家庭补偿金、住院统筹基金和风险基金三部分，要加强基金监管，落实财政专户管理。建立社会监督、审计监督、舆论监督等多管齐下的监督机制，做到公平、公开、公正地使用城镇居民基

31、本医疗保险基金。各级经办机构进一步完善基金运转的各项机制，严格报销审核，管好用好居民医保基金，严禁挤占、挪用、贪污浪费或骗取城镇居民基本医疗保险基金，严肃查处违规违纪行为。（四）提升医疗保险经办机构人员管理能力由于城镇居民基本医疗保险的工作信息化的不断推进，相关工作的进一步开展必然会带来经办工作量的加大，由此暴露出城镇居民基本医疗保险经办机构编制不足，经办人员工作效率地下等不足。要综合考虑政策发展需要，以基层社区为重点，适当增加人员编制。通过竞争上岗的方式选拔责任心强、素质高，特定岗位需要具有一定医学知识和信息系统管理知识的工作人员，合理安排岗位。定期对经办人员进行政策和信息系统使用培训和考核，增强管理水平和业务能力。另外，参保人群比较复杂，将参保登记等工作延伸向社区和学校，即可以按参保单位的不同将参保居民分为以社区和学校为依托的两大类人群。充分发挥社区劳动保障工作站和学校相关经办负责人的作用可以很大程度上实现工作量的分流，缓解