慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气Word文档格式.docx

1、一 适应证与禁忌证1. 适应证多项RCT 16-24及荟萃分析15,25-27均显示,与常规治疗相比,NPPV应用于AECOPD成功率可达80-85%.绝大多数研究提示有效地NPPV治疗可在短时间内（通常为1-6小时）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困难程度下降,长时间应用可降低气管插管率,缩短住院时间.因此,NPPV可作为AECOPD地一项常规治疗手段.而早期NPPV成功率高达93%,延迟NPPV地成功率则降为67%19.如何选择合适地病例进行NPPV,是成功应用NPPV地关键9.NPPV并非对所有地AECOPD患者都适用,不恰当地应用NPPV会延误IPPV地时机,因此,患者应具备行NPP

2、V地一些基本条件,其中意识、咳痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合NPPV地能力最为重要（表1）28.表1 NPPV应用于AECOPD地基本条件28合作能力神志基本清楚,依从性好,有一定配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 血流动力学 稳定或仅需较少量地血管活性药物维持病情无肺炎病史APACHE II评分较低29多项RCT17-21均针对中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及有呼吸困难表现（辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频率25次/分）地AECOPD,与常规治疗相比,NPPV取得了显著疗效.无论是即时效应（NPPV短时间应用后呼吸困难症状和基本生命体征,血气指标）,还是

3、整个住院期间地疗效（气管插管率、院内/ICU病死率、住院/住ICU时间）均有明显改善.Bardi30等随访1年地研究中还发现NPPV治疗后可降低该组患者1年内地再次住院率.对于pH7.35地AECOPD患者,由于其通气功能尚可,PaCO2处于较低水平,pH处于代偿范围,较为传统地做法是不给予呼吸支持,而仅以常规治疗.最近一项在普通病房早期应用NPPV治疗AECOPD患者地多中心RCT中,根据血气指标进行亚组分析后提示,对于pH7.35地患者,在入选后2小时即可出现呼吸频率降低,辅助呼吸肌地参与减少,后期气管插管率较对照组明显降低（2.8% vs 11.3%,p=0.047）.作者推测可能与NP

4、PV早期使用缓解呼吸肌疲劳、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者地自主排痰能力有关7.多项研究也表明,NPPV对这类存在DPH地患者,可以降低其吸气做功,达到缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能地目地31,32.对于AECOPD所致严重地高碳酸性呼衰患者,有学者认为NPPV失败率和死亡率较高33,34,对这类患者行IPPV可能更为有效33.但在一项RCT中,49例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒地AECOPD患者（pH 7.200.05, PaCO2 8516 mmHg）被分为NPPV组和IPPV组,结果发现两组患者气体交换都有明显改善,两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU时间、ICU病死率和院内

5、病死率均相似35.类似地,在酸中毒更为严重地64例AECOPD患者（pH 7.180.05, PaCO2 10414 mmHg）中应用NPPV,并选取疾病严重程度类似地既往行IPPV地64例AECOPD患者进行病例对照研究,NPPV组有40例患者失败后改用IPPV,但亚组分析显示这些患者与对照组地病死率、机械通气时间、住ICU时间等均无显著差异36,国内研究也有类似发现37.需要注意地是,上述三项研究均有较为严格地排除标准,相当一部分患者因为不具备使用NPPV地基本条件而被排除在研究之外,并且都在具有良好监护条件地ICU内进行,但NPPV失败率仍较高（25%-63%）35-37.而对于GCS1

6、1分,APACHE II29分,呼吸频率30次/分,并且pH7.25地患者应用NPPV失败地可能性高达50%38.因此,在具备较好地监护条件和经验丰富地单位,可在严密观察地前提下探索性应用NPPV,但应用1-2小时无明显改善则须及时改用IPPV38.对于出现意识水平改变地患者,在一项对153例COPD患者进行5年地病例对照研究后发现,如果伴有严重意识障碍（Kelly-Matthay评分大于分）,其死亡率则高达50%,故不应在这类患者中使用NPPV39.当IPPV条件不具备或患者/家属拒绝有创正压通气时,NPPV可在一部分患者中获得成功,亚组分析提示AECOPD成功率可达50%-60%40,41

7、,42,高于其他病种（如晚期肿瘤、肺炎等）,因此,对这类患者可考虑使用NPPV.推荐意见：在AECOPD应用NPPV时应注意患者地意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力.C对于病情较轻（pH7.35,PaCO245mmHg）地AECOPD患者,应用NPPV可在一定程度上缓解呼吸肌疲劳,预防呼吸功能不全进一步加重.C对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）地AECOPD患者,推荐应用NPPV.A对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）地AECOPD患者,可在严密观察地前提下短时间（1-2h）试用NPPV.C对于伴有严重意识

8、障碍地AECOPD患者不宜行NPPV.D2. 禁忌证及相对禁忌证NPPV地禁忌证主要基于众多RCT所采用地排除标准来制定16-24.气道保护能力和自主呼吸能力较差,以及无法应用面罩地患者均为NPPV禁忌证,包括：误吸危险性高及气道保护能力差,如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等.NPPV相对禁忌证:无法配合NPPV者,如紧张、不合作或精神疾病,神志不清者；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全,如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术. 二 NPPV呼吸机及各配件地功能要求1 NPPV呼吸机地选择

9、理论上讲,具有完善监测与报警功能地大型多功能呼吸机（critical care ventilator）以及便携式压力/容量限制型呼吸机均可用于NPPV.前者地优点除了完善地监测与报警外,还在于能够提供精确地高浓度氧气吸入,但其设计特点是属于高压力低流量系统,在密封不漏气地条件下工作比较理想,而对漏气地补偿能力比较差, 呼吸回路（特别是面罩）漏气往往容易造成假触发,引起人机不协调43,甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作.因此,选用时应该慎重考虑.后者设计地特点是高流量低压力系统,对漏气地补偿能力比较好,适合于NPPV容易漏气地特点.且其价格较低廉,使用简便和体积小,容易搬动,逐渐成为最常

10、用于NPPV地呼吸机.其缺点是监护和报警系统尚不够完善.近年来,兼备上述两种优点地新型压力限制型呼吸机也逐渐应用于临床.由于应用压力控制/支持可辅助AECOPD通气,在一定程度上缓解其呼吸肌疲劳；外源性PEEP可对抗小气道地动态塌陷,并减少吸气做功2,4,44.因此,AECOPD患者应选用具有双相压力支持地呼吸机14.虽然无研究直接比较不同类型呼吸机对AECOPD患者地疗效差异,但在AECOPD生存率改善地大多数RCT里均采用此类呼吸机.目前国内市场上用于NPPV地呼吸机品牌和种类繁多,功能及价格差别较大.用于AECOPD行NPPV地呼吸机至少应具备以下要求14：能提供双相（吸气相和呼气相）地

11、压力控制/压力支持；提供地压力不低于25cmH2O；能够提供满足患者吸气需求地高流量气体（40-100L/min）；能提供至少40次/分地通气频率；具备一些基本地报警功能. 2面罩地选择面罩是连接呼吸机与患者之间地重要途径,患者对面罩地耐受性以及面罩地有效性也是决定NPPV成败地关键环节45.在一些情况下,面罩不合适往往是造成人机不协调地重要因素14：面罩过大或与患者地面型匹配不好,容易造成漏气量增大,进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气46.面罩扣得过紧,又容易导致局部皮肤压伤.因此,应准备不同种类和型号地鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用,而合理地调整面罩地位置以及调整固定带地张力（一般以扣

12、紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜）可在减少漏气地同时,又能提高患者对面罩地耐受性和有效性.目前国内外常用地面罩有鼻罩和口鼻面罩,大部分RCT都成功应用这两种面罩.口鼻面罩能较快降低CO2 47,而鼻罩更舒适,更易被患者接受47,48,49.两者最大地差别在于经口漏气,而经口漏气是造成经鼻罩行NPPV失败地主要原因29.另有研究发现,CPAP模式中闭口呼吸时,经鼻罩和口鼻面罩患者地鼻部阻力差别不大；但在使用鼻罩出现经口漏气时,将会因流量地增大而使鼻部阻力显著增加50.由于AECOPD患者往往存在张口呼吸,因此,应首先考虑口鼻面罩,若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩1

13、4.3呼气装置地选择应用单回路地无创呼吸机,呼气装置可以是专用地呼气阀,也可以通过持续气流（如提供一定水平地PEEP）将呼气时管路中地气体排出.呼气阀可能增加呼吸功,而较低水平地PEEP（3-5cmH2O）并不能完全排除重复呼吸,特别是当呼吸频率过快时51.而不同地呼气装置地重复呼吸量不同,选择良好地呼气装置以减少重复呼吸,对于伴严重CO2潴留地AECOPD患者来说有一定价值.目前国内临床上常用地NPPV呼气装置包括平台阀（plateau valve）、侧孔（port）以及静音阀（whisper swivel）.在避免CO2地重复呼吸方面,平台呼气阀应用价值最大52,53.但平台阀上地硅胶膜在

14、长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况,应定期检查并及时更换.而将面罩自带地排气孔打开也可在一定程度上避免CO2地重复呼吸52.鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于AECOPD所致呼吸衰竭.A应配备不同种类与型号地鼻罩和口鼻面罩以供不同情况使用.A三 操作环境实施NPPV地场所应具备一定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2地监测）.此外,操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用NPPV地经验也是影响NPPV疗效地重要因素,要求对NPPV有一定认识及了解,能指导患者应用NPPV,协助患者咳嗽排痰,具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及对NPPV失败地及时判断能力.在Plant21地

15、研究中,所有地参与者均接受8周地理论和实践培训以保证临床应用地质量.另外,多项指南均提及应由一位熟识NPPV应用技术地呼吸专科医师负责整个NPPV地工作以提高成功地可能性14,15,54.目前没有直接比较NPPV在各个科室中应用疗效地RCT,大多数研究都在ICU内进行17-20,22,23.两项在普通病房内地多中心RCT16,21结果表明：与常规治疗相比,NPPV显著地降低了气管插管率和院内病死率.但在pH7.3亚组中,普通病房内地治疗效果不及ICU21.因此,美国和英国胸科医师协会先后推荐：对于pH7.3地患者,不宜在普通病房内行NPPV.另外,若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血

16、症等）,气管插管可能性较大,为避免延误病情,最好在ICU内行NPPV,以便于及时改换为IPPV14.由于上机初期（第一个8小时）比后期（第二个8小时）需要更多地床旁观察时间16,加之应用NPPV后数小时内地疗效与NPPV地成功与否明显相关28,29,38,因此开始应用NPPV地一段时间内需要有专人负责监护和治疗.在AECOPD实施NPPV应具备必要设备以及经过培训地医护人员.D在AECOPD开始应用NPPV地48小时内需要有专人负责监护和治疗.E四 操作技术1 患者地教育与IPPV不同,NPPV更强调患者地主动合作和舒适感,对患者地教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性.教育地内容包括

17、：讲述治疗地目地（缓解症状、帮助康复）,指导患者有规律地放松呼吸,注意咳痰和可能出现地不良反应（漏气等）, 有不适时及时通知医务人员,以及面罩连接和拆除方法,特别是在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）拆除面罩地方法,等54.2 呼吸机与患者地连接连接地舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者地耐受性影响很大.因此,除应准备好不同大小地鼻罩和口鼻面罩供患者试用,还应注意保持合适地松紧度,尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃.目前常用4条或3条固定带进行固定,与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好,佩带方便55.在吸氧或者低地气道压（如4cmH2O地CPAP）状态下将面罩连接

18、稳固舒适后,再连接呼吸机管道或增加气道压.否则高地气道压使连接过程中漏气,导致患者明显地不适.3 通气模式地选择与参数调节常用于NPPV模式有以下几种：压力控制通气（PCV）、持续气道正压（CPAP）、双水平正压通气（BiPAP）、压力支持通气（PSV）及比例辅助通气（PAV）,其中以BiPAP模式最为常用16-24.如何为患者设定个体化地合理治疗参数十分重要.压力和潮气量过低导致治疗失败,但过高也将导致漏气和不耐受地可能性增加.一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从24cmH2O开始,逐渐上调压力水平,以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从48cm

19、H2O开始,待患者耐受后再逐渐上调,直至达到满意地通气水平,或患者可能耐受地最高通气支持水平54.4 监测、停用及撤离通过密切地综合临床监测,判断疗效,发现治疗过程中地问题和可能出现地不良反应,及时处理和调整,是提高患者地耐受性和疗效地重要因素,也是避免因NPPV 治疗无效而延误插管地重要措施.监测应包括地内容如表2所示14,54.表 2 NPPV治疗AECOPD时地监测内容一般生命体征一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难地程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、P

20、aO2等不良反应胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等应特别注意对临床表现、SpO2和血气指标三方面进行监测.如果NPPV有效,在应用NPPV1-2小时后患者地呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善14,否则,提示肺泡通气量不足,这可能与呼吸机参数设置（吸气压力、潮气量）过低、管路或面罩漏气等有关,应注意观察分析并及时调整.SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行地方法,特别是对于AECOPD患者,更强调控制性氧疗,在NPPV治疗初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量,使SpO2维持在90%左右14.此外,在NPPV1

21、-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切地指标28,29,38.若血气指标无明显改善,需进一步调整参数或检查漏气情况,4-6小时后再次复查血气指标,若仍无改善,则须考虑停止NPPV并改用IPPV14.在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善11.若在应用NPPV过程中出现下列情况,即认为NPPV失败：病情明显恶化,呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新地症状或并发症,如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化.对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准,临床状况改善,并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV.总地来说,NPPV较IPP

22、V使用更为灵活,可根据病情间断使用,也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间地方法撤离.5 常见不良反应及防治方法1） 严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高（25cmH2O时有可能超过食道贲门地压力）或张口呼吸、反复咽气引起.有明显胃肠胀气者,可考虑采取以下措施56：避免碳酸饮料摄入,避免吸气正压（IPAP） 25cmH2O,放置胃管持续引流,间断应用NPPV.2） 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重地后果.应注意患者体位、防治胃肠胀气等.3） 口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显.避免漏气（能够明显降低通过口咽部地气流量）和间

23、歇喝水通常能够缓解症状,也可使用加温湿化器.然而,由于水蒸汽冷凝地作用,会有较多地水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适.因此应该根据每个患者地具体情况而选用.4） 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度地面罩压迫感比较常见57.合理地调整面罩地位置选用适合患者脸型地硅胶或气垫面罩以及调整固定带地张力（能避免漏气地最低张力）可以减轻面罩地压迫症状.鼻梁皮肤损伤比较少见,主要是因为长时间压迫引起.间歇松开面罩或轮换使用不同类型地面罩,避免长期压迫同一位置,可以避免此并发症.此外,我国自行研制地硅胶面膜型面罩具有良好地防漏气性,比较适合国人面型55,58.5） 排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困

24、难,往往与患者通气需求较大,或伴有较大漏气量,使总地通气量过大而不能充分湿化有关.应保证足够地液体量,少量多次饮水,应用功能较强地主动加温湿化器,间歇让患者主动咳嗽（将呼吸机与面罩地连接暂时断开）,保证痰液引流通畅.此外,还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰.NPPV不应影响患者地正常饮水、咳痰、进食等.6） 恐惧（幽闭症）:部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗.合适地教育和解释通常能减轻或消除恐惧.观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者地信心和接受性.7） 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕.以维持基本通气为目标,不应过分追求通气状况地改善而提高气

25、道压力.对AECOPD患者首选双水平正压通气（BiPAP）.C在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气,根据患者治疗反应调整治疗方案,4-6小时仍无改善,则考虑改用有创正压通气.D第三节 有创正压机械通气一、适应证对于AECOPD患者,早期NPPV地干预明显减少了IPPV地使用16-24,但对于有NPPV禁忌或使用NPPV失败地严重呼吸衰竭患者,一旦出现严重地呼吸形式、意识、血流动力学等改变,应及早插管改用IPPV.具体指征见表3.表3 AECOPD患者行有创正压通气地适应证 危及生命地低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg） PaCO2进行性升高伴严重地酸中毒（pH7.20） 严重地神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 严重地呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分） 血流动力学不稳定 气道分泌物多且引流障碍,气道保护功能丧失； NPPV治疗失败地严重呼吸衰竭患者.二、人工气道地建立AECOPD患者行IPPV时,人工气道应首选气管插管,其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管.经鼻气管插管时,患者耐受性较好,插管留置时间长,且口腔护理方便,但其操作技术需求较高,且鼻窦炎地发生率较高59-63.经口气管插管操作