医院管理制度大全之临床工作制度Word文件下载.docx

1、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师（士）写并签全名。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。 4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

2、（四）住院病历书写要求 1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史（女病人月经史、婚姻史、生育史）、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。 2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。 3、再次入院者（同病或原病密切相关的疾病）应写再次入院病历。 4、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间

3、，病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。 6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。 7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 9、出院总结和死亡记

4、录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。 三、医嘱制度 （一）医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须

5、签名并注明时间。 （二）医师（士）开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。 （三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。 （四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 （五）凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。 （六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针

6、对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。 （七）对长期住院的病员，每月应对医嘱1次。 四、查房制度 （一）院领导查房，按照领导分工，每周一次，职能部门根据情况要求参加。 （二）科主任查房：一般每周保证3次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。 （三）主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与

7、讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。 （四）住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。 （五）值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人（危重、新入院病人等）及时巡查（夜间巡查须有护士随同

8、），发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。 （六）护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。 五、会诊制度 （一）医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。 （二）会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。 （二）科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 （四）科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。 （五）院内会诊

9、，疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，由业务院长主持进行。 （六）院外会诊，由科主任提出，经医务科同意；进行会诊。 （七）急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。 （八）会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 六、病例讨论制度 （一）疑难病例讨论 1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请分管院长，组织他科人员参加。 2、讨论时由经治医师将有关材料齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。 3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。

10、（二）术前病例讨论会 1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 2、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。 3、订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。 4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。 （三）死亡病例讨论会 1、凡死亡病例，一般应在死亡后3日内进行讨论，特殊情况应及时讨论。 2、认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。 七、中医工作制度 （一）医院设中医门诊。 （二）中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方药。 （三）中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西

11、医之长，采取辩证与辨病相结合、中药和西药相结合，不断提高治疗效果。 （四）重视中医理论的研究，继承、其学术经验。 八、麻醉工作制度 （一）麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。 （二）麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 （三）麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。 （四）手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻

12、的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 （五）麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。 （六）术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 （七）麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班。 九、手术室工作制度 （一）科室应于手术前一天填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做

13、好急诊手术的准备工作。 （二）各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。 （三）进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。 （四）手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。 （五）手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。 （六）污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物

14、品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理， _消毒。 （七）做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度，数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气指皿培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。 （八）手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。 （九）建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不允许外借。 （十）各种药品，器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。 内容仅供参考