先心病术后水电质管理策略.ppt

1、小儿先心病术后水、小儿先心病术后水、电解质管理策略电解质管理策略提纲提纲n一、体液概述一、体液概述n二、电解质平衡二、电解质平衡n三、利尿剂的选择三、利尿剂的选择不同年龄的体液分布（占体重）不同年龄的体液分布（占体重）体液总量体液总量 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 间质液间质液 血浆血浆新生儿新生儿 80 35 40 51岁 70 40 25 5214岁 6570 40 20 5成人成人 5560 4045 1015 5年龄越小体液总量越多，尤其是间质液年龄越小体液总量越多，尤其是间质液CPBCPB后液体失衡后液体失衡nCPB血液稀释血液稀释n细胞外液增加细胞外液增加 （12.5）n炎性

2、反应炎性反应n胸膜腔渗液、出血胸膜腔渗液、出血n低心排低心排n急性肾损伤急性肾损伤n呼吸机正压通气呼吸机正压通气n抗利尿激素增加抗利尿激素增加术后术后2448h，有持续的毛细血管渗漏和组织间液的积聚，有持续的毛细血管渗漏和组织间液的积聚，通过胶体和血制品进行被动的容量置换通过胶体和血制品进行被动的容量置换液体平衡评估液体平衡评估n体检：浮肿、肝脏、皮肤弹性、前囟体检：浮肿、肝脏、皮肤弹性、前囟n监测：监测：HR、BP、CVP、PRA、PLAn进出液量：液体输入、尿量、胸腔引流、进出液量：液体输入、尿量、胸腔引流、胃肠引流胃肠引流n实验室：实验室：HCT、电解质浓度、胶体渗透压、电解质浓度、胶体

3、渗透压液体管理策略液体管理策略n早期限制水、钠摄入早期限制水、钠摄入（基础液量的5080）n心功能稳定心功能稳定（基础液量 100ml/kg.d）n额外丧失、额外补（血液、胸膜渗液、胃液）额外丧失、额外补（血液、胸膜渗液、胃液）n利尿剂帮助潴留液体排除利尿剂帮助潴留液体排除n肾功能障碍：肾功能障碍：液体摄入：液体摄入：前前1d尿量额外丧失量隐性失水量尿量额外丧失量隐性失水量 内生水量内生水量术后液体需要量表（ml/kg）时间时间 体外体外 非体外非体外术日 2 34术次日 34 4第一个10kg 4 4第二个10kg 2 2第三个10kg 1 1液体摄入总量n摄入总量：摄入总量：静脉维持液、各

4、导管冲洗液、血制品、静脉维持液、各导管冲洗液、血制品、静脉营养液、经胃肠营养（鼻饲、口服）静脉营养液、经胃肠营养（鼻饲、口服）n静脉维持液：静脉维持液：1/4-1/5 张含钾葡萄糖氯化钠液张含钾葡萄糖氯化钠液n进食者（半流质），摄入量按进食者（半流质），摄入量按70计量计量n开放暖床开放暖床 增加增加 1015液体量液体量n体温升高体温升高1，不显性脱水量增加，不显性脱水量增加12ml/kg.d12ml/kg.d不同年龄小儿液体日需量不同年龄小儿液体日需量年龄 体重(kg)需液量(ml/kg.d)2 月 4 12012月 10 1002岁 10-12.5 904岁 12.5-15 808岁 1

5、5-25 7012 25-40 60个体化液体管理个体化液体管理n目的：目的：以较低的充盈压获得血流动力学稳定以较低的充盈压获得血流动力学稳定n实施：实施：每小时评估液体出入量，适宜负平衡每小时评估液体出入量，适宜负平衡n扩容：扩容：510ml/kg.次次（血球血球、血浆、代血浆血浆、代血浆）Fontan术后当晚需要约术后当晚需要约3040ml/kg，大容量支持，大容量支持个体化液体管理个体化液体管理n限制容量或忌快速扩容 TAPVC.D-TGA Switch.Double Switch.n容量负荷要求高的病种 高容量-Fontan.Glenn.较高容量-TOF.DORV.PS.B-Tshun

6、t.引发容量超负荷的病种与术式引发容量超负荷的病种与术式 无发绀无发绀 发绀发绀双心室双心室 ASD TGA/VSD VSD PA/VSD CAVC DORV 单心室单心室 TATGA HLHS DORV/MA Norwood S-T shunt主肺主肺A分流分流 PDA PA/MAPCA Truncus A-P W维持液的成分维持液的成分n葡萄糖液 一般儿童：10GS 500ml 10%Nacl 10ml iv gtt 10%Kcl 15ml 新生儿：13 GS 250ml 10%Nacl 5ml iv gtt 10%Kcl 7ml葡萄糖液不论渗透压如何不维持血浆渗透压，葡萄糖液不论渗透压如

7、何不维持血浆渗透压，很快代谢为很快代谢为CO2、H2O血液成分治疗血液成分治疗n浓缩红细胞血液成分（血小板、冷沉淀物）浓缩红细胞血液成分（血小板、冷沉淀物）n浓缩红细胞浓缩红细胞 10ml/kg HCT 3%n血小板血小板 0.51.0/kg 250600k/ml (1血小板含FFP 20ml)n冷沉淀物冷沉淀物 0.5/kg (纤维蛋白原、/von Willebrand、)n新鲜血浆新鲜血浆 (FFP)10ml/kg 1冷沉淀物冷沉淀物 包含包含150ml 纤维蛋白原（纤维蛋白原（75ml FFP）80120 的的 /von/von WillebrandWillebrand、(80(8012

8、0ml FFP)120ml FFP)电解质平衡电解质平衡术后钾、钠需要量术后钾、钠需要量（mmol/kg.d）体外手术体外手术 非体外手术非体外手术钾钾 23 1.5钠钠 12 2钾离子钾离子n血钾血钾 3.5 mmol/L 补钾补钾 10%Kcl 0.20.3 mmol/kg.次 +1030ml 补液补液 1h 输注（中心静脉）输注（中心静脉）见尿补钾见尿补钾 尿尿1ml/kg.h 慎用慎用n血钾血钾5.5 mmol/L 停含钾液，对症处理停含钾液，对症处理钠离子钠离子n低钠 血钠120 mmol/L Nacl=体重（kg）0.6(130-血清钠)总量 当天补充，余后2天内补充n高钠 血钠

9、145 mmol/L 多喂水，补充多喂水，补充1/81/10张葡萄糖氯化钠液张葡萄糖氯化钠液钙离子钙离子n低钙低钙 血清钙血清钙1.1mmol/L 10%CaGs 0.30.5ml/kg.dose IV 10%CaGs持续静脉泵入DiGeoge 综合征：综合征：TOF.IAA(B).Truncus.伴甲状旁腺功能减退，顽固性低钙伴甲状旁腺功能减退，顽固性低钙 镁离子镁离子n低镁 0.75mmol/L 心律失常（婴儿、大VSD、TOF、CAVC等）n补充：硫酸镁0.10.3mmol/kg,iv gtt (50%MgSo 0.10.15ml/kg)门冬氨酸钾镁 5ml+GS 250ml iv gt

10、t碱性液的补充碱性液的补充n碳酸氢钠液碳酸氢钠液 纠正酸中毒：纠正酸中毒：5%SB 2ml/kg.dose 新生儿、小婴儿用新生儿、小婴儿用0.9NS 对半稀释对半稀释 高张液多次应用警惕细胞外液高渗、脑水肿高张液多次应用警惕细胞外液高渗、脑水肿 利尿剂选择与应用利尿剂选择与应用袢利尿剂（高效利尿剂）袢利尿剂（高效利尿剂）n呋塞米（速尿呋塞米（速尿）（）（Furosemide,Lasix）n布美他尼（布美他尼（Bumetamide）n依他尼酸依他尼酸(利尿酸）利尿酸）(ethacrymic acid）n托拉塞米（托拉塞米（torsemide）首选！首选！达到极量前治疗效果随剂量增大达到极量前治

11、疗效果随剂量增大 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）1 12mg/kg iv2mg/kg iv无效无效显效显效持续静滴持续静滴5 10mg/kg iv无效停用无效停用袢利尿剂袢利尿剂静脉滴注速尿效果静脉滴注速尿效果Luciani GB,et al.ATS 1997;64:1133噻嗪类利尿剂（中等强度）噻嗪类利尿剂（中等强度）n氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）n氯噻酮（chlorothalidone）n美托拉宗（metolazone）磺胺类利尿剂n吲达帕胺（indapamide）抑制抑制Na+Cl-转运，易电解质、代谢紊乱转运，易电解质、代谢紊乱 远曲小管利尿剂（弱强度）远曲小管利

12、尿剂（弱强度）n上皮细胞钠通道阻滞剂上皮细胞钠通道阻滞剂 阿米洛利（阿米洛利（amilorideamiloride）氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterenetriamterene）作用远曲小管后端、集合管，保钾利尿作用远曲小管后端、集合管，保钾利尿n醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 螺内酯（螺内酯（spironolactonespironolactone）竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合 FontanFontan术后大剂量螺内酯，易患蛋白丢失性肠病术后大剂量螺内酯，易患蛋白丢失性肠病Ringel RE et al.Am J Cardiol.2003,91(8)

13、:1031-1032近曲小管利尿剂(很弱强度很弱强度)n碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺（acetazolamide）抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氢盐重吸收，抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氢盐重吸收，Na+H+交换减少交换减少 治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒，袢利尿剂对抗治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒，袢利尿剂对抗 对肾衰、高氯性酸中毒无效对肾衰、高氯性酸中毒无效 口服口服 2 h达峰浓度，维持达峰浓度，维持12 h，80近曲肾小管排泄近曲肾小管排泄渗透性利尿剂n增加肾小球滤过液渗透压，作用近曲小管和髓袢增加肾小球滤过液渗透压，作用近曲小管和髓袢 甘露醇，异山梨醇甘露醇，异山梨醇 增加血容量，导致不适宜

14、液体转移，充血性心衰增加血容量，导致不适宜液体转移，充血性心衰 增加肾血流量和滤过率，尿量增加肾血流量和滤过率，尿量 影响髓袢、肾小管对水钠重吸收影响髓袢、肾小管对水钠重吸收 肾功能不全者，甘露醇不能自肾小球滤过肾功能不全者，甘露醇不能自肾小球滤过 早产儿、新生儿慎用早产儿、新生儿慎用利尿剂应用策略n首选首选 袢利尿剂袢利尿剂n如不理想加同类中其他药物，或其他类药物如不理想加同类中其他药物，或其他类药物n低剂量不同类利尿剂联合应用，优于单纯袢低剂量不同类利尿剂联合应用，优于单纯袢利尿剂利尿剂n静脉持续给药避免血浓度低谷，效果优于分静脉持续给药避免血浓度低谷，效果优于分次给药，减少对血流动力学影响次给药，减少对血流动力学影响n应用利尿剂时监测电解质紊乱应用利尿剂时监测电解质紊乱小结小结n术后术后2448h 控制液体摄入，适宜负控制液体摄入，适宜负平衡平衡n心功能稳定后，逐渐增加摄入量心功能稳定后，逐渐增加摄入量n保持电解质平衡保持电解质平衡n避免强利尿致容量剧烈波动避免强利尿致容量剧烈波动谢谢！谢谢！