作业场所职业病危害申报表填报说明Word文档格式.docx

1、8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字，其中年必须为4位数，例如：2007。9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员10、【接触职业病危害因素总人数】与【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。11、统计范围为上一年度。二、申报单位生产基本情况1、主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。副产品包含废气、废液、废渣等废品。2、年用量、年产量应包含单位，如千克/年、吨/年、立方米/年等。三、主要工艺流程简图【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置与设施的名称;用线条表明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。四、作业场所职

2、业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照表4职业病危害因素分类表代码索引及附表5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C，则按照“”格式填写。表4 职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素代码范围生产性粉尘114化学毒物金属及其化合物116类金属及其化合物1721刺激性气体2230窒息性气体3135酸、碱3640有机溶剂4153苯的氨基硝基化合物5465酚、醇、醚类化合物6673多环芳烃类化合物7482油类、合成树脂8393农药及药物9410

3、3其他104112物理性因素19生物性因素15【职业病危害来源】指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照表6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。【作业场所浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时，注明检测数据的类型：（最高容许浓度）、（短时间接触容许浓度）或（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。【职业病危害防护

4、设施】用于控制与消除作业场所职业病危害因素的防护设备或装备的配备情况。防护设施应与存在的职业病危害因素相适应。【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备的防护用品情况。五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训与职业健康体检的情况。职业病危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业病危害因素或同时接触多种职业病危害因素的不同情况。附表5 职业病危害因素分类表粉尘57对硝基苯胺矽尘58对硝基氯苯/二硝基氯苯煤尘（游离2含量10%）59二苯胺石墨尘60二甲基苯胺炭黑尘61联苯胺石棉尘62硝基苯滑石尘63二硝基苯（全部异

5、构体）水泥尘（游离2含量10%）64二硝基甲苯云母尘65三硝基甲苯9陶瓷尘66苯酚10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）67对苯二酚11电焊烟尘68多氯酚（含五氯酚）12铸造粉尘69硫氯酚13棉尘70甲醇14其他粉尘71乙醇化学毒物72醚类化合物铅及其化合物（不含四乙基铅）73氯甲醚汞及其化合物74多氯联苯锰及其化合物75氯化萘镉及其化合物76多氯萘铍及其化合物77醌铊及其可溶性化合物78蒽醌钡及其化合物79吖啶钒及其化合物80菲铀及其化合物81荧光素铬及其化合物82荧光增白剂镍及其化合物（不含羰基镍）83油彩四乙基铅84柴油羰基镍85煤油氧化锌86蒽油15有机锡87木酚油16磷及其化合物（磷化氢

6、、磷化锌、磷化铝除外）88松节油17磷化锌89润滑油18磷化铝90焦油19氰化钠、氰化钾91环氧树脂20砷及其化合物（不含砷化氢）92尿醛树脂21氟及其化合物（不含氟化氢）93酚醛树脂22甲醛94有机磷类农药23氮氧化合物95氨基甲酸酯类农药24碳酰氯（光气）96拟除虫菊酯类农药25二氧化硫97杀虫脒26氨气98溴甲烷27氯气99六氯苯28硫酸二甲酯100氯丙嗪29甲苯-2，4-二异氰酸酯（）101氯噻嗪30一甲胺102酚噻嗪31硫化氢103异丙嗪32磷化氢（膦）104聚氯乙烯33一氧化碳105丙烯酰胺34砷化三氢（胂）106丙烯腈35氰化氢107肼类化合物（含肼）36氟化氢108二甲基甲酰胺

7、37硫酸109沥青38硝酸焦炉逸散物39盐酸111肥皂添加剂40氢氧化钠112合成清洁剂41苯物理因素42甲苯高温43二甲苯噪声44正己烷局部振动45汽油高气压46二硫化碳低气压47二氯乙烷高湿48三氯甲烷（氯仿）紫外线49氯乙烯激光50氯丙烯电离辐射（、射线等，包括放射性物质可能产生的各种射线）51三氯乙烯52氯丁二烯炭疽53四氯化碳森林脑炎病毒54苯胺布鲁氏杆菌55甲基苯胺嗜热性放线菌56异丙基苯胺寄生虫类：螨、羌、蚤表6作业场所职业病危害接触状况代码表接触方式类别设备状态全密闭半密闭敞开式操作方式自动化机械化手工操作是否隔离隔离操作非隔离操作其它附件1作业场所职业危害申报表申报单位（盖章

8、）县建材有限责任公司申报日期 2009年11月23日国家安全生产监督管理总局制单位名称建厂时间1971年6月单位注册地址镇路号邮政编码547000作业场所地址法定代表人张三联系电话0778注册类型行业分类3110主管单位企业年度产值（万元）资产总额（万元）500是否有专门的职业卫生管理机构有职业卫生管理机构办公室负责人李四职业卫生管理人数填报类别申报变更原因在岗职工总人数其中：女工农民工参加职业危害培训总人数接触职业危害总人数职业病累计人数新增人数疑似人数体检总人数:岗前岗中离岗申报人联系电话王五 0778填表日期2009*年11月23日主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位年

9、产量石灰石66000吨/年水泥60000煤12000硅石3000石膏1200矿渣4200三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号作业场所均化车间工序窑头车间工序原料车间工序熟料车间工序车间工序职业病危害因素检测机构检测中心职业病危害因素名称危害来源设备状态操作方式是否隔离接触职业病危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数农民工人数有（名称）无 1煤尘（2）均化车间均化4.03（） 12.73（）除尘器防尘口罩煤尘（2窑头车间供料3.53（）5.73（）水泥尘（7）窑炉车间生料煅烧3.03（）5.33（）熟料车间熟料冷却、熟料磨粉3.83（）6.93（）水泥均化2.83（）3.73

10、（）包装车间水泥包装1.73（）4.23（）高温（1）供料、生料煅烧29.5熟料冷却27.0噪声（2）原料车间生料破碎、研磨92.3隔声墙防护耳塞91.3培训机构体检机构职业卫生培训人数上年度体检人数体检发现职业病患者人数调离岗位人数煤尘水泥尘煤尘高温煤尘水泥尘噪声水泥尘噪声水泥尘高温噪声附件2作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 （单位）：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。申报人（签字）： 联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章） 经办人： 年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。