1、7.建设项目职业卫生“三同时”相关材料8.工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录9.安全生产监管部门历次监督检查情况10.其他有关职业卫生管理的资料或者文件一、用人单位基本情况单位名称法定代表人经济类型行 业地 址邮政编码电 话传 真主要产品年 产 量职工总人数男职工数女职工数生产工人数男工人数女工人数是否有外委工程有 无外委工序名称外委单位名称外委单位联系人外委单位联系电话职业病危害基本情况接触职业病危害总人数企业成立至今职业病总人数现存职业病病人数职业卫生管理机构情况职业卫生管理机构名称专职人数兼职人数负责人姓名联系电话联系人姓名职业病防治管理制度建立情况序号制度类别是否建立1职业
2、病危害防治责任制度是 否2职业病危害警示与告知制度3职业病危害项目申报制度4职业病防治宣传教育培训制度5职业病防护设施维护检修制度6职业病防护用品管理制度7职业病危害监测及评价管理制度8建设项目职业卫生“三同时”管理制度9劳动者职业健康监护及其档案管理制度10职业病危害事故处置与报告制度11职业病危害应急救援与管理制度12岗位职业卫生操作规程13职业病防治工作自检自查制度14法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度填表人: 审核人: 日期: 年 月 日二、职业病危害项目申报表及回执申报表接收日期受理日期申报登记号回执日期经办人签字申领人附职业病危害项目申报表及回执。三、职业卫生培训资料主要负责
3、人姓名培训时间培训部门培训地点考核结果培训证书编号培训内容职业卫生管理人员姓名注:仅保存经本部门培训的记录,历次培训均应记录存档。可附培训人员合格证书复印件。四、职业健康监护资料职业健康检查机构出具的职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构检查机构资质号检查人数检查针对的职业病危害因素种类附历次职业健康检查结果汇总表,重点标注职业健康检查结果异常人员,复查、诊断、鉴定材料应及时归档。五、职业病危害事故报告与应急处置记录记录时间记录人报告人姓名报告人联系电话事故发生时间事故发生地点罹患职业病人员名单事故起因发生经过调查结果应急处置过程是否向上级部门报告是 否接报部门电话附职业病调查、应急处置等相关
4、记录和影像资料。六、职业卫生安全许可证申领材料及回执或者批复文件申报材料明细接收日期受理编号附申报材料、回执或批复文件原件。七、建设项目职业卫生“三同时”相关材料项目名称项目所在地项目投资额项目类型*报告/专篇编制机构名称报告/专篇编号批复(备案)日期批复(备案)文号项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价(可填写简称预评价、设计、验收)。附该用人单位建设项目职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病危害控制效果评价报告,项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书(回执)、批复(备案)文件及相关材料。八、工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录一、职业病危害因素检测报告检测报告名称编制机构名称检测报告编号二、职业病危害现状评价报告现状评价报告名称评价报告编号审核日期回执/批复日期附职业病危害因素检测报告、职业病危害现状评价报告及相关材料。九、安全生产监管部门历次监督检查情况附检查记录表、行政处罚通知单、用人单位整改情况报告等相关资料。