体格检查汇报Word文件下载.docx

1、 检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位， 检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少 30 秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时， 使受检者不注意时计数。9） 测右上肢血压 血压 120、 80 毫米汞柱。注意： 测 2 次，取 2 次平均值。放气以 2mmHg/s 的速度进行。测第二次时，水银一 定要放气至 0 后方可进行第二次测血压。 收缩压取声音消失时的值， 声音持续不消失 时取声音变调值。暴露受检者右上肢 （注意范围需要足够） ，上肢伸直并轻度外展 45 度平放在床 上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线） ，同时触摸肱动脉搏动位置。打 开水银计， 开水银柱开

2、关。 将袖带平整缠与受检者右上臂， 袖带下缘在肘窝上 2 3cm。 袖带的气管正好位于肱动脉之上。 球囊至于床边身体旁。 用右手的 1 个指头或 2 个指 头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再触及到肱动脉。左手将听诊器 体检放在肱动脉波动之处， 体件不能塞进袖带内。 右手握球囊缓慢充气。 收缩压消失 后，再充气2030mmHg，缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱 归 0 后，再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取两 次测得平均值汇报。 双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。 手法： 先左后右，先直接再间接。检查集合反射汇报 ：双眼集

3、合反射存在。510cm,观察双眼有无向内斜手法 ：医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛 视。12）13）观察双侧外耳及耳后区 触诊双侧外耳及耳后区14）双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛。 触诊颞颌关节及其运动颞颌关节无压痛，关节活动不受限。15）将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。 分别检查双耳听力（检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目）双耳听力粗测正常。受检者捂住左耳，医生手在 1 米外搓指逐渐移向左耳。16）观察外鼻鼻外形正常。触诊外鼻 汇报 ：鼻部无压痛。观察鼻前庭、鼻中隔鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。19）左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前

4、庭。用手电筒照射。 分别检查左右鼻道通气状态左右鼻道通畅。内眦、眶下神经孔的下方。用手电筒 +压舌板同上左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。 检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀、压痛等 汇报 ：各副鼻窦区无压痛，肿胀。 手法 ：双手拇指按压眶上神经孔的上方、观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔 借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发 “啊 ”音） 同上口唇红润。口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡。 牙龈无红肿。牙齿排列整齐，未见残齿、缺齿、义齿。 舌质红，舌苔薄白。咽部未见充血，双侧扁桃体不大。24）25）检查舌下神经（伸舌） 汇报： 伸舌居中，舌体无震颤，舌肌无

5、萎缩。检查面神经运动功能 （皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比） 汇报 ：双侧面神经运动功能正常。 首先令受检者皱眉，观察额部皱纹，再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上 睑，右手拇指与食指放在下睑，令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。26）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）三叉神经运动功能正常。双手手掌挨在受检者面部， 食指、中指放在嚼肌处， 令受检者咬牙， 感觉肌力， 然后令其张口，手掌感觉张口肌力。检查三叉神经感觉支 （上、中、下三支，双侧对比） ；（令受检者闭目） 汇报： 双侧三叉神经感觉功能正常。受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手

6、示 曲别针刺的是哪一侧。暴露颈部 （取出体温计） 观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况 汇报 ：颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常 搏动。30）31）32）33）34）35）36）37）38）检查颈椎屈曲及左右活动情况颈椎活动不受限。取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托头前屈后仰、左右旋转。检查副神经 （对抗头部旋转及耸肩，双侧对比）副神经运动功能正常。双手按住双肩，令受检者耸肩，双手感觉力量。然后左手扶肩、右手在另一侧 耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，再测右侧。触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴

7、结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结 头颈部浅表淋巴结未触及肿大。双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下 （头转向检查侧） 、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧） 、右颈前（头转向检查右 侧），触摸颈前三角区。触诊甲状腺软骨 （以便确定甲状腺的检查部位）甲状软骨无压痛。右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨位置，为寻找甲状腺准备。触诊甲状腺峡部 （配合吞咽） 触诊甲状腺侧叶（配合吞咽） ，触诊可疑者，需增加坐位背面检查法复查甲状腺未触及肿大。 右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面， 令受检者吞咽。 右手拇指放在环状软 骨之下气管左侧旁边， 其余四指放在胸锁乳突肌后向前推， 将胸

8、锁乳突肌向前推， 左 手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时令受检者吞咽。分别触诊左右颈动脉颈动脉搏动可触及，两侧对称。甲状软骨旁边、颈前三角内，不能同时触摸双侧动脉。触诊气管位置气管位置居中。右手食指、中指、无名指三指法，将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺 之上，先将中指放在气管上，然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。听诊颈部（甲状腺、血管）杂音 颈部未闻及血管杂音。听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。3、 前、侧胸部（2）暴露胸部 观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等 汇报 ：胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张，双侧乳房对称、发

9、育正常，未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。 右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头） 用右手触诊左侧腋窝淋巴结（五群） 左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头） 用左手触诊右侧腋窝淋巴结（五群）左手提起受检者左侧腕部右手提起受检者右侧腕部。乳房无压痛，未触及包块、乳头无溢液，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。用四个指的指腹， 右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房， 用双手手指挤压乳头。左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。 胸大肌外侧缘（胸肌淋巴结群） 、 腋中线（中央淋巴结群） 、 腋后皱壁（肩胛下淋巴结群） 、 腋窝外侧壁（外侧淋巴结群） 、 腋窝顶端（腋尖淋巴结群） 触诊胸壁弹性、有无压痛 汇报

10、：胸壁弹性正常、胸壁无压痛。双手按压胸前、外侧、下部。 检查双侧呼吸动度 汇报 ：双侧呼吸动度对称。 双手放在胸廓下方。拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起，用 力吸气。9）检查有无胸膜摩擦感 汇报： 未触及胸膜摩擦感。双手手掌放在腋下部，令受检者用力吸气。 检查双侧触觉语颤（上、中、外、下，双侧对比） 汇报： 双侧触觉语颤一致。10）受检者发 “一 ”11）双手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉对照。 叩诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比）双肺叩诊清音。两侧对称。先左后右、自上而下、由外向内、左右对比。注意外侧壁。 “弓”形旋转肋间。 听诊双肺 （自肺尖开始向下，前胸、

11、侧胸双侧对比，有无异常呼吸音、啰音、胸膜 摩擦音）双肺听诊清音。未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。先左后右、自上而下、由外向内、 “弓”形旋转肋间。肺尖用钟型 体件。每一个点听诊时间需要 12个呼吸周期。检查双侧语音共振（双侧对比） ，受检者发 “1， 2， 3”长音 汇报 ：双侧语音共振对称。观察心尖、心前区搏动，切线方向观察 汇报：心前区未见隆起， 心前区未见心尖搏动 （或左锁骨中线内第 5肋间 0.5cm 处）。1cm 处，心尖搏动触诊心尖搏动（两步法触搏动位置、范围、强度、有无震颤） 触诊心前区有无异常（震颤、摩擦感） 汇报 ：心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内大约 范围大约2

12、.5cm。心前区未触及异常震颤及心包摩擦感。 1 、右手掌尺侧掌缘平行肋间感觉搏动，2、 再用手指指腹确定准确位置、范围、强度。必要时用尺子测量左锁骨中线距离。3、 右手掌放在左胸心尖、 3、4、5 肋间、肺动脉区、主动脉区感觉震颤、摩擦感。叩诊左侧心脏相对浊音界 叩诊右侧心脏相对浊音界 汇报： 叩诊心脏相对浊音界在正常范围。1、轻叩。由外向内（左锁骨中线外 3cm），由下而上，扣完做记号。2、先从右锁骨中线第 2 肋间向下叩出肝浊音界。在其上一肋间（ 4 肋）开始，由外 向内，由下向上，扣完记号。20）21）22）23）3、用两个尺子测量每一点距离中线的距离。 听诊二尖瓣区 左锁骨中线内侧（

13、心前区） 听诊肺动脉瓣区 胸骨左缘 2 肋间 听诊主动脉瓣区 胸骨右缘 2 肋间 听诊主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘 3 肋间 听诊三尖瓣区 胸骨左缘 4、5 肋间心率每分钟 75 次。心律齐。各瓣膜区第一、第二心音正常，未闻及心音分裂 及附加音，未闻及杂音、心包摩擦音。听诊顺序：按上述顺序。听诊时间： 15秒至 1 分钟。各瓣膜区听诊内容主要是频率（至少数 30 秒）、心律、心音（第一、第二心音有无增 强或减弱等变异，有无第一或第二心音分裂、有无附加音） 、有无杂音（部位、时期、 性质、强度、传导、与呼吸体位的关系等） 、有无心包摩擦音，必要时增加其他部位 或配合呼吸、转换体位听诊。听诊双侧后

14、胸部 （有无异常呼吸音、啰音，双侧对比） 听诊有无胸膜摩擦音两侧呼吸音对称，听诊音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。由上至下，由内向外，左右对比。注意胸侧壁。17）检查双侧语音共振（双侧对比）受检者发听诊器由上至下，由内向外，左右对比。触诊脊柱有无畸形、压痛 脊柱无畸形、无压痛。逐个按压棘突。使皮肤留下红印记。直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛 脊柱无叩击痛。叩诊锤逐个叩诊棘突。然后左手放在受检者头顶，右手锤击左手手背。 检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛 检查双侧肾区有无叩击痛 双侧肋脊点和肋腰点无压痛。双侧肾区无叩击痛。 双手按压双侧肋脊点和肋腰点。 左手放在肋脊点和肋腰点之间， 右手叩

15、击左手 手背。右手食、中指骑跨脊柱两侧下行）5、 腹部（3）5）正确暴露腹部 请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧 观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等 汇报： 腹部平坦，两侧对称。未见胃肠蠕动波。腹式呼吸存在。未见皮疹、黄染、及 瘢痕。未见腹壁静脉曲张、脐未见隆起及分泌物。医生视线与受检者腹部平行，并且从不同角度观察。 听诊肠鸣音；至少听 1 分钟 听诊腹部有无血管杂音肠鸣音正常，每分钟 4次。未闻及血管杂音。（肠鸣音的正常范围每分钟 45 次）听诊器放在脐周围听肠鸣音计数，然后在其他八区听诊；左下、脐左、 剑突下、右上、脐右、右下腹部。听诊全腹 叩诊肝上界 叩诊肝下界 汇报：

16、腹部叩诊轻度鼓音。肝上界在右锁骨中线第 5 肋间，肝下界在肋缘处。肝浊音界范围大约 手法：先全腹叩诊，脐开始，九区法逆时针旋转叩诊。 肝界先叩上界，右锁骨中线第 2 肋间向下至清音变浊音处，标记。 肝下界，由锁骨中线脐右开始向上，鼓音变浊音处，标记，再用直尺测量。 检查肝脾区有无叩击痛 汇报 ：肝区、脾区无叩击痛。 左手掌置于肝区、脾区肋骨上，右手叩击手背，询问受检者是否疼痛。 次。检查移动性浊音（经脐水平线先左后右） 汇报 ：腹部移动性浊音阴性。右脐开始向左侧叩诊，直到鼓音变浊，固定手指。令受检者右侧卧位， 指不能动，然后再向脐部叩诊。浊音不变。然后手指移动过程中，浊音变为鼓音为正左上、7c

17、m。锤击医生手常，手指叩到脐部，令受检者平卧，再向右叩至鼓音变浊，固定手指，令受检者左侧 卧位， 余同上。浅触诊全腹部（自左下腹开始，逆时针） 深触诊全腹部（自左下腹开始，逆时针）腹软、腹部无压痛、未触及包块。（浅）手平放在腹壁，四指稍用力，自左下腹开始，逆时针触摸腹壁。（深）令受检者张口呼吸，手平放在腹壁，四肢用力下压，自左下腹开始，逆时针触 摸腹壁。在右锁骨中线上双手法触诊肝脏（ +在右锁骨中线上单手法触诊肝脏） 在前正中线上双手法触诊肝脏肝脏未触及。左手掌面平托于受检者右后胸壁 1112肋部，拇指伸下右下胸壁， 按压胸壁,限制胸壁扩张幅度。右手手掌平放在右下腹，腕关节伸直， 25指并拢，

18、食、中、无名指指腹桡侧， 在腹直肌外缘， 对准右季肋部。 受检者张口呼吸。 呼气时用力深压， 手指向上移动。 吸气时手指不能向季肋部位移动， 随吸气腹壁抬高时， 手指轻度抬高， 右手主要是基本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏。前正中线肝脏触诊，左手掌及四指压在剑突上，拇指压在右肋缘，手法同上。检查肝 - 颈静脉回流征肝-颈静脉回流征阴性。暴露受检者颈部。医生右手 25指并拢，压迫受检者右上腹 1 分钟。观察颈 部静脉。压迫后颈部静脉怒张、增粗、或升高 1cm,心率增快，为阳性。检查同时,Murphy 征Murphy 征阴性。左手四指平放在肋缘上方胸壁处， 拇指放在右肋缘与腹直肌交点处， 用力按压

19、令受检者深吸气，观察吸气过程中是否因为按压处疼痛，突然屏气。18）双手法触诊脾脏如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏脾脏未触及。左手并拢,手掌放在受检者左胸壁下部（ 910）肋处,稍用力施压限制呼吸, 右手自脐部开始, 与左肋弓垂直方向触摸。 吸气用力顶住触摸, 呼气手指随呼吸上抬, 并且向肋弓部移动。再令受检者右侧卧位,手法同上。双手法触诊肾脏 双侧肾脏未触及。左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁,右手掌四指平放在左下腹,食指、 中指端对准左季肋部, 随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸, 并且手指逐渐移向季肋部。 吸气用力顶住触摸,呼气手指随呼吸上抬,并且向季肋部移动。检查腹部痛觉（或触

20、觉,双侧对比）受检者闭眼腹壁痛觉存在。 令受检者闭眼,用曲别针测试,由左到右、由上向下、左右对比,受检者手示 左右侧。检查腹壁反射（上中下双侧对比） （如图所示? ） / 腹壁反射存在。 7 J用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序。观察腹肌收缩。6、 上肢6）正确暴露上肢 观察上肢皮肤、关节等（双侧对比） 汇报：双上肢对称， 皮肤未见黄染、 皮损、瘀斑、皮下结节， 双上肢未见肿胀、 畸形。 观察双手及指甲（双侧对比）甲床未见苍白、紫绀。双手指间关节、掌指关节未见肿胀畸形。 触诊指间关节及掌指关节指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛。右手拇指、食指逐个按压指间关节掌面、背面、侧面。掌指关节用右手

21、，掌心 向下，拇指按压手背掌指关节、食指中指按压受检者掌面关节。检查指关节运动 指关节运动自如。 令受检者举起双手，展开手指、弯曲指关节、再弯曲掌指关节、再握拳。然后 再伸开手指，令受检者拇指对掌，其余四指伸平。检查双手握力双上肢远端肌力正常。令受检者紧握医生两个手指，医生用力向外抽。 触诊腕关节双侧腕关节无肿胀及压痛。按压腕关节掌面、背面、两侧。 检查腕关节运动双侧腕关节活动自如。 令受检者伸直前臂、手掌，掌心向下，注意伸直。令受检者腕屈背（背伸） 、 垂腕（掌屈） 。触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突（先查左侧，然后查左侧滑车上淋巴结） 触诊滑车上淋巴结双侧肘关节无压痛，肘关节结构正常。滑车上淋巴结

22、未触及肿大。左手：医生用左手提起受检者左手腕，提向头端。使肘部抬高。右手拇指按压 肱骨内髁，中指按压肱骨外髁，食指按压鹰嘴，呈三角形，将受检者手腕再提高使上 肢伸直，后呈一条直线。右手顺势触摸左滑车上淋巴结。右手：医生用右手提起受检者右手手腕，提起前臂。左手拇指按压肱骨内髁，中指按 压肱骨外髁，食指按压鹰嘴。呈三角形，使受检者伸直上肢，后成一条直线。左手顺 势触摸左滑车上淋巴结。检查肘关节运动双侧肘关节运动自如。令受检者屈肘、伸肘。检查屈肘、伸肘的肌力 双上肢近端肌力正常。令受检者屈肘，医生用力向外拉，然后，受检者向外推，医生向内推。 暴露肩部视诊肩部外形 汇报 ：双侧肩关节对称、饱满。触诊肩

23、关节及其周围双侧肩关节及其周围无压痛。注意顺序 ：左二头肌、右二头肌、右三头肌，左三头肌。左桡骨骨膜，右桡骨骨膜。 汇报 ：双侧肱二头肌、肱三头肌反射、双侧桡骨骨膜反射存在。 1 将受检者双手放在脐部，左手拇指按住受检者左侧肱二头肌腱，叩击医生左 手拇指盖。左手拇指按住受检者右侧肱二头肌腱，叩击医生左手拇指盖。2 左手抬起肘关节，直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱。3 受检者手臂自然放在腹部，叩击左侧桡骨与肘关节之间的骨膜。检查 Hoffmann 征 Hoffmann 征阴性。7、 下肢左手抬起受检者左手腕部，右手手指、中指夹住受检者中指，向上提，使手背 背屈，用拇指弹刮受检者中指指甲盖。正确暴露下

24、肢（暴露至耻骨联合以上） 观察双下肢外形、皮肤、指甲等 汇报： 双下肢对称、未见肿胀畸形，皮肤未见黄染、色素沉着、皮疹、静脉曲张、窦 道疤痕。触诊腹股沟区有无肿块、疝等（用双手同时检查双侧） 触诊腹股沟淋巴结横组、纵组（用双手同时检查双侧） 触诊股动脉搏动（用双手同时检查双侧） ，必要时听诊 汇报： 双侧腹股沟区未触及肿块。 未触及肿大淋巴结。 双侧股动脉可触及， 双侧对称。横组位于腹股沟韧带下方，与腹股沟平行。手在腹股沟下与腹股沟平行触摸。纵组与大隐静脉走向一致。手在腹股沟下向足部触摸。 检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动 汇报 ：双侧髋关节不受限。左手托起受检者膝腘窝，右手握住受检者踝关节，屈

25、膝屈髋各 90 度。 向外旋转右足（足向外、膝关节转向中线） 。向内旋转右足（足向中线，膝关节转向 外）。触诊膝关节和浮髌试验双侧膝关节未触及不规则突起、双侧膝关节无压痛、浮髌试验阴性。双手手指触摸在膝关节前后、两侧、腘窝、关节周围软组织。并略施加压力。 左手虎口压在髌骨之上的股四头肌腱上，右手拇指、中指固定，食指按压髌骨。 检查双下肢近端肌力（屈髋、伸膝）双下肢近端肌力正常。膝关节屈曲运动不受限。双下肢伸直，双手压在两大腿中部，令受检者屈髋，对抗受检者抬膝动作。 请受检者主动屈膝，观察运动范围。检查有无凹陷性水肿双下肢未见凹陷性水肿。 双手拇指同时按压踝关节之上的胫骨前 5 秒钟。触诊双足背动脉 （用双手同时检查双侧） 双侧足背动脉搏动一致有力。双手同时触摸。指腹与第 1、2 跖骨平行触摸。触诊踝关节及跟腱 汇报 ：两侧踝关节无肿胀、无压痛，跟腱张力正常。检查踝关节背屈、跖屈运动 双侧踝关节运动自如。