1、申报单位法人代表法人代码主管部门通信地址单位性质经济类型成立时间注册资本单位负责人电话手机项目联系人联合申请单位单位名称参加形式1、合作，2、协作二、申报单位上年度经济情况项 目数额全年总产值万元其中：新产品增加值全年总销售额新产品销售额全年总出口额万美元新产品出口额三、工程中心上年度研究开发经费情况数 额研究开发经费投入合计经费来源企业税前从销售额中提取提取额占全年总销售额比重政府拨款横向合作其他上年度结转研究开发经费支出合计经费支出基建投入人才培养仪器设备购置试验测试费用知识产权委托研究开发管理费四、工程中心研究开发人员情况人 数职工总数研究开发团队专职从事研究开发人员单位聘用和兼职从事研
2、究开发人员专职从事研究开发人员情况职称：高级职称中级职称初级职称学历：博士硕士大学本科大学专科及以下单位聘用和兼职从事研究开发人员情况五、工程中心基础条件及仪器设备情况固定资产总值（万元）工程试验用房（平方米）办公用房仪器设备总数（台）仪器设备原总值（万元）主要仪器设备装备情况序号名称型号数量购置日期原值运行状况注：此处可自行添加行数。六、工程中心近三年研究开发项目情况项目名称立项部门合作单位项目经费（万元）起止时间七、工程中心近三年新产品情况产品名称批准年度投产时间当年完成产值（万元）八、工程中心知识产权情况专利名称类别专利号授权时间九、附件清单附件名称（在已附材料前的打）1.企业营业执照复
3、印件2.资产负债表3.损益表4.现金流量表5.产学研合作协议书复印件6.科技特派员证书复印件7.高新技术企业、民营科技企业、科技型中小企业、创新型企业证书或认定文件复印件8.科学技术成果鉴定证书复印件9.专利证书复印件10.承担地市级以上有关部门各类计划的证明复印件11.特殊产品生产许可证复印件12.有关获奖证书复印件13.环保证明复印件14.相关资质、资信或资格证明复印件15.申报单位认为有必要提交的其它资料十、专家组意见专家组成员姓 名单 位职务职称签 名专家组意见专家组组长签字：十一、依托单位及主管部门审查意见依托单位意见法人代表： （单位公章）年月日县级科技主管部门意见领导签字：年月日地市科技主管部门意见
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