医院信息系统基本功能规范Word格式文档下载.docx

1、证合理的资金投入，这是保证系统建设成功的必要条件。医院信息分类：医院信息应该以病人医疗信息为核心，采集、整第十条 理、传输、汇总、分析与之相关的财务、管理、统计、决策等信息。医院信息 总体可分为临床信息与管理信息两大类。医院信息系统运行基本要求：操作系统、数据库、网络系统的第十一条 选择要求安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、 技术支持与技术服务。系统须设置初始化及各级权限管理。 系统应根据需要可随时调整设置各种单据、报表等的打印输出格式。 小时”安全运行，并有冗余备份。 247 系统须保证“ 天 系统具有友好的用户界面，必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式， 以便

2、提高操作速度，减少两者互换带来的不便。要求系统数据处理必须准确无误，否则为不合格产品。 医院信息系统开发应提供以下技术文档：第十二条 总体设计报告1. 需求分析说明书2. 概要设计说明书3. 2-详细设计说明书4. 数据字典5. 数据结构与流程6. 测试报告7. 操作使用说明书8. 系统维护手册9. 系统运行的维护与管理：系统在运行过程中，必须建立日志管第十三条 理、各项管理制度及各种操作规程。系统维护应包括工作参数修改、数据字典 维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备 份和恢复、故障排除等。医院方必须考虑整个系统每年维护费用的投入。本规范所指医院信息系统是在网络

3、环境下运行的系统，因此各第十四条 模块之间要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间 必须相互关联，相互制约。医院自身的目标、任务和性质决定了医院信息系统是各类信息第十五条 系统中最复杂的系统之一。本医院信息系统基本功能规范根据数据流量、 流向及处理过程，将整个医院信息系统划分为以下五部分： 临床诊疗部分1. 药品管理部分2. 经济管理部分3. 综合管理与统计分析部分4. 外部接口部分5. 各部分功能综述如下：第十六条 一、临床诊疗部分 临床诊疗部分主要以病人信息为核心，将整个病人诊疗过程作为主线，医 院中所有科室将沿此主线展开工作。随着病人在医院中每一步诊疗活动的进行 产生

4、并处理与病人诊疗有关的各种诊疗数据与信息。整个诊疗活动主要由各种 与诊疗有关的工作站来完成，并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统 计、分析等。此部分包括：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、 3-至3 临床检验系统、输血管理系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。（见第 章）9 第 二、药品管理部分 药品管理部分主要包括药品的管理与临床使用。在医院中药品从入库到出 库直到病人的使用，是一个比较复杂的流程，它贯穿于病人的整个诊疗活动中。这部分主要处理的是与药品有关的所有数据与信息。共分为两部分，一部分是 基本部分，包括：药库、药房及发药管理；另一部分是临床部分，包括：合理 章） （见

5、第 10用药的各种审核及用药咨询与服务。三、经济管理部分 经济管理部分属于医院信息系统中的最基本部分，它与医院中所有发生费 用的部门有关，处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数 据整理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的财 务与经济收支情况服务。包括：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、 章） 17（见第 11 至第出、转，住院收费、物资、设备，财务与经济核算等。四、综合管理与统计分析部分 综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理，并将医院中的 所有数据汇总、分析、综合处理供领导决策使用，包括：病案管理、医疗统计、 章）21 至第 院长综合

6、查询与分析、病人咨询服务。（见第 18 五、外部接口部分 随着社会的发展及各项改革的进行，医院信息系统已不是一个独立存在的 系统，它必须考虑与社会上相关系统互联问题。因此，这部分提供了医院信息 至 22系统与医疗保险系统、社区医疗系统、远程医疗咨询系统等接口。（见第 章）24 第 系统中各部分的详细功能规范，详见各章中的要求。各章中的第十七条 功能要求属基本功能，允许系统在此基础上增加功能。数据、数据库、数据字典编码标准化第二章 4-医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息第一条 及相关的管理信息而建立的人机系统。数据的管理是医院信息系统成功的关键。数据必须准确、可信、可用、完

7、整、规范及安全可靠。医院数据库是以病人医疗数据为主，并包括相关的各种经济数据第二条 以及各类行政管理、物资管理等数据的完整集合。数据库应包含医院全部资源 的信息，便于快速查询，数据共享。数据库管理系统的选择应依据医院数据量的大小，医院的经济实力以及考 虑到医院今后的发展来确定。数据库的设计和使用必须确保数据的准确性、可靠性、完整性、第三条 安全性及保密性。在网络环境下，需要使用多种技术手段保护中心数据库的安 全。数据的安全性、保密性应符合国家的有关规定： 中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例1 中华人民共和国保密法2 中国计算机安全法规标准3 在国家没有制定电子文档合法性相关法律之前，医院

8、必须保留纸张文档作 为法律依据。医院信息系统数据技术规范要求：第四条 数据输入：提供数据输入准确、快速、完整性的操作手段，实现应用系1 统在数据源发生地一次性输入数据技术。数据共享：必须提供系统数据共享功能。2 数据通信：必须具备通过网络自动通信交换数据的功能，避免通过介质3 （软盘、磁带、光盘）交换数据。数据备份：具备数据备份功能，包括自动定时数据备份，程序操作备份4 和手工操作备份。为防止不可预见的事故及灾害，数据必须异地备份。数据恢复：具备数据恢复功能，包括程序操作数据恢复和手工操作数据5 恢复。数据字典编码标准：数据字典包括国家标准数据字典、行业标准数据字6 典、地方标准数据字典和用户

9、数据字典。为确保数据规范，信息分类编码应符 合我国法律、法规、规章及有关规定，对已有的国标、行业标准及部标的数据 5-使用允许用户扩充的标），不得自定义。字典，应采用相应的有关标准（见附录 准，应严格按照该标准的编码原则扩充。在标准出台后应立即改用标准编码， 如果技术限制导致已经使用的系统不能更换字典，必须建立自定义字典与标准 编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。医院信息系统保密安全防范措施。第五条 系统必须有严格的权限设置功能。为方便用户，此设置应尽可能灵活。1 数据安全：系统应具备保证数据安全的功能。重要数据，系统只能提供2 有痕迹的更正功能，预防利用计算机犯罪。重要数据资料

10、要遵守国家有关保密制度的规定。从数据输入、处理、存3 储、输出严格审查和管理，不允许通过医院信息系统非法扩散。重要保密数据，要对数据进行加密处理后再存入机内，对存贮磁性介质4 或其它介质的文件和数据，系统必须提供相关的保护措施。门诊医生工作站分系统功能规范第三章 门诊医生工作站分系统是协助门诊医生完成日常医疗工作的计第一条 算机应用程序。其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗 处置、手术和卫生材料等信息。门诊医生工作站分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、 第二条 规章制度的要求：中华人民共和国执业医师法1. 医疗机构管理条例2 医疗机构诊疗科目名录3 医疗机构基本标准4 城

11、镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法5 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法6 门诊医生工作站分系统基本功能： 第三条 自动获取或提供如下信息：1. 病人基本信息：就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别1） 6-等。诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等。2） 医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。3） 费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。4） 合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁5） 忌症等。支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材2 料、手术、收入院等诊疗活动。提供处方的自动监测和咨询功能：药品

12、剂量、药品相互作用、配伍禁忌、3 适应症等。提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。4 自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，5 同时提供医嘱作废功能。所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。6. 支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功7. 能。自动核算就诊费用，支持医保费用管理。8. 提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字9 生效。提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。10 自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收11 住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指

13、令顺利执行。门诊医生工作站分系统运行要求： 第四条 门诊医生工作站分系统不能代替医生作出决策，也不应该限制医生的决1 策行为。在门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收2 费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密 性强，系统要求具有软、硬件应急方案，发生故障时，应急方案的启动时间应 分钟。10 少于5 7-住院医生工作站分系统功能规范 第四章 住院医生工作站分系统是协助医生完成病房日常医疗工作的计 第一条 其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、 护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。住院医生工作站分系统必须符合国家、地方有关

14、法律、法规、 第二条 同门诊医生工作站。住院医生工作站分系统基本功能：自动获取或提供如下信息，1 医生主管范围内病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、1） 床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。支持医生处理医嘱：检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、2 护理、会诊、转科、出院等。检验医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑3 功能。药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、4 提供长期和临时医嘱处理功能，包括医嘱的开立、停止和作废。5 支持医生查询相关资料：历次门诊、住

15、院信息，检验检查结果，并提供6 比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断（入院、出院、术前、术后、7 ；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。转入、转出等） 自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据8 8-确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一 经确认不得更改。所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。9 支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须10 提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。11 自动核算各项费用，支持医保费用管理。12 自

16、动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、13 出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。住院医生工作站分系统运行要求：第四条 住院医生工作站分系统不能代替医生做出决策，也不应该限制医生的1 决策行为。所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、手术等相关科2 室的系统中生效执行。抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入，并记录授权医生姓3 名或代号及操作员姓名或代号。在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊4 收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保 密性强。 护士工作站分系统功能规范第五章 护士工作站

17、分系统是协助病房护士对住院患者完成日常的护理第一条 工作的计算机应用程序。其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和 临时医嘱，对医嘱执行情况进行管理。同时协助护士完成护理及病区床位管理 等日常工作。护士工作站分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规章第二条 制度的要求。中华人民共和国护士管理办法1. 9-其它相关法律、法规。2. 护士工作站分系统基本功能：第三条 床位管理1. 病区床位使用情况一览表（显示床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊1） 断、病情、护理等级、陪护、饮食情况） 病区一次性卫生材料消耗量查询，卫生材料申请单打印。医嘱处理2. ）条1）医嘱录入（同. ，查询、打印病区医

18、嘱审核处理情况。审核医嘱（新开立、停止、作费）2） 记录病人生命体征及相关项目。，重整长期医嘱。打印长期及临时医嘱单（具备续打功能）4） ，支持对药单分类维护。5）打印、查询病区对药单（领药单） 打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单（口服、注射、输液、辅治疗等）6） 支持治疗单分类维护。打印、查询输液记录卡及瓶签。, 长期及临时医嘱执行确认。7） 填写药品皮试结果。8） 打印检查化验申请单。9） 打印病案首页。10） 医嘱记录查询。11） 护理管理3. 护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制。费用管理4. ，具备模板功能。1）护士站收费（一次性材料、治疗费等） 停止及作废医嘱退费

19、申请。病区（病人）退费情况一览表。住院费用清单（含每日费用清单）查询打印。查询病区欠费病人清单，打印催缴通知单。5） 护士工作站分系统运行要求：护士工作站的各种信息应来自入院登记、医生工作站和住院收费等多个1 10-分系统，同时提供直接录入。护士工作站产生的信息应反馈到医生工作站、药 房、住院收费、检验检查等分系统。医嘱经过护士审核后，方可生效，记入医嘱单，并将有关的医嘱信息传2 输到相应的执行部门。未经护士审核的医嘱，医生可以直接取消，不记入医嘱 单。系统应提示需要续打医嘱单的病人清单，并提醒续打长期或临时医嘱单3 的页数。系统应提供指定页码的补印功能，保证患者的长期、临时医嘱单的完 整性。

20、打印的长期、临时医嘱单必须由医生签署全名方可生效。护士站各种单据打印，应提供单个病人或按病区打印等多种选择。护士站收费时，应提示目前已收的费用，避免重复收费。护士站打印病人检查化验申请单时，应提醒目前已打印的申请单，避免6 重复。护士填写的药品皮试结果必须在长期、临时医嘱单上反映出来。7 护士的每一项操作，一旦确认，不允许修改，系统记录的操作时间以服务器为 准。网络运行：数据和信息准确可靠，速度快。8 临床检验分系统功能规范 第六章 临床检验分系统是协助检验科完成日常检验工作的计算机应第一条 用程序。其主要任务是协助检验师对检验申请单及标本进行预处理，检验数据 的自动采集或直接录入，检验数据处

21、理、检验报告的审核，检验报告的查询、 打印等。系统应包括检验仪器、检验项目维护等功能。实验室信息系统可减轻 检验人员的工作强度，提高工作效率，并使检验信息存储和管理更加简捷、完 善。临床检验分系统必须符合国家、地方有关法律、法规、规章第二条 临床检验分系统基本功能：第三条 11-预约管理：1. 1）预约处理：预约时间，打印预约单（准备、注意事项） 预约浏览：查询预约情况。检验单信息： 2. 患者基本信息：科室、姓名、性别、年龄、病例号、病区、入院诊断、1） 送检日期等。检验相关信息：种类、项目、检体、结果、日期。登录功能： 3. 1） 医生相关信息：申请医生姓名、科室；检验科医生姓名，检验师姓

22、名，3） 一经确认，不得更改。提示查对： 4. 采取标本时：科别、床号、姓名、项目、检体1） 收集标本时：科别、姓名、性别、标本数量和质量2） 检验时：查对试剂和项目3） 检验后：查对目的和结果4） 发报告时：查对科别、化验单完整5） 检验业务执行：5. 镜检业务1） 仪检业务2） 结果录入3） 检验单生成、核准、打印4） 报告处理功能： 6. 生成检验结果报告1） 向临床反馈信息2） 既往检验结果查询，提供比较功能3） 检验管理功能： 7. 检验仪器录入1） 12-检验类型录入2） 镜检标准提示3） 正常值范围提示4） 检验质量控制功能： 8. 定期调试制度1） 发现问题及时调整2） 统计功

23、能： 9. 工作量：检验报告数量、时间1） 特殊疾病及时提示、规范统计功能2） 费用提示3） 打印功能4） 临床检验分系统运行要求：输入数据和信息：提供多种输入格式和内容，提高录入速度。权限控制功能：录入者及审核者具有不同权限控制。审核者对医嘱进行2. 审核、校对后才能提供执行，并对审核后医嘱的正确性承担责任。对未经审核 的医嘱可提供修改和删除的功能。处方号自动生成检验单号，并保证由检验单号查询唯一检验结/3.由病历号 果。仪检仪器能够提供自动数据采集的接口，镜检仪器能够提供手工录入的4. 接口，并对二者提供相关的核准操作手续。每次检查的检验单号必须与患者在院资料相对应。5. 每次检验的数据都要经过严格核准后方可生效。检验数据具备图形显示功能。7. 查询和修改：提供多种格式的单项和多项查询显示，对未存档数据可提8. 供修改。网络运行：提供数据和信息快速准确可靠。9. 输血管理分系统功能规范第七章 13-输血管理分系统是对医院的特殊资源血液进行管理的计算第一条 机程序。包括血液的入库、储存、供应以及输血科（血库）等方面的管理。其 主要目的是，为医院有关工作人员提供准确、方便的工作手段和环境，以便保 质、保量的满足医院各部门