版菌群移植途径的选择与建立临床应用中国专家共识最全版Word下载.docx

1、B低级质量:C极低级质量：1）推荐强度支持使用某项干预描施的强推荐：I 支持使用某项干预描施的弱推荐:2 反对使用某项干预描施的弱推荐：2 反对使用某项干预描施的强推荐：I 推荐强度的决定因素利弊平衡证据质量价值观和意愿成本（资源配胃）进-步研究也不可能改变该疗效评佔结果的. 进一步研究很可能影响该疔效评估结果的可， 进一步研究极有可能影响该疔效评佔结果的 任何疗效评估结果都很不确定评价者确信干预描施利大于弊利弊不确定或无论高低质量的证拥均显示利i 利弊不确定或无论高低质量的证据均显示利i 评价者确信干预措施弊大于利利弊间的差别越大，越适合作出强推荐;差别】 证据质量越高越适合作出强推存价值观

2、和意愿差异越大，或不确定性越大，越 一项干预描施的花费越高，即消耗的资源越多一、FMT移植路径的选择推荐采用上消化道或者下消化道途径行FMT（IA）FMT移植路径可划分为上消化道路径和下消化道路径。上消化 道路径包括口服、胃镜、鼻胃管、鼻十二指肠/空肠管、经皮内镜 胃/肠造痿管（PEG/J管）;下消化道路径包括结肠镜、结肠置管、 乙状结肠/直肠镜和经肛门保留灌肠（以下简称灌肠）。就上消化 道与下消化道整体而言，现有证据表明两者在有效性和安全性 方面差异无统计学意义6-叭各种移植途径优缺点及适用范围见 表2。表2各种菌群移植途径优缺点及适用范围菌雅移植途径优点缺点口腋胶囊方便、可重复;患者易接受

3、无参照标准;疗效不稳定胃镜可行胃镜检査、可行活检风险较髙;不便于甫复移植较臬肠管操作容易:可留置-段时易引起杲咽部不适；导管可能间，可朿复移植評鼻饲营养液菌液接触胃酸可能失活球I二措肠/空肠管可长期留置;可確复移植:可鼻饲营操作有；度:易引起島咽部不养液;可行肠道遗影等检査管可能脱出经皮内镜胃/肠造痿管可长期留置，可于营养支持,无鼻咽操作复杂、风险较高；对护理部不适有导管脱出或切口感染风E结肠镜可行肠镜检杳、可行活检不便于币复操作结肠置管可留置一 段时间;可重复移植导管可能脱出;易引起肛门和乙状结肠/直肠镜可行肠镜检査、可行活检:校结肠镜冇定风险;義复操作性不强风险小适感较强灌肠操作较简单可確

4、复菌液难以达到结肠深部;菌液 保貂时间短（）消化道路径1 推荐在条件允许的倩况下，首选使用鼻十二指肠/空肠管或胃 镐输注菌液（1A）胃镜或鼻十二指肠/空肠管输注菌液均对艰难梭菌感染 （Clostridium difficile infections,CDI）有显著疗效n】。留置 鼻肠管便于重复输注，同时便于给予肠内营养等其他治疗。由于 单次FMT对CDI已可达到显著疗效，故也可胃镜下一次性输注 菌液。2.推荐如患者无法耐受胃镜或鼻十二指肠/空肠管，可考虑经皮 内镇胃/空肠造痿管（PEG/J管）输注菌液（2C）有研究报道，使用PEG/J管行FMT也具有一定的有效性和安全 性口2-9。对于不能耐受

5、留置鼻肠管或胃镜，但需要长期营养支 持的患者适宜，也方便反复多次行FMT。3尽量避免使用鼻胃管输注菌液（2C）尽管鼻胃管输注菌液对CDI治疗也有明显的疗效，但大量粪菌 液注入胃腔会增加患者的不适感,尤其是对于有胃食管反流或 幽门痉挛的患者而言，更容易发生恶心呕吐或误吸。另外，胃酸可 能使一部分功能细菌灭活，从而削弱FMT的效果。4不推荐使用口服菌液法进行FMT（IC）尽管有文献报道,将菌液与牛奶、果汁等混合后口服，对于自闭症 等有一定疗效门。但极易加重患者感官与心理上的不适感，引发 恶心呕吐等反应;且部分细菌可能被胃酸灭活，故不做推荐。5推荐使用口服胶囊行FMT（2B）Meta分析显示,口服胶

6、囊治疗CDI效果显著优于万古霉素标准 治疗方案，且不劣于结肠镜或鼻肠管途径，安全性佳。在其他 疾病如IBS中，口服胶囊相比于安慰剂并未显示出显著疗效。考虑到口服胶囊较其他途径方便，患者接受程度较高，当患者不适 宜接受肠镜或鼻肠管时,可采用口服胶囊法行FMT。（二）下消化道路径1推荐在条件允许的情况下首选使用结肠镜输注菌液（1A）已有大量文献证实,经过结肠镜输注菌液，对CDI有明显的疗效、 且治愈率最高 2,8-9。相比于其他下消化道途径来讲，结肠镜输 注,理论上可使菌液与整个结肠接触面积达到最大。2如患者不适宜谨过结肠镜输注菌液，推荐使用乙状结肠错法、 灌肠法、结肠置管法行FMT（2B）以上方

7、法在CDI或溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）的治 疗中,均有文献报道其效果显著6。但乙状结肠镜法和灌肠法 很难将菌液输送到回盲部，因此，菌液与结肠黏膜接触面较小;结 肠置管法便于反复输注菌液，但会増加患者腹部与肛门的不适 感叫二、移植途径建立方法学1推荐在行FMT前评估消化道动力（1D）消化道动力影响菌液在消化道中的停留时间。另一方面,对于消 化道动力差的患者，如一次性输注过多菌液，则极有可能引起或 加重恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不良反应,故在行FMT前需评估消 化道动力，并作为确定FMT路径与单次输注菌液体积的参考。例 如，存在胃排空障碍的患者，不宜采用口服或鼻胃管

8、路径;肠道动 力缓慢的患者，应适当减少一次性输注菌液的量或减慢输注速 度。消化道动力评估首先应询问病史，对于明显存在肠道动力紊 乱的患者，可采用口服贝剂或小肠插管碘水造影法，既能动态观 察消化道蠕动状况、又能观察消化道有无形态结构异常。不建议 进行结肠传输试验,因为它耗时久、且不利于动态观察，意义不大2推荐有条件的患者在FMT前进行肠道清洗（1B）肠道清洗主要目的为疏通肠道、排出宿便及可能影响菌群定植 的残留抗生素等，以暴露黏膜，使得输注的菌液能与肠黏膜充分 接触,发挥最大作用目前，大部分有关FMT的研究中均在 FMT之前行肠道清洁,且有文献报道，肠道清洁是否充分可能与 FMT是否成功有关【I

9、。3.鼻肠管置入注意事项：（1）推荐首选X线透视下或胃镜下放置鼻肠管（1B）由于这两种方法在直视下放置导管，成功率高。（2）在患者上消化道不存在解剖结构异常的倩况下可使用磁引导或盲法放置鼻肠管（2C）这两种方式对患者的伤害较小，但由于不能直视下观察,成功概 率较低，只能适用于消化道结构正常、蠕动能力正常的患者。（3）放置完成后必须确认管头所在位置（1A）确认管头所在位置，防止导管异位,降低不良反应风险。4内镇操作注意事项：（1）经胃镜输注菌液需将菌液注射入十二指肠，不应在胃内注射（1B）与胃管输注的弊端一样，直接将菌液注射在胃内会增加患者的 不适感，尤其是对于有胃食管反流或幽门痉挛症状的患者而

10、言, 更容易发生恶心呕吐或误吸。另外，胃酸可能使一部分功能细菌 灭活，从而削弱FMT的效果。（2）经结肠镜输注菌液需从末端回肠或盲肠开始注射，不需要进 行多点注射（1B）为了使菌液与结肠黏膜充分接触，应尽量把菌液往近端注射。由 于菌液会随着肠道蠕动，向结肠远端渗透,还能増加菌液保留时 间,故不需要多点注射。5结肠置管注意事项：推荐经内镜肠道植管术（transendoscopic enteral tubing,TET）（1C）如患者不存在肠镜禁忌证，可经肠镜置入两端开口、具有弹性、 且可弯曲的高分子材料管,该管道可在内镜辅助下被送到结肠 深部，并通过钛夹固定于肠壁;同时如有需要，可经肠镜夹取组织

11、 进行活检，钛夹固定时需避开存在严重溃疡或大量假息肉的区 域。三、FMT移植途径的临床应用1 按照患者疾病种类选择合适的移植途径（1A）（DCDI患者首选结肠镜或鼻肠管行FMT,如无条件可考虑口服 胶義或灌肠行FMT（1A）Meta分析显示，无论经结肠镜、鼻肠管，还是口服胶囊行单次或 多次FMT,对CDI的疗效均显著优于万古霉素标准治疗,其中口 服胶囊的效果不劣于结肠镜;但因粪菌胶囊硏究刚刚起步，缺乏 指南与参照标准，且患者一次性需吞食较多胶囊,故不作为首选 推荐“a小。鼻肠管法效果稍逊于结肠镜，但考虑到留置鼻肠管 便于反复多次输注菌液，也有利于同时给予肠内营养支持治疗, 故作为首选推荐。经肛

12、门保留灌肠行单次FMT效果与万古霉素 标准方案相当20;显著低于结肠镜FMT,但保留灌肠FMT整体 疗效并未显著低于结肠镜FMT整体疗效,预示着重复多次菌液 输注可能提高灌肠FMT的疗效。故保留灌肠法在无条件行结 肠镜或鼻肠管时可考虑采用。此时，应重复多次菌液输注,而不应 该只给予单次输注。（2）UC患者首选鼻肠管或肠镐行FMT,如病变仅限于直肠乙状 结肠部位也可首选保留灌肠（1B）目前报道的FMT治疗UC的队列硏究中，菌液输注路径包括上消 化道途径（鼻胃管、鼻肠管0】和胃镜等）、下消化道途径（结肠镜、 灌肠22-2引等）和混合途径（首次结肠镜输注+多次保留灌肠 24-26）。其中Meta分析

13、显示，不同的移植途径对UC的临床疗效 差异无统计学意义6-71。在已报道的6项随机对照试验 （randomized controlled trial,RCT）硏究中，只有 1 项显示健康 供体FMT与自体FMT对UC的缓解差异无统计学意义,该研究 干预组在硏究开始和3周时分别经鼻十二指肠管一次性注入 500 ml粪菌液，对照组使用同种方法接受自体移植，其他5项 RCT均为经保留灌肠或结合结肠镜重复多次行FMT,但这并不 意味舂鼻肠管途径效果劣于其他途径，因为治疗效果受到输注 菌液重复次数的影响0】。（3）克罗恩病（Crohn s diseasefCD）患者首选鼻肠管或胃镜行FMT（1C）尚未有

14、单独使用下消化道途径治疗CD的队列报道，也尚未有 FMT治疗CD的RCT报道oMeta分析显示，上消化道途径或混 合途径对FMT治疗CD的效果无显著影响，由于CD病变常见累 及小肠，故首选上消化道途径7】。（4）IBS患者首选肠镜或鼻肠管行FMT,不推荐首选胶曩或其他 途径（1B）目前的Meta分析发现,尚未有足够证据表明,FMT治疗IBS有 显著的整体疗效27-29。但亚组分析发现,经结肠镜或鼻肠管单 次FMT对IBS症状缓解显著优于自体移植，不良反应发生率与 对照组差异无统计学意义a。口服胶囊3 d或12 d,FMT效 果低于空白安慰剂对照，可能具有较高的不良反应发生率3-34O（5）便秘

15、患者宜采用鼻肠管或结肠镜行FMT（2C）FMT治疗便秘仅有1项RCT研究报道，采用鼻肠管重复输注菌 液对便秘的疗效显著优于常规治疗25。另一项大样本回顾性队 列研究，报道了鼻肠管或结肠镜FMT对便秘有明显疗效【36。仍 需要高质量的RCT硏究评估不同移植途径的有效性。（6）腹泻患者宜采用鼻饲管或胃镜行FMT（2C）除外以上疾病之外的腹泻，尚未有相关RCT研究结果。部分病例 系列研究和个案报道了 FMT在器官移植【37】、免疫功能不全疾病 伴随的腹泻38】、脓毒症39、药物导致的肠道高敏感性40、抗生 素相关性腹泻中起到一定疗效。上述文献中主要采用鼻胃管 、鼻空肠管途径输注菌液。考虑到腹泻患者肠

16、道动力较快，下消 化道途径输注菌液可能减少功能菌群与肠黏膜的接触时间，故 更宜采用上消化道途径。（7）多药耐药菌（multi drug-resistant organisms, MDROs） 感染患者宜采用鼻肠管途径（2C）Meta分析显示,现有的临床试验异质性较大【42-43。仅有1项 RCT报道尚不能明确FMT治疗MDROs感染的有效性冷仙也未 有文献比较不同移植途径对其有效性的影响。在现有报道中，使 用较多的为鼻饲管与内镜途径，由于内镜操作更容易有传播致 病菌的风险，故更宜采用鼻肠管途径。（8）肠道外疾病患者宜采用鼻饲管、口服胶囊或灌肠方法行 FMT（2C）项关于肥胖和代谢综合征的Met

17、a分析】显示,FMT对肥胖 和代谢综合征的部分指标有改善作用。其中3项RCT硏究均采 用鼻十二指肠管途径输注菌液45-48。在一项肝性脑病的RCT研 究中,保留灌肠法一次性输注粪菌液可有效缓解肝性脑病的相 关症状49】。有关肠道外疾病FMT治疗缺乏高质量的RCT硏究, 也未有文献比较不同移植途径之间疗效的区别。考虑到患者行 内镜的需求较肠道疾病患者低,且内镜操作风险更高，故宜采用 相对便捷的鼻饲管、口服胶囊或灌肠方法行FMTO（9）营养不良患者首选鼻肠管FMT（1D）留置鼻肠管便于给予患者肠内营养支持。（10）不适宜住院治疗或对侵入性操作耐受差的患者，可采用口 服胶襄法行FMT（1C）胶囊FM

18、T在治疗CDI方面疗效不劣于结肠镜，而在IBS方面无 足够证据证明效果高于安慰剂,但口服胶囊较为方便，对于无吞 咽障碍的人群安全性好。2按FMT重复次数和疗程,选择合适的移植途径（1A）（1）重复多次输注菌液可选留置置管、灌肠、口服胶B（1B） 有较多硏究采用留置置管、灌肠或口服胶囊法作为反复多次行 FMT的途径，对于CDI和UC的治疗有显著的疗效。（2）不推荐患者3个月内重复接受内镜下FMT（2D）由于内镜操作对消化道的创伤较大，重复操作增加不良反应发 生的风险，且复杂繁琐、成本较高，故不宜短期内反复操作。（3）不推荐首次采用胶義法行FMT（2C）虽然口服胶囊治疗CDI的疗效不劣于结肠镜，但胶囊的制作和 检测尚无标准。四、不良事件监测每次移植均应进行不良事件与疗效监测（1A）FMT总体来说较为安全，文献中报道的有关FMT的不良反应主 要为轻度不良反应,如咽痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻和发热 等。其中咽痛、恶心和呕吐较多见于上消化道途径，腹胀、腹痛和 腹泻等较多见于下消化道途径，多为自限性。而与移植途径相关 的严重不良反应主要是误吸、内镜操作所致穿孔出血等650】。需 严密监测及时处理。