健康自测100问表格.doc

1、健 康 自 测 100 问姓名： 性别： 年龄： 电话: 地址： 1.头痛 26.眼睛红血丝 51.易放屁、胀气 76. 梦游、易做噩梦 2.头晕 27.脂肪肝 52.易打嗝、呕吐 77. 早晚易咳 3.健忘头脑不清 28.灰脂甲 53.口腔异味 78. 早晚易打喷嚏 4.注意力不集中 29.白内障 54.口腔发炎 79. 经常流鼻水 5.高、低血压或血脂 30.高、低血糖 55.口臭口苦 80. 鼻寒呼吸不畅 6.失眠、睡不安宁 31.糖尿病 56.手足易潮 81. 反复咳嗽 7.懒床睡不饱 32.喜吃甜食 57.溃疡 82. 气喘 8.喜吃咸食 33.体乏、倦怠 58.结石 83. 皮肤粗

2、糙 9.胸口烦闷舌 34.体重不正常增减 59.尿色深、浊、 有沫 84. 皮肤易发痒 10.舌头肿胀发炎 35.肥胖或太瘦 60.尿频、尿急 85. 皮肤易过敏起疹 11.牙齿松动易脱落 36.身体异味 61.尿等待、尿不尽 86. 脂肪瘤 12.刷牙易流血 37.口干舌燥 62.尿痛、尿分叉 87. 晕车 13.身体局部麻木 38.手脚冰冷 63.高尿酸 88. 常感冒 14.肌肉酸痛 39.富贵手、脱皮 64.耳鸣、耳背 89. 常上火发炎 15.肩膀僵硬疼痛 40.香港脚、脚挚 65.易掉头发 90. 体温较热 16.脊稚僵硬疼痛 41.潮热潮红畏寒 66.四肢泛肿、麻痛 91. 易流

3、鼻血 17.关节痛或变形 42.易出汗 67.腰酸背痛 92. 痛风 18.骨折疏松、易骨折 43.皮肤过干或过油 68.女性痛经 93. 各种癌变 19.易抽筋 44.皮肤易长异物 69.月经不顺 94. 免疫系统紊乱症 20.易怒、心情郁闷 45.消化不良 70.分秘物异常 95. 大烟大酒、常熬夜 21.眼睛酸痛胀 46.食量突然增减 71.女性月经分泌异常 96. 易出意外 22.眼睛疾劳 47.偏食或厌食 72.性功能障碍 97. 无名痛 23.眼怕光 48.长期便秘或腹泻 73.不孕不育症 98. 是否有家族遗传病史 24.眼干或流泪 49.排便臭、色深 74.其他方面性病 99.

4、 现正服用何种药物 25.眼屎多 50.喜吃辛辣食物 75.精神紧张 100. 是否做过手术 113血循环系统 14-18运动系统 19-44内分泌系统（19-28主肝） 45-58消化系统 59-74泌尿生殖系统 75-76神经系统 77-86呼吸系统 87-94免疫系统说明：符合的项目请打“”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！完美清调补用法姓名： 年 月 日产品名称服用时间用 量水温与方法备注高纤乐/高纤餐 （ ）袋水温40度以下，1分钟内喝完，大量喝水活力多（ ）袋空腹服用较佳肽藻营养粉（ ）勺70-80度温水芦荟矿物粉（ ）勺凉开水服用。与药间隔1小时，忌金属或磁化杯，可直接倒入

5、口中食用，经期暂停。沙棘茶（ ）勺水温40度，与药物间隔半小时。玉米肽（ ）粒水温40度健扬胶囊（ ）粒水温40度沙蒜软胶囊（ ）粒水温40度芦荟咀嚼片（ ）片水温40度银耳芦笋汁（ ）瓶水温40度红枣胶原肽（ ）瓶水温40度沙棘茶高纤乐/高纤餐 （ ）袋活力多（ ）袋肽藻营养粉（ ）勺芦荟矿物粉（ ）勺沙棘茶（ ）勺玉米肽（ ）粒健扬胶囊（ ）粒沙蒜软胶囊（ ）粒芦荟咀嚼片（ ）片银耳芦笋汁（ ）瓶红枣胶原肽（ ）瓶“好转反应”说明：医学界经过长期研究和实验证明，服用保健品通常会出现头晕、头疼、腹痛、腹泻、咳嗽、失眠、关节痛，经期紊乱等系列好转反应，中医称为“瞑眩反应”。这是对人体各个器官进行有效的调节的一种正常现象，好转反应不是副作用，也不是病情加重，而是保健品正在发挥功效，当好转反应出现时，切勿因身体一时的不适而放弃，当好转反应消失后，以往的病症会随之减轻好转，取而代之的是一个健康的身体，好转反应根据每个人的是身体情况不同有所不同，有些人没有明显的好转反应也属正常。