企业负责人员和质量管理人员情况表Word格式文档下载.docx

1、 2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理部门：承德市食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日填 表 说 明1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称（全称）详细地址邮政编码经营方式零售经营范围企业经济性质个体开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人（企业负责人）或技术职

2、称质量负责人质量管理部门负责人联 系 人电话传 真企业基本情况县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏12个月内有无经销假劣药品的问题经 销 假 劣 药 品 问 题 的 说 明 及 审 查 结 果审 查 意 见经办人：审 批： 年 月 日（公章）市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见现场检查检查时间检查组成员检查结论自： 年月 日至： 月 日 组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示公示时间公示形式公示结果 年 月 日市级药监部门批审批： 年 月日GSP认证申报资料初审表审 查 项 目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施G

3、SP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人： 审查日期 年 月 日本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。药品经营质量管理规范认证流程表申报企业名称企业经营方式批 发 零售连锁 零 售企业规模大 型 中 型 小 型其它需要说明的情况企业联系人电话办公室手机县局签收签字：企业确认年月日初审意见（签章） 年 月 日市局受理 年 月 日形式审查年 月 日认证办公室签收技术审查年 月日现场检查安排现场检查小结