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1、急性支气管炎，支气管哮喘，大叶性肺炎初期。也可见于慢性支气管炎，肺结核等浆液性痰肺水肿脓性痰化脓性细菌性下呼吸道感染血性痰呼吸道黏膜受侵害，损害毛细血管，或血液渗入肺泡恶臭痰提示厌氧菌感染铁锈色痰典型肺炎球菌肺炎的特征黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染痰白黏稠牵拉成丝难以咳出提示真菌感染大量稀薄浆液性痰含粉皮样物提示包虫病粉红色泡沫痰提示肺水肿第四节 咯血1咯血定义:指喉及喉部下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咳出2呕血：是指上消化道呕出血经口腔呕出，出血部位多见于食管胃及十二指肠3咯血量的划分:每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500M

2、L者或一次咳血100-500ml为大量咯血与呕血区别 鉴别 咯血 呕血病因肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏膜病变，胃癌、胆道出血等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红 棕色，暗红，有时鲜红血中混有物痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应碱性 酸性黑便没有，若咽下血液量较多时可有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日出血后痰性状 常有血痰数日 无痰4咯血颜色与疾病咯血鲜红色肺结核，支气管扩张，肺脓肿，和出血性疾病铁锈色血痰典型的肺炎球菌肺炎，肺吸虫病，肺泡出血砖红色胶冻样痰典型的肺炎克雷伯杆菌肺

3、炎暗红色二尖瓣狭窄所致咯血左心衰竭所致咯血浆液性粉红色泡沫痰黏稠暗红色血痰肺栓塞引起咯血第五节 胸痛1牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛会阴部;阑尾炎转移性右下腹痛.第六节 发绀1紫癜是指皮下出血直径约35mm2发绀：指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀3中心与周围性紫绀不同中心性发绀心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。周围性发绀周

4、围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失第七节 呼吸困难1肺源性呼吸困难的三种类型鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道（喉,气管,大支气管）狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,炎症,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致主要表现吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷（三凹征）呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快常伴频繁干咳及高调的呼气

5、性喘鸣音伴有呼气期哮鸣音常伴有呼吸音异常或病理性呼吸音临床表现喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤慢性支气管炎（喘息型）慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，弥漫性泛细支气管炎重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺栓塞（梗死）大量胸腔积液和气胸，广泛性胸膜增厚2心源性呼吸困难的特点: 呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为: 劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难第八节 心悸1心悸呈突发突止见于阵发性心动过速第九节 呕血1呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现2呕血的常见原因 食管疾病,如

6、食管癌 胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡 肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症第二篇 体格检查第一章 基本方法1、 体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊（包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊）3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.4、 叩诊音包括:清音,浊音,鼓音，实音，过清音（过清音不属于正常叩诊音）清音正常肺部叩诊音浊音心肝被肺缘覆盖的部分鼓音胃泡区或腹部实音实质脏器部分过清音多见于肺气肿第二章 一般检查第一节 全身状态检查1生命征：

7、是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温，脉搏，呼吸和血压2体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种3体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重（kg）/身高2（）.男性大于27女性大于25即为肥胖症，小于185为消瘦4常见面容:急性（热）病面容面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦。常见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎,疟疾,流行性脑脊髓膜炎等;慢性病容面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡, 见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等贫血面容面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.肝病面容面色晦暗额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏

8、疾病.肾病面容面色苍白,眼睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病甲状腺功能亢进面容面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症黏液性水肿面容面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.二尖瓣面容:面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.肢端肥大症面容头颅增大,面部变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.伤寒面容表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于肠伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰竭患者.苦笑面容牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破

9、伤风满月面容面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和胡须生长,见于库欣综合症（Cushing综合征）及长期应用肾上腺皮质激素的患者面具面容面部呆板,无表情,似面具样,见于震颤麻痹或脑炎等.5三种体位: 自动体位: 患者活动自如,不受限制,见于正常人，轻病或疾病早期;被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.（如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位）强迫仰卧位见于急性腹膜炎强迫俯卧位见于脊柱疾病强迫侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者强迫坐位见于心肺功能不全者强迫蹲位先天性发绀

10、型心脏病强迫停立位见于心绞痛辗转体位见于胆石症，胆道蛔虫症，肾绞痛角弓反张位见于破伤风及小儿脑膜炎6 皮肤黄染二种原因的区别黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。常见原因：1，黄疸，2，胡萝卜素增高。3，长期服用含有黄色素的药物。黄疸引发者特点:A黄疸首先出现于巩膜，硬腭后部，及软腭黏膜上。随着血中胆红素浓度的继续增高，才会出现皮肤黄染。B巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深。胡萝卜素增高引发：A黄染首先出现于手掌，足底，前额以及鼻部皮肤B一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。C血中胆红素不高，D停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。服用药物者：A黄染首先出现于

11、皮肤，严重者也可出现于巩膜，B巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡7红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色，出血点压之不褪色.斑疹局部皮肤发红，见于斑疹伤寒，丹毒，风湿性多形性红斑玫瑰疹见于伤寒与副伤寒丘疹病灶突出皮肤表面，见于药物疹，麻疹及湿疹斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹见于风疹，猩红热，和药物疹荨麻疹为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应皮下出血小于2mm称为瘀点，3-5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑。片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿8蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管

12、痣,形似蜘蛛.出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小不等。按压则其辐射状小血管网立即消失，去处压力后则出现，见于急慢性肝炎及肝硬化肝掌指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,（雌激素增多）9水肿：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿10局限性淋巴结肿大常见于:非特异性淋巴结炎，淋巴结结核，恶性肿瘤淋巴结转移 全身性淋巴结肿大：感染性疾病，非感染性疾病第三章 头部1头部不随意颤动见于Parkinson病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称Musset征,见于严重主动脉关闭不全：落日眼见于脑积水：塔颅见于Apert综合征2睑内翻：瘢痕形成使睑缘向内

13、翻转见于沙眼双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺功能亢进症单侧闭合障碍见于面神经麻痹眼睑水肿见于肾炎，慢性肝病，营养不良，贫血，血管神经性水肿双侧眼球下陷见于严重脱水3瞳孔大小的改变瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒瞳孔扩大见于外伤，颈交感神经刺激，青光眼绝对期，视神经萎缩，药物影响（阿托品，可卡因）双侧瞳孔不等大见于脑疝（压迫一侧眼神经）双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人4耳:痛风患者可在耳廓上触及痛性小结节，为尿酸钠沉着的结果牵拉或触诊耳廓引起疼痛提示炎症5在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现帽针头大小的白色斑点

14、,为麻疹粘膜斑（koplik斑）,是麻疹的早期特征.6扁桃体肿大的分度（三度）I度肿大扁桃体不超过咽腭弓II度肿大扁桃体超过咽腭弓III度肿大扁桃体达到或超过咽后壁中线7口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒.第四章 颈部1颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等2颈静脉怒张的定义及意义:在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.提示颈静脉压升高，见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征（受压）以及胸腔和腹腔压力增高3甲状腺肿大的分度I度;不能看出肿大但能触及者II度;既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内III度肿大超出

15、胸锁乳突肌外缘者4听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症.第五章 胸部检查1胸骨角：louis角位于胸骨上切记下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别于左右第二肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志胸骨角还标志支气管分叉，心房上缘和上下纵膈交界及相当于第五胸椎的水平相当于心房的上缘2肩胛角为后胸部计数肋骨的标志3三凹征：胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙4桶状胸:常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.5男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性呼吸以肋间肌为主，形成胸式呼吸6慢性支气管炎，哮喘（小气道病变）-肺气肿；喉

16、头水肿多见于大气道病变7呼吸困难的体位：端坐呼吸-肺水肿转卧或折身呼吸-充血性肺水肿平卧呼吸-严重肺脏疾患8呼吸过速：超过20次分；呼吸过缓：低于12次分9库斯莫尔呼吸：严重代谢性酸中毒时，深而慢的呼吸，因细胞外液碳酸氢不足，PH降低，通过肺脏排出CO2,进行代偿，调节细胞外酸碱平衡，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒10潮式呼吸: 由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始如上变化的周期性呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续530秒,多见于药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（脑皮质水平）11间停呼吸：又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次

17、后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,见于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害，为临终前危象.（延髓水平）12触觉语颤的定义及方法，增减意义语音震颤: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的振动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉语颤语颤减弱见于: 肺泡内含气量过多,如肺气肿；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿.语颤增强见于: 肺实变

18、,如大叶性肺炎实变期,肺梗死等；浅而大的肺空洞，如肺结核,肺脓肿所形成的空洞13胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞和气胸过清音常见于肺气肿实音为肺实变，大叶性肺炎和胸腔积液浊音为不完全实变，实变一部分14三种呼吸音的区别区别气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高低吸:呼1:1l:33:性质粗糙管样沙沙声, 但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野.15异常呼吸音听诊意义1病理肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失,如1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨胀不全。5，腹部疾病（2）肺泡呼吸音增强：如代谢性酸中毒,贫血

19、等（3）呼吸音延长：支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿，（4）断续性呼吸音：见于肺结核和肺炎（5）粗糙性呼吸音：见于支气管或肺部炎症的早期2病理支气管呼吸音（1）肺组织实变（2）肺内大空腔（3）压迫性肺不张3病理支气管肺泡呼吸音二种啰音的鉴别干啰音湿啰音机理由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音听诊特点1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;2,性质多边且部位变换不定;3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在;5,发生在主

20、支气管的干啰音称哮鸣A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚B,常数个水泡音成串或断续发生C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在;E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失临床意义支气管病变表现肺与支气管病变,如肺水肿（湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿和肺淤血）16捻发音:是一种极细而均匀一致的湿罗音，像用手在耳边捻搓头发所产生的声音,故称捻发音.多在吸气的终末听及，见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血,肺炎早期，和肺泡炎17哨笛音：见于小气道的梗阻（较小的支气管或细支气管）；鼾音：见于大气道的梗阻（气管或主支气管）18肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。 视诊 触诊叩诊 听诊胸廓

21、呼吸动度气管位置语颤呼吸音啰音听觉语音大叶性肺炎对称患侧减弱居中患侧增强浊音肺气肿桶状双侧减弱过清音减弱多无肺不张患侧平坦移向患侧减弱或消失无正常或减弱正常或浊音哮喘气胸患侧饱满患侧减弱或无推向健侧鼓音胸腔积液实音19心前区隆起：3,4,5肋间的局部隆起，见于法洛四联症，肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大或二尖瓣狭窄所致的右心室肥大胸骨右缘第二肋间附近局部隆起见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。20心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.51.0cm处，搏动范围的直径约:2.02.5cm处21心尖搏动移位常见的病理因素因素心尖搏动移位临床常见疾病心脏因素左心室肥大向左下移位主动脉瓣关闭不全

22、右心室肥大向左侧移位二尖瓣狭窄左、右心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧扩大扩张型心肌病右位心心尖搏动位于右侧胸壁先天性右位心心外的因素纵膈移位心尖搏动向患侧移位心尖搏动移向病变对侧一侧胸膜增厚或肺不张一侧胸腔积液或气胸横隔移位心尖搏动向左外侧移位心尖搏动移向内下，可达第六肋间大量腹水，横膈抬高使心脏横位严重肺气肿，横膈下移使心脏垂位22心前区的搏动胸骨左缘第3-4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动右心室收缩期搏动-肺源性心脏病右心室肥大腹主动脉搏动-腹主动脉瘤心底部搏动（胸骨角部位）胸骨左缘第二肋间-（肺动脉瓣区）-肺动脉扩张或肺动脉高压胸骨右缘第二肋间-（主动脉瓣区）-主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张

23、23心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨有缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3-4肋间室间隔缺损连续性动脉导管未闭心尖区舒张期重度二尖瓣关闭不全24心脏叩诊的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向内.心浊音界左心室增大向左下增大，心腰加深，心界似靴型的心浊音界右心房增大或合并肺动脉段扩大梨形心二尖瓣狭窄的心浊音界25心脏瓣膜听诊区二尖瓣区位于心尖搏动最强点，又称心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第三肋间三尖瓣区胸骨下端左缘，胸骨左缘第4,5肋间26听诊顺序：先听心尖区，再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，

24、最后是三尖瓣区。27 心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音心率正常60-100次分，超过为心动过速，低于为心动过缓心律1窦性心律不齐：吸气时心率增快，呼气时减慢2期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇3二联律：连续每一次窦性搏动后，出现一次期前收缩4三联律：每两次窦性搏动后出现一次期前收缩5心房颤动的听诊特点：心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率少于心率脉搏短绌：脉率少于心率产生的原因：过早的心室收缩不能将足够的血液输送到周围血管所致心房颤动的常见原因：二尖瓣狭窄，高血压病，冠心病，和甲状腺功能亢进症心音1第一心音与第二心音的鉴别如下第一心

25、音增减意义:主要决定因素是心室内压增加的速率，增加速率越快，S1越强Sl增强：A常见于二尖瓣狭窄B完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”C发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.S1减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭第二心音增减的意义：体或肺循环阻力的大小和半月瓣的病理改变是影响S2的主要因素S2增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如肺源性心脏病，左向右分流的先天性心脏病，（房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭）二尖瓣狭窄伴肺动脉高压s2减弱：体循环或肺循环阻力降低,血流减少，半月瓣钙化，或严重纤维化时，如低血压,主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性且明显减弱第二心音也弱，,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊S1,S2酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”. 胎心律: 当钟摆律超过120次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.第二心音分裂的听诊特点及临床意义:生理性分裂：深吸气时因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭延迟，如果肺