鉴别诊断1之欧阳科创编Word文档下载推荐.docx

1、但心包炎的疼痛与发热同时呈现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔呈现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重别合电图除aVR 外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T 波倒置，无异常Q 波呈现。3.急性肺动脉栓塞：可产生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表示如发给、肺动脉瓣区第他心音亢进、颈静脉充盈、肝年夜、下肢水肿等。心电图示I 导联S 波加深，III导联Q 波显著、T 波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T 波倒置等修改，可资鉴别。4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查

2、和血清心肌酶侧定可协助鉴别5.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显不同，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表示等可资鉴别。二维超声心动图检查、X 线或磁共振显像有助于诊断。继发性高血压鉴别诊断：1.肾实质病变：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，解热、血尿 浮肿史，鉴别其实不困难。慢性肾小球肾炎与原发性高血压伴肾功能损害者不容易区别，但频频浮肿史、明显贫血、血浆卵白低、卵白尿呈现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显有对称性肾小球肾炎的诊断。糖尿病肾病，无论是1型或2 型，均可产生肾损害而有高血压肾小球硬化、肾小球毛细血管基膜增厚为主

3、要的病理修改，早期肾功能正常，仅有微量白卵白尿，血压也可能正常；病情成长，呈现明显卵白尿及肾功能不全时血压升高。2.肾动脉狭窄：可为单侧或双侧性。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表示，药物治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。年夜刑量断层静脉肾盂造影、放射性恢素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。3.、嗜铬细胞瘤：凡血压摆荡明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、惨白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表示者均应疑

4、及本病。在血压增高期侧定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产品香草基杏仁酸（VMA），如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素及电子计算机X 线体层显像（CT ）、磁共振显像可显示肿瘤的部位。4.原发性醛固酮增多症：本症系肾上腺皮质增生或肿瘤排泄过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。螺内酷（安体舒通）试验阳性具有诊断价值。超声放射性核素、CT 可作定位诊断。5.库欣综合征：系肾上腺皮质肿瘤或增生排泄糖皮质激素过多所致。除高血压外，有向心性瘦削

5、、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断一般其实不困难。24 小时尿中17 经及17 酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍X 线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位6.主动脉缩窄：大都为先天性血管畸形，少数为多发性年夜动脉炎所引起。特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的变态现象。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。胸部X 线摄影可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。心功能不全鉴别诊断：1 支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，常

6、称之为心源性哮喘应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者爆发时必须坐起，重症者肺部有干湿性哆音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者其实不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。2 心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝年夜、下肢浮肿等表示，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。3 肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会呈现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。高血压鉴别诊断：1原发性高血压：患者 岁病发，瘦削体型，高盐饮食，年夜量

7、吸烟饮酒史，惯例降压药物可使血压下降，有高血压家族史，有睡眠呼吸暂停综合症病史，故原发性高血压不除外。2原发性醛固酮增多症：患者有头晕腿软乏力，多尿，化验检查示低血钾高血钠，血浆肾素活性降低，血浆及尿醛固酮增多，肾上腺B超和CT示肾上腺增年夜，故考虑原发性醛固酮增多症不除外。3肾动脉狭窄：高血压进展迅速或突然加重，舒张压重中度升高，查体上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音，肾动脉多普勒超声提示肾动脉狭窄，故肾动脉狭窄可能性年夜，可完善肾动脉核磁检查以进一步明确。4嗜铬细胞瘤：多见于2050岁，特征性表示为阵发性高血压，平时血压不高，爆发时骤升，可达200300/130180mmHg，伴头痛，心悸

8、，年夜汗，也可为继续性高血压，对经常使用降压药物效果欠安，但对受体阻断药，钙拮抗药硝普钠有效，化验检查血。尿儿茶酚安水平升高，肾上腺B超，CT可见肾上腺肿瘤5肾实质性高血压：发明血压升高前有发热感冒咽痛的感染性疾病史，有血尿浮肿等临床表示，化验检查有明显卵白尿，血尿和贫血，血肌酐上升，以上均支持肾实质性高血压诊断，可行肾穿刺组织学检查以进一步明确。6皮质醇增多症：典范表示为向心性瘦削，满月脸，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，血糖升高，尿17羟皮质类固醇在55umol/24小时以上，尿游离皮质醇多在304nmol/24小时，血皮质醇不克不及被小剂量地塞米松抑制，肾上腺CT，颅内蝶鞍X线检查，放射性核

9、素肾上腺扫描可以确定病变部位。7主动脉缩窄：多见于婴幼儿及青少年，有头痛头晕，鼻出血等症状，下肢无力，麻木，发凉及间歇性跛行，查体上肢血压升高，下肢血压下降，肱动脉血压高于国动脉血压20mmHg以上，沿胸骨左缘至中上腹可闻及收缩中后期喷射性杂音，超声心动图及主动脉核磁可明确诊断。8甲状腺功能亢进：患者呈现乏力多汗，多食善饥，体重显著下降，焦躁易怒，心动过速等高代谢症状，查体甲状腺肿年夜，血清游离T4增高，TSH减低，故甲状腺功能亢进诊断不除外。10甲状腺功能低下：患者有脸色淡薄，易疲劳，怕冷，肌肉乏力，颜面及眼睑和手皮肤浮肿，血清TSH增高，T4减低，故甲状腺功能低下诊断不除外。11多发性年夜

10、动脉炎：本病多见于年轻女性，大都于40以下病发，近期产生高血压或者顽固性高血压，表示为全身不适，肢体间隙性跛行，一侧或者双侧肱动脉搏动减弱，双上肢收缩压差年夜于10mmHg，一侧或者双侧锁骨下动脉或者腹主动脉区闻及血管杂音，化验检查可见血沉快，C反响卵白增高，ASO增高，血清抗主动脉抗体阳性，可行主动脉黑色多普勒超声，动脉造影以明确诊断。12 妊娠高血压综合征:既往无高血压病史，妊娠20周后呈现高血压，水肿，卵白尿，严重时呈现抽搐和昏迷。血压升高年夜于140/90mmHg,或血压较基础升高30/15mmHg.13 口服避孕药致高血压：长期口服含雌激素成分的避孕药，多为1级高血压，停药36个月内

11、血压多恢复到正常，上述情况者可考虑此因素。肥厚性梗阻性心肌病鉴别诊断：1冠心病:本病多有典范心前区疼痛，并有高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟、瘦削、高龄等危险因素。体征多不明显，如乳头肌功能失调，可呈现心尖部收缩期杂音。心电图呈缺血修改。结合ECG、UCG、心导管检查加以鉴别。2主动脉瓣狭窄：本病多见于风心病 、先天性主动脉瓣狭窄等。查体可闻及主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，及左室增年夜体征。胸片、超声心动以左室肥厚扩张为主。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。3先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流先天性心脏病时多于幼儿时发明，多产生于遗传缺陷的基础上，常有发育差、心悸、易患呼吸道感染、

12、易疲劳、哭闹后发绀等症状。多有典范的心脏杂音及外周血管征。扩张性心肌病鉴别诊断：1病毒性心肌炎：本病病发前13周有病毒性感染，然后呈现心悸、胸痛、呼吸困难等症状，查体可闻及肺部湿啰音，心前区可闻及心动过速、第三心音及杂音。X线检查可见心影扩年夜。心电图:各种心律失常、STT修改、低电压修改。UCG：心肌收缩力广泛下降。心肌酶增高及病毒学检查可加以鉴别2冠心病:风湿性心脏病鉴别诊断：1主动脉瓣关闭不全：本病多见于风心病、感染性心内膜炎、先天性畸形、梅毒等。除心尖舒张期AustinFlint杂音外，心前区还可闻及主动脉瓣舒张期杂音，可触及外周血管征，且不伴随开瓣音及第一心音亢进。2左房粘液瘤：瘤体

13、阻塞二尖瓣口，产生随体位修改的杂音，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致二尖瓣关闭不全。其他临床表示有发热、关节痛、贫血、血沉增快和体循环拴塞。心绞痛：1心肌梗死：2他疾病引起的心绞痛：3肋间神经痛及肋软骨炎：4心脏神经症：5消化道疾病：甲亢鉴别诊断：1纯真性甲状腺肿：无甲亢症状。甲状腺摄碘率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T4正常或偏低，T3正常或偏高，TSH正常或偏高。TRH兴奋试验正常。血TSAb、TGAb、TPOAb阴性。2嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤的高代谢征候群、心动过速、神经精神症状、眼睑挛缩和糖尿等酷似甲亢，但嗜铬细胞瘤患者无甲状腺肿、甲状腺功能正常，而常有高血压，血及儿茶酚胺及其

14、代谢产品升高，肾上腺影像检查异常等，均有助于鉴别。3神经症：可有相似的神经、精神征候群，但无高代谢征候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。肺炎鉴别诊断：1肺结核：罕见于年轻人，有结核病史及接触史，多有乏力、冷汗、纳差、午后低热等结核中毒症状，胸片示病变好发于双肺上叶尖后段及下叶背段，病变多样性,增殖,渗出，干酪变性,硬结,纤维化或钙化可同时存在，痰可找到结核菌，抗结核治疗有效。2肺癌：年过40岁的男性，长期吸烟为肺癌的高危因素，肺癌的临床表示在早期阶段往往未几，在症状中以咳嗽,咯血,胸痛为多见，而消瘦、食欲不振等症状多为晚期表示。咳嗽多以频繁不止的呛咳为主，频频或继续的血痰，限局而与呼吸有关的

15、胸痛，频频产生同一部位的肺炎，最终应以影像学、CT检查、纤维支气管镜肺活检明确诊断。3肺脓肿：根据急性起病，发冷发热、咳嗽、咯痰、咯年夜量脓臭痰、血白细胞计数增高，中性粒细胞增多，胸部X线见浓密片状阴影，其内形成脓肿，有液平面，诊断肺脓肿其实不困难，应做痰培养及厌氧培养，并做药敏试验，以便合理选用药物。慢支鉴别诊断：多有结核中毒症状，如发热、冷汗、乏力、体重减轻等，咳嗽、痰少或兼有咯血。胸部X线可有浸润性或伴随空洞性病灶。痰结核菌阳性。2支气管扩张症：临床表示以咳嗽、咯年夜量脓性痰为主或以年夜咯血为主，肺部可听到湿性罗音（多呈固定部位的湿罗音）。胸部X线检查除肺纹理粗重外，在局部可见肺纹理并拢

16、、呈双轨影像或蜂窝样修改。3支气管哮喘：慢性支气管哮喘有时与慢性喘气型支气管炎不容易鉴别，但前者多有过敏史或过敏诱因，及季节性爆发特点，病发年龄较轻，两肺有弥漫性哮鸣音，血嗜酸粒细胞，及IgE增高，2受体激动剂及皮质激素有良效。后者多于老年病发，以慢性咳嗽咳痰为主，若干年后伴随喘气爆发，多以感染诱发，起病缓慢，病程迁延难愈。两肺以干湿罗音为主，以抗感染为主要治疗办法。4肺间质纤维化：致肺间质纤维化的病因甚多，慢性支气管炎晚期也可引起肺间质纤维化，所以鉴别上首先是寻找病因，如有否职业病史（尘肺、矽肺、石棉肺等）、药物史、结缔组织病史等，无病因可寻查的，多归类于特发性肺间质纤维化。体查可有爆烈性湿

17、罗音及杵状指，血免疫球卵白增高，抗核抗体阳性。慢性肺源性心脏病：1先天性心脏病：肺心病应与房或室间隔缺损，病理性杂间不甚明显者相鉴别，因后者自左向右的分流引起肺动脉高压和右室增年夜，类似肺心病表示，但从病史和超声心动图检查易于鉴别。2扩张型心肌病：特别是肺心病伴冠心病时，与该病的鉴别有一定困难，但前者多无慢性肺胸疾患，X线检查心影呈球形，并以左室增年夜为主，而肺心病则以肺气肿和右室增年夜为主，经超声心动图检查易于鉴别。3冠心病：肺心病和冠心病都是老年人的罕见病发、多病发，肺心病患者均有多年的慢性呼吸疾病和肺功能不全史，并以肺动脉高压和右室增年夜或右室衰竭为主要表示，而冠心病多有高血压、心绞痛和

18、心肌梗塞史，并以左室增年夜和左室衰竭为主要表示，根据体检、X线和超声心动图不难鉴别。消化道溃疡：1胃癌：本患者为老年性，近来腹痛爆发频繁，无规律，纳差、消瘦、黑便等胃溃疡癌变症状，体检发明腹部包快，应考虑胃癌的可能，且内镜或X线检查见到胃的溃疡，必须进行良性溃疡（胃溃疡）与恶性溃疡（胃癌）的鉴别。恶性溃疡的内镜特点为：溃疡形状不规则，一般较年夜；底凹凸不服、苔污秽；边沿呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱（X线钡餐检查亦可见上述相应得X线征）。活组织检查可以确诊，需要时治疗后复查胃镜以进一步明确。2胃泌素瘤：亦称ZollingerEllison综合征，是胰腺非细胞瘤，排泄年夜量胃泌素

19、所致。肿瘤往往很小（1cm），生长缓慢，半数为恶性。年夜量胃泌素可安慰壁细胞增生，排泄年夜量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，招致胃、十二指肠球部和不典范部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）产生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡产生于不典范部位，具难治性特点，有过高胃酸排泄及高空腹血清胃泌素。溃疡性结肠炎：1慢性细菌痢疾：本患者既往有溃疡性结肠炎病史，无急性痢疾病史，且SASP治疗有效，此次爆发与前次爆发相似，故目前不考虑此病。常有急性痢疾病史，粪便检查可别离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性排泄物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。2Crohn病：Crohn病的腹泻

20、一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性散布并有其特征修改，与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。克罗恩病有时可表示为病变纯真累及结肠，可参考自身抗体的检查。3年夜肠癌：溃疡性结肠炎十年以上所引起癌变应与年夜肠癌鉴别，后者多见于中年以后，结肠镜与X线钡剂灌肠检核对鉴别诊断有价值。急性胰腺炎：1.消化性溃疡急性穿孔：有较典范的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。2.胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常发射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。3.急性肠梗阻：

21、腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。4.心肌梗死：有冠心病史，突然病发，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。胃恶性肿瘤：1.胃溃疡：患者可呈现消化道症状，如恶心呕吐，若有穿孔出血可呈现相应剧烈腹痛和呕血表示。胃镜同胃癌表示相似，需要进一步病理除外。2.胰腺疾病：患者可呈现消化道症状，如恶心呕吐，结石梗阻可呈现突发疼痛，黄疸发热等表示，腹部超声常可见相应表示。故诊断可除外。直肠恶性肿瘤：1.内痔：患者常有无痛性便后出鲜血，无排便习惯修改，请注意鉴别诊断。2.直肠息肉：主要症状是便后出血，鲜血量未几，与

22、年夜便不相混，指诊常可触及圆形柔软的肿物，可活动，请注意区分。3.溃疡性结肠炎：主要症状是腹泻，带有脓血及黏液，有时呈现年夜量出血，X线钡灌肠和纤维结肠镜检查有助于诊断。腹股沟疝：1.脂肪瘤：慢性病程，肿物生长缓慢，多无疼痛，可单发，也可多发；查体：肿物质地软，无触痛，概略光滑，与周围组织无粘连，界限清楚，活动度好，按压肿物体积无变更；2.精索鞘膜积液：腹股沟局部肿物，体积不随体位变更而变更；如为交通性鞘膜积液，透光试验阳性。3.股疝：腹股沟韧带以下肿物，体积较小，多不克不及自行还纳，易嵌顿；4.寒性脓肿：腹股沟韧带以下肿物，有摆荡感，腰椎X线片可见结核性修改，抗痨治疗有效。慢性胆囊言：1.胃

23、、十二指肠溃疡：也有频频爆发的腹痛病史，但其腹痛位于中上腹或左上腹，可为钝痛、灼痛或胀痛，且疼痛有周期性及节律性，多在秋冬和冬春之交爆发，精神紧张也可诱发，可被制酸剂或进食缓解。查体时，仅在爆发时于剑突下有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。活动期粪惯例可检出潜血阳性。上消化道钡餐及胃镜可明确诊断。本患者的病史、体检及帮助检查与本病明显不符，故可排除本病。2.慢性胰腺炎：又称慢性复发性胰腺炎，是一种频频爆发的渐进性的胰腺广泛纤维化病变，多产生于3050岁之间。慢性胰腺炎是急性胰腺炎的后遗症，因此，其主要病发的原因是胆道疾病和慢性酒精中毒。由于病理上的变更不一致，临床表示也有轻有重。腹痛是最

24、罕见的症状之一，但与慢性胆囊炎不合，它位于上腹部剑突下或稍偏左，向背部放射，平时为隐痛，爆发时疼痛剧烈，酷似急性胰腺炎，除腹痛，还可呈现糖尿、脂肪泻、消瘦等症状。少数病人呈现黄疸。腹部B超可有局部增年夜，胰腺轮廓常不清晰等表示，与患者临床表示不符，该诊断可能性较小。3.慢性胃炎：慢性胃炎病程迁延，也可呈现上腹痛，但为无规律性隐痛，多位于中上腹或左上腹，常伴随嗳气、返酸、呕吐等。本患者的腹痛特征及帮助检查与此病不符，可予排除。胆囊结石：1.上消化道穿孔：表示为突发上腹刀割样疼痛，可迅速蔓延至全腹，消化液沿右侧结肠旁沟流至右下腹，表示为右下腹疼痛，但查体以上腹为重，腹肌紧张表示为板状腹，腹部透视可

25、见膈下游离气体。此患者病史及查体与此不符，可除外。2.泌尿系结石：表示为突发右上腹绞痛，向会阴部放散，尿惯例多提示肉眼或镜下血尿。此患者现病史及查体与此不符，故可除外。3.肝内胆管结石：有原发性和继刊行两种，胆囊结石亦可继发肝内胆管结石。主要症状为间歇性右上腹疼痛，多伴随胆道梗阻及感染表示：如黄疸、寒战、高热等。B超一般可以鉴别清楚，需要时行PTC、ERCP等检查以排除肝内胆管结石。4.急性胰腺炎：胆道梗阻及胆管炎为急性胰腺炎主要诱因，腹痛剧烈可向肩部及背部放射，腹痛开始即有恶心、呕吐呕吐后腹痛不缓解为其特点，压痛只局限上腹部，可有体温增高但无寒战，血尿淀粉酶增高可提示本病。患者现根据B超提示

26、肝外胆管结石，胆囊炎，胆囊结石诊断明确。可以排除急性胰腺炎。胰腺恶性肿瘤:1.急性肝炎：患者频频上腹痛 月，巩膜重度黄染。上腹部压痛明显，无肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。B超检查提示胰腺体尾部实质性低徊声包块，CT检查发明胰体尾部实性占位性病变。急性肝炎较少引起剧烈腹痛，但不克不及排除，可查血中抗体以明确诊断。2.胆石症：由于结石所在部位不合而分为胆囊结石和胆管结石。由于结石的存在，常合其实不合水平的胆囊炎、胆管炎。多表示为右上腹隐痛、腹胀、嗳气和厌油等消化不良的症状，或右上腹、右季肋部继续隐痛，伴随胃肠道症状，右肩胛下区及右腰部牵扯痛。有时呈现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。可间歇爆发。该患者临床表示及B超结果不排除胆石症的诊断。3.急性梗阻性化脓性胆总管炎：该病起病急骤，突发剑突下或右上腹部顶胀痛或疼痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情成长迅猛，可在呈现黄疸前产生神智淡薄、嗜睡、昏迷等症状。该病人患者频频上腹痛 月，无发热、无恶心、呕吐等症状。临床表示不支持该诊断，故可排除。胆管恶性肿瘤：1.胆石症：多表示为右上腹隐痛、腹胀、嗳气