产科麻醉课件.ppt

1、产产科科麻麻醉醉产科麻醉风险相对较高，麻醉科医师不仅要产科麻醉风险相对较高，麻醉科医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全，所以必须要熟悉一些基本的相妇和婴儿的安全，所以必须要熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在产科麻醉中的利与弊等。产科麻醉中的利与弊等。妊娠期生理改变妊娠期生理改变麻醉药物对母体胎儿及新生儿的影响麻醉药物对母体胎儿及新生儿的影响剖宫产的麻醉剖宫产的麻醉高危妊娠产科

2、麻醉高危妊娠产科麻醉新生儿窒息与急救新生儿窒息与急救产科麻醉指南产科麻醉指南妊娠期生理改变妊娠期生理改变（一）心血管系统（一）心血管系统 孕妇总循环血容量增多，孕妇总循环血容量增多，33周达高峰周达高峰，负荷加重，易诱，负荷加重，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。血液呈稀释状态，血细胞比积减低，血液呈稀释状态，血细胞比积减低，呈生理性贫血呈生理性贫血。虽然血液稀释，但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋虽然血液稀释，但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝

3、状态可能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一状态可能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一第一产程子宫收缩可使回心血量增加第一产程子宫收缩可使回心血量增加20%第二产程产妇屏气腹压增加，可使回心血量增加第二产程产妇屏气腹压增加，可使回心血量增加分娩过程中胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集分娩过程中胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。（二）呼吸系统（二）呼吸系统氧孕妇每分钟通气增加孕妇每分钟通气增加5

4、0%，动脉，动脉PaCO2下降下降,动脉血氧分压轻度增高，氧动脉血氧分压轻度增高，氧合血红蛋白解离曲线右移，有利氧在组织释放。合血红蛋白解离曲线右移，有利氧在组织释放。妊娠末期腹式呼吸减弱，以胸式呼吸为主，麻醉时应注意避免抑制胸式呼妊娠末期腹式呼吸减弱，以胸式呼吸为主，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，椎管内时平面不可过高。吸，椎管内时平面不可过高。功能残气量减少15%-20%，孕妇氧耗增高，孕妇氧耗增高，增加 20%，储氧能力减少容易储氧能力减少容易发生缺氧，麻醉时应保障孕妇充足的氧供。发生缺氧，麻醉时应保障孕妇充足的氧供。分娩疼痛，通气量和氧耗剧增分娩疼痛，通气量和氧耗剧增300%，导致低，导

5、致低CO2血症，血症，PH升高（升高（7.55），），呼碱可使血管收缩，影响胎儿供氧。宫缩间歇期，疼痛缓解，低呼碱可使血管收缩，影响胎儿供氧。宫缩间歇期，疼痛缓解，低CO2使孕妇使孕妇呼吸减弱，导致缺氧。呼吸减弱，导致缺氧。孕妇呼吸道粘膜于充血，易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作孕妇呼吸道粘膜于充血，易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作要轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（要轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.57.0mm）。）。（三）消化系统（三）消化系统 孕酮分泌增加（松驰平滑肌作用），孕妇胃排空延迟孕妇胃排空延迟胃内压增加，胎盘分泌促胄酸

6、激素，胃酸分泌增加，胃内压增加，胎盘分泌促胄酸激素，胃酸分泌增加，增大子宫挤压，胃排空能力减弱，增大子宫挤压，胃排空能力减弱，分娩疼痛，焦虑也会影响吸的排空能力分娩疼痛，焦虑也会影响吸的排空能力而下端食道括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误而下端食道括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。（四）神经系统（四）神经系统 孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕

7、妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低有效浓度分别比正常降低25%和和40%。其他系统在内分泌方面，T3,T4,TSH增多，基础代谢率增加皮质醇增加肾素血管紧张素醛固酮、抗利尿激素胎盘的血液循环和胎盘屏障胎盘的血液循环和胎盘屏障 胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行在各自的封闭管道内

8、循环，互不相混，但可进行选择性物质交换。选择性物质交换。胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过的胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过的结构，称胎盘屏障（结构，称胎盘屏障（placentalbarrier）。由绒）。由绒毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成。箭头示血流方向，红色示富含营养与氧气的血，黑色示含代谢废物与CO2的血 麻醉药对母体胎儿及新生儿的影响麻醉药对母体胎儿及新生儿的影响 胎盘屏障的通透性与一般毛细血管无明显差异，凡脂溶性胎盘屏障的通透性与一般毛细血管无明显差异，凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。影响

9、药物的扩散速度的因素：胎盘两侧的药物浓度差，膜影响药物的扩散速度的因素：胎盘两侧的药物浓度差，膜的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物因素。因素。几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神。而神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。1、麻醉性镇痛药、麻醉性镇痛药1）哌替啶）哌替啶 哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注哌替啶在

10、产科麻醉中较常用，一般肌注50-100mg或静脉或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。最，有较好的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后强的镇痛效应出现在肌注后40-50分钟或静注后分钟或静注后5-10分钟，作用时间一般为分钟，作用时间一般为3-4小时。哌替啶对小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，其抑制程度和用药的新生儿有一定的抑制作用，其抑制程度和用药的剂量、给药剂量、给药胎儿娩出的时间有明显的相关性。有胎儿娩出的时间有明显的相关性。有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4小时以小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的

11、抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。没有用药的新生儿无明显差别。2)芬太尼芬太尼 由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科中的应用受到限制。有研究认为，在分娩过程中中的应用受到限制。有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。3）吗啡吗啡 因为胎儿的

12、呼吸中枢对吗啡极为敏因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代替啶、芬太尼等药取代4）瑞芬太尼）瑞芬太尼 瑞芬太尼是一种作用强的短时效瑞芬太尼是一种作用强的短时效阿片受体阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使，持续使用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛

13、，同时对胎儿无明显的副作产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明要更进一步的证明2、镇静安定药、镇静安定药1）咪达唑仑）咪达唑仑 咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.52倍。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻倍。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有

14、一定的与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。全麻诱导的产妇。2）氯丙嗪和异丙嗪氯丙嗪和异丙嗪 主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑制，少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝制，少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝损害者慎用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可损害者慎用。有研究报道氯丙嗪的抗应激

15、作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。异丙嗪静脉注射嗪合用。异丙嗪静脉注射1.5分钟后即出现在脐静分钟后即出现在脐静脉血中，脉血中，15分钟之内达到平衡。异丙嗪是在产科分钟之内达到平衡。异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用。用。3、全身麻醉药、全身麻醉药1）硫喷妥钠）硫喷妥钠 临床研究表明，全麻时用临床研究表明，全麻时用4-7mg/kg硫喷妥硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷虽然硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷

16、妥钠可迅速通过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的硫喷妥钠妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量应限制剂量不超过不超过7mg/kg。因胎儿窒息而需作急。因胎儿窒息而需作急症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用，症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用，故仍可考虑用本药作麻醉诱导。故仍可考虑用本药作麻醉诱导。2）氯胺酮）氯胺酮 氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2mg/kg以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过因此，产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮禁用。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破于有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇裂的孕妇3）异丙酚）异丙酚 起效快，维持时间短，苏