中药地龙治疗脑梗死257例临床疗效观察文档格式.docx

1、除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。本人完全了解有关保障、使用学位论文的规定，同意学校保留并向有关学位论文管理机构送交论文的复印件和电子版。同意本论文被编入有关数据库进行检索和查阅。 本学位论文内容不涉及国家机密。 论文题目： 实习单位： 作者签名： 指导老师：摘 要 目的：通过对中药地龙治疗脑梗死的临床疗效的观察，再探讨其可能的作用及机理，为临床上治疗脑梗死时中药地龙的普遍应用提供科学依据。内容: 通过选取2014年6月1日至2015年3月31日期间在本院中医科住院并服用中药地龙进行治疗的诊断为脑梗死的患者，观察其入院前后病情的变化以评估

2、临床治疗效果，然后结合地龙的药性功能及药理作用，予以综合统计分析以评价中药地龙治疗脑梗死的临床疗效和安全性。结论：中药地龙在临床上的应用对缓解脑梗死患者的头痛、头晕、肢体麻木等症状有显著效果，由此可见,地龙对脑梗死的临床疗效肯定。本研究结果为临床上脑梗死的治疗提供了一个新方案。关键词 地龙；脑梗死；临床疗效Abstract Objective: Through to the traditional Chinese medicine earthworm in treatment of cerebral infarction clinical curative effect of observat

3、ion, and then discuss the possible role and mechanism of for clinical treatment of cerebral infarction, provide a scientific basis for the widely application of TCM lumbricus.Research contents: selected From June 1, 2014 toMarch 31, 2015 in the hospital of traditional Chinese medicine hospital and t

4、aking the medicine earthworm were diagnosis and treatment for patients with cerebral infarction in the observed condition changes before and after its admission to evaluate the clinical therapeutic effect, then combined with the power of resistance of earthworm and pharmacological action and gives a

5、 comprehensive statistical analysis to the clinical efficacy and safety evaluation of traditional Chinese medicine earthworm in the treatment of cerebral infarction.Conclusion: Chinese medicine earthworm in clinical application to alleviate the symptoms of cerebral infarction patients with headache,

6、 dizziness, numbness of the limbs have significant effect. Thus, the earthworm on cerebral infarction clinical curative effect affirmation.The results of this studyprovides a new scheme forclinical treatment ofcerebral infarction.Key word:earthworm;cerebral infarction;clinical curative effect前 言脑梗死1

7、（cerebral infarction，CI），又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），俗称脑梗塞，发病缘于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织出现缺血、缺氧，从而导致脑组织坏死或软化，同时伴有相应部位的临床症状和体征，常见如头痛头晕、偏瘫、失语等。它有多种不同程度的并发症并常伴有失语、偏瘫等后遗症，严重影响人们的正常生活，且有较高的致残率及致死率。地龙，又名蚯蚓，在神农本草经中即有记载，言其具有清热定惊、通络、平喘、利尿、平肝熄风的成效。药理研究中又提出其体内不仅含有丰富的营养成分,同时还含有多种药理活性成分,具有多方面的药理作用。

8、其药理效应可作用于人体各个系统，包括心血管系统、血液系统、中枢神经系统、免疫系统、呼吸系统、消化系统等等，尤其是对心血管及血液系统有重大意义,可产生多种药理效应2。并有相关研究说明，地龙本身对人体不产生明显毒副作用。通过对予以地龙治疗的临床脑梗死患者的病情变化观察，明确中药地龙治疗脑梗死的临床疗效如何，为临床上应用地龙治疗脑梗死，缓解脑梗死患者症状，改善脑梗死患者预后提供现实依据。临床研究1.研究资料1.1临床病史 于2014年6月1日至2015年3月31日期间在本院中医科住院进行治疗的257名患者。最大年龄85岁,最小年龄42岁，男性患者171名，女性患者86名。257名患者全部经中西医全面

9、询问病史、体格检查及相关辅检确诊为脑梗死。均予以中西医结合治疗，且中药中适量配伍地龙。住院日期为416天，平均7.6天。1.2中药地龙地龙是较早被发现并较为常用的中药动物药材之一，最早记载于我国最早的中药学专著神农本草经一书中，它收载的67味动物药中就有蚯蚓地龙别名，同时还提出其具有清热定惊、平肝熄风、通经活络、平喘、利尿的成效，归肝；脾；膀胱经。常规用法一般为：内服：1.煎汤，5-10g；2.为末，每次1-2g；3.入丸、散；4.鲜品捣烂后拌糖或盐化水服；外用：药量适量，鲜品捣烂敷或取汁涂敷；干品研末撒或调涂。因其咸寒小毒，故脾胃虚寒者不宜服，孕妇禁服。然在临床上，包括此次观察的病例在内，地

10、龙的用量一般为15g左右。罗大伦中医博士尤为推崇其活血通络、化瘀血的作用，在其编著的阴阳一调百病消一书中他提到，“蚯蚓治疗脑血栓：化淤血最神奇的方法人如果患了脑血栓、脑梗死、脑卒中、冠心病等心脑血管栓塞性疾病，就可以服用地龙”。明代著名医家李时珍在本草纲目也称之具有通经活络、活血化瘀、预防治疗心脑血管疾病作用。近代的药理学研究中也指明其具有多方面的药理作用,尤其是心血管及血液系统中。2. 研究方法2.1回忆病史2.1.1病史及实验室检查 257名患者中以头晕为主诉的有120名，约占47%；以四肢麻木乏力为主诉的有61名，约占24%；以头痛为主诉的有53名，约占20%；以其他如全身乏力、言语不利

11、、突发偏瘫等为主诉的有23名，约占9%。多数患者症状混杂，还伴有恶心欲呕、食欲减退、精神变差、心慌气促等，有些患者同时患有高血压、糖尿病等。体格检查中有146名患者出现不同程度神经系统症状，如双上肢肌力不等，腱反射减弱等。257名患者均予以颅脑CT检查以明确诊段且结果均提示不同程度及不同部位脑梗死，如基底节区脑梗死、双侧额顶叶脑梗死等。2.1.2诊断 脑梗死的诊断目前尚无统一标准，确定是否患有该病一般根据其诊断要点来下结论：1.中老年患者，多有脑血管疾病的相关危险因素病史，即之前便有脑血管方面疾病史或有高脂血症等；2.发病前可有过TIA；3.多在安静休息时发病，常常于睡醒后出现症状；4.多快速

12、的出现局灶性神经功能受损症状并且持续24小时以上，常在数小时或数日内所患有症状逐渐加重；5.多数患者表现为偏瘫、失语等神经系统局灶体征，而其意识清楚；6.头颅CT可早期正常，2448小时后出现低密度灶。病例中257名患者均可确诊为脑梗死。脑梗死在中医中由于患者的临床表现不同可归属于“中风”、“头痛”、“眩晕”、“痹症”等不同病证范畴。2.1.3治疗方案 257名患者均予以中西医结合治疗，西医多给予长春西汀、葛根素、疏血通等疏通血管、改善循环，阿司匹林等抗凝血、防止血栓形成，再结合患者所患其它疾病予以相应对症处理；中医多根据疾病的临床表现的不同辨相应的证，之后整合恰当的中药方剂对症处理缓解症状，

13、但这257名患者的中药整方中均配伍了适量的地龙以通经活络疏通血脉，改善患者病情。2.2病情结果分析 257名脑梗死患者至出院时，其中症状明显缓解、疾病有所好转者233名；未见明显缓解者23名；症状加重者1名。治疗有效率达91%。3.结果 于2014年6月1日至2015年3月31日期间因患有脑梗死在我院中医科住院并予以地龙进行治疗的257名患者，其治疗有效率约为91%。则通过对临床疗效的观察，可以认为中药地龙治疗脑梗死疾病是很有效的。结 论 地龙是我国应用较早并使用较频繁的中药材之一，本经逢原中记载地龙“咸寒小毒通经络，炙干用体虽卑伏而性善穴窜解湿热，疗黄胆，利小便，通经络”。根据其成效地龙常用

14、于以下疾病的治疗，如：热病发热狂燥、惊痫抽搐、中风偏瘫、风湿痹痛、肺热喘咳、小便不通等。在治疗肢体抽搐震颤时也应考虑到地龙的通经活络作用，整方如：地龙一条，胡黄连一钱，水煎，日服三次3；也可如摄生众妙方中：“白颈蚯蚓，不拘多少，去泥焙干，为末，加朱砂等分，糊为丸，金箔为衣，如绿豆大，每服一丸，白汤下。”后方在治疗小儿急慢惊风时效果显著。地龙性喜走窜，长于通络治痹，明代医家李时珍曾提出其擅治历节风痛，朱丹溪则以其性寒，又称其大解热毒，故历代以之治疗痹痛的方剂甚多。如圣惠方的地龙散，奇效良方的循络丸，沈氏尊生书的捉虎丹，证治准绳的定痛丸，本领方的麝香圆等均是。古人经验认为，疼痛剧烈的白虎历节，地龙

15、尤为必用之药。 对于地龙的药理作用，有不少学者已做了许多相关研究。地龙的化学成分决定了其有较高的营养价值4和药理作用。地龙体内富含由18种氨基酸组成的蛋白质4,其中含有的多种游离氨基酸是地龙最主要的营养成分，以亮氨酸和谷氨酸的含量最高。地龙的脂类部分含棕桐酸、硬脂酸、多种脂肪酸、磷脂等，其中某些高度不饱和的脂肪酸不仅对人体有一定营养作用，还具有较高的药理活性,能防治动脉粥样硬化,是地龙活血化瘀、防治心脑血管疾病的有效成分之一。地龙还含有较多的次黄嘌吟、尿嚓吮等核昔酸成分,既能为人体核酸代谢提供必不可少的原料，也含有降压、平喘的活性成分。地龙中含有丰富的酶5和微量元素都是保证人体健康所必不可少的

16、。根据前人对地龙的现代药理研究可将其药理作用概括为以下几方面6-11：1.改善血液流变学和抗血栓-地龙液中含有一种效抗凝和促纤溶物质蚯蚓纤维蛋白溶解酶，其可对凝血酶-纤维蛋白原反应产生直接作用；2.解热-地龙中蚯蚓解热碱可影响体温调节中枢，使散热增加，平衡人体温度；3.镇静、抗惊厥-地龙抗惊厥的作用部位可能在脊髓以上，作用的成分应与琥珀酸有关；4.抗组胺、止咳平喘-琥珀酸、次黄嘌呤等地龙体内含有的活性物质具有显著的舒张支气管作用，包括对抗组胺以及毛果芸香碱所引起的支气管痉挛收缩；5.促进免疫-地龙肽T、A、B可拮抗某些免疫抑制剂对NK细胞的抑制作用；6.抗组织纤维化和细胞增殖-地龙体内存在的蚯

17、蚓纤溶酶和蚯蚓胶原酶可有效抑制肝星状细胞的活化，对抗纤维化形成，其蚯蚓纤溶蛋白酶对某些细胞的增殖起显著抑制作用；7.保护脑细胞和神经细胞-地龙提取物试液在一定浓度范围内呈神经细胞保护作用，超过该范围浓度越高其抑制现象越明显；8.降压-其耐热蛋白（LHP）可显著降低小鼠血清血管紧张素转化酶活性，从而快速、有效降压；9.兴奋子宫平滑肌-地龙可能通过钙通道对子宫平滑肌发挥作用。地龙还具有抗菌消炎、抗氧化、抗肿瘤、抗心律失常等药效，可治疗骨折、丹毒、脂肪肝、湿疹、褥疮、乳腺炎、带状疱疹、消化性溃疡等多种疾病，应用广泛。 基于对中药地龙中医的药性、功能和西医的药理作用的综合分析，再结合其治疗257例脑梗

18、死患者的临床疗效，我认为中药地龙体内所含有的多种氨基酸、酶、脂肪酸等成分所产生的抗凝、促纤溶、保护细胞、改善循环等药理效应对脑梗死的治疗是有效的，地龙是治疗脑梗死的一味很好的药材。参考文献1 吴江，贾建平，崔丽英等. 神经病学第3版 M. 北京：人民卫生出版社，2010：158170。2 彭劲甫，杨得坡，黄世亮等. 地龙的药理作用与保健功能 J.中药材，2000，232：114。3 长春中医学院革命委员会编. 吉林中草药.吉林：吉林人民出版社，1970，275。4 邹文川.蛆蚂原液的营养成分及其开发利用.动物学杂志,1993,283：7。5 Nakajima N.Chemical modifi

19、cation of earthworm fibrinolytic enzyme with human serum albumin fragment and characterization of the protease as a therapeutic enzyme J.Biosci Biotechnol Biochem,1996,60（2）:293300。6 张晓晨.地龙药理与临床研究进展A.中成药，2011，339：1574。7 吴世满，张彩苹.地龙注射液对哮喘大鼠肺功能的影响J.山西医药杂志，2009,38（6）:511513。8 王莉,刘毅，王芬等.地龙对哮喘模型小鼠肺组织 a-SM

20、A及纤维蛋白的抑制作用J.中国病理生理杂志，2009，25（10）:19641968。9 陈军霞，龚冬梅，蔡本志等.地龙冻干粉针对家兔血液流变学的作用J.中国药理学通报，2009,25（3）:418419。10 潘敏娟，赵阳春，毛水龙.地龙对小鼠血管紧张素转换酶活性的影响J.浙江中西医结合杂志，2006,16（11）:667668。11 郑梅，杨榆青，陈嵘等.地龙水煎液对未孕大鼠离体子宫平滑肌作用的研究J.中医药学刊，2006，24（3）: 463464。12 李兆星，陈钰妍，李顺祥.地龙的研究概况.湖南中医杂志，2011，276：133。文献综述地龙的抗凝作用的研究进展地龙，别名蚯蚓、丘螾、

21、曲蟮、土龙、地龙子、土蟺等，在中药学上被归属于为性寒，味咸，归肝、胃、肺、膀胱经。作为一味较早被人们发现并在临床中使用频繁的动物药材，他的药用功能较多，如清热平肝、熄风止痉、平喘止咳、利尿通淋、通络除痹等，可主治高热烦躁、疮疡肿毒、风热头痛、目赤、惊痫抽搐、肺热喘咳、热结尿闭、痹痛肢麻以及半身不遂等多种病证。地龙的清热作用好，且新鲜的清热作用更明显，常单用鲜品，同盐化为水，饮服。主要以清肝热为主，同时能明显退壮热，如用于发烧时降体温，对热极生风或小儿惊风表现出壮热的也可使用，但因为它的息风止痉作用较弱故用的较少。用于高热惊痫、癫狂、小儿惊风等病症时，取其咸寒降泄、性走窜，常与钩藤、天麻、白僵蚕

22、、龙骨等息风止痉药同用，效用较佳。而其平喘止咳的成效常与清肺热的成效同用以治邪热壅肺、肺失肃降之喘息不止，喉中布有哮鸣声者，临床上往往单用，研末内服即起效，亦可与麻黄、石膏、杏仁等同用。鉴于本品咸寒走下入肾，能清热结、利水道、通淋，故常用治热结膀胱，小便不利或尿闭不通，可用鲜品捣烂，浸水，滤取浓汁服，临床多与茯苓、猪苓、车前子、木通、泽泻等利水渗湿药同用煎服。地龙长于通行经络、舒筋活络，故对于经络阻滞，血脉不畅，肢节屈伸不利的痹证或半身不遂之证地龙是常规使用药物，又因其性寒能清热，故最常用于治疗关节红肿疼痛、屈伸不利之热痹，常与防己、黄柏、秦艽等除湿热，川芎、牛膝、雷公藤等通经络药物配伍；在治

23、疗肢体关节疼痛、麻木、屈伸不利之风寒湿痹时，多与川乌、天南星、乳香等配伍，如小活络丹；在治疗因气虚血滞而引起经络不利、半身不遂、口眼歪斜之中风时，常与赤芍、当归、川芎等配伍，如补阳还五汤。 现代医学对于地龙这味药物的研究不仅仅限于单纯的临床疗效观察比较。随着科学研究技术的不断深入，人们对生物体的认知不再只停留在被动尝试，已逐步深入到微观水平，为揭示各类药物的药理机制提供了理论、技术支持。近代以来越来越多的学者都是通过对地龙进行详细的组成成分及相应的药理效应分析来明确其临床成效。现代药理研究说明地龙有解热、抗菌消炎、抗惊厥、抗氧化、抗凝血、促纤溶、抗肿瘤、平喘止咳、降压、降血脂、镇痛、促伤口愈合

24、等多种药理效应1,临床上用于治疗脑血栓、高血压、肿瘤、支气管哮喘、烧烫伤、骨折、溃疡等许多常见疾病。尤其是地龙的抗凝作用备受国内外学者关注，是当今医学界里研究的热点课题。血液凝固性增高不仅使血流速度减慢，更易形成血栓而引起如组织或器官缺血、缺氧、坏死的疾病。在收集大量研究素材之后，本人就有关地龙的抗凝作用及其作用机制进行概括性总结。1.地龙抗凝作用的研究根据所查阅的大量文献的研究结果，可以认为地龙能有效的延缓血液发生凝固的时间，说明地龙具有显著的抗凝作用。1.1 体内实验 1.1.1临床人体内实验 李强2等人在临床上对明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病并给予地龙提取液治疗静脉滴注、明确诊断为冠

25、状动脉粥样硬化性心脏病并给予肝素治疗及无明确心肌缺血且未进行抗凝治疗的3组基础资料相仿的患者进行实验观察，通过抽取各组患者在实验前后不同时间的静脉血，然后测定其凝血时间包括APTT、PT、DD以及CK-Mb、NO、FP-A的含量。结果发现在经相关治疗后治疗后APTT、PT、NO、DD值地龙提取液组明显大于其余两组,CK-Mb、FP-A值地龙提取液组明显低于其余两组。实验后进行相关综合分析后认为：1.地龙提取液中某些物质可与凝血酶特异结合,从而影响凝血酶的结构功能，导致凝血酶的蛋白水解作用及其诱导的血小板反应和凝血因子V、VIII、XII的活化受抑制,进一步发挥抗凝血的作用,结果引起PT、APT

26、T时限的延长；2.地龙提取液可抑制凝血酶诱导的内皮细胞的分泌及前列腺素的合成,还可抑制血管成形术后血管平滑肌的增生和内膜的增厚，从而引起细胞内NOS活化,NO增多,经过进一步反应作用，环鸟苷酸（cGMP）浓度可增高,使细胞内钙离子浓度降低,导致内皮依赖性的血管舒张，引起心肌缺血症状的改善及心肌酶的改变,CK-MB的下降；3.地龙提取液不仅能与血浆中游离的凝血酶结合外,还能中和与纤维蛋白结合的凝血酶,而凝血酶在血栓的形成、扩大和固化中起着举足轻重的作用，因此其对抑制静脉血栓、DIC、动脉血栓的形成均有效。最后结论则认为地龙提取液对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者可以明显延长PT、APTT时限,增加血

27、浆NO、D-D含量,减少血浆CK-MB含量，可以改善患者血液的高凝状态，具有抗凝促纤溶、保护心肌作用。1.1.2动物体内实验 何红3等人通过几组对照试验观察地龙提取物对小鼠通过局部注射地龙提取物凝血、出血时间的影响,并测定提取物中游离氨基酸的量，来研究地龙提取物的抗凝血作用。在“测定地龙提取物对小鼠凝血时间的影响”一组实验中，得出结论：地龙提取物可显著延长小鼠凝血时间,与对照组比较差异极显著（P0. 001）；在“测定地龙提取物对小鼠出血时间的影响”一组实验中，得出结论地龙提取物可延长小鼠尾尖出血时间,与对照组比较差异极显著（P而在对地龙提取物进行游离氨基酸成分分析时，结果发现地龙提取物中含有

28、19种游离氨基酸,其中包括人体所必需的8种氨基酸，而游离氨基酸总量占提取物的26%。实验结果分析：由于试验中地龙提取物可以明显延长小鼠凝血、出血时间，则认为地龙提取物能抑制血液内源性凝血系统,具有抗凝血的作用。然而本实验所用的的提取物可明确不含活性纤溶酶，其主要成分是丰富的游离氨基酸, 而相关文献4可证实氨基酸中如精氨酸是人体半必需氨基酸，它可以通过L-Agr-NO途径扩张血管、抑制血小板聚集，赖氨酸则是一种较为优良的血栓预防剂，由此推断地龙提取液中的氨基酸才是该试验中以及临床上实际发挥抗凝血作用的物质。1.2 体外实验 肖兵等为通过应用体外培养鼠的大脑皮质脑微血管内皮细胞BMEC）为实验模型

29、，地龙提取液为干预物质，进行相关实验来研究地龙提取液对脑微血管内皮细胞分泌组织型纤溶酶原激活物（ t-PA ）与纤溶酶原激活物抑制剂（PAI的影响5。实验通过与对照组的比较观察各个实验组中组织型纤溶酶原激活物（ t-PA ）和纤溶酶原激活物抑制物 1（PAI-1是否受到了地龙提取液的影响，实验结果可见：1.不同浓度的地龙提取液组与其余对照组间比较，大脑皮质脑微血管内皮细胞BMEC）分泌的组织型纤溶酶原激活物（ t-PA ）活性明显增加（P0.01），且与所处理药物浓度及8h-48h范围内的处理时间成正相关；2.使用RT-PCR技术对组织型纤溶酶原激活物（ t-PA ）以及纤溶酶原激活物抑制物

30、1（PAI-1的mRNA表达进行检测，结果发现在转录水平的组织型纤溶酶原激活物（ t-PA ）的mRNA表达在地龙提取液的作用下可以增强，但PAI-1的mRNA的表达未见显著改变。即该项实验研究发现地龙提取液不仅可以促进组织型纤溶酶原激活物（ t-PA ）的分泌增加，其活性及mRNA转录也可以在地龙提取液的作用下增强。最终说明了地龙提取液可以在不影响抗纤溶系统的稳定状态的条件下促进纤溶系统功能的活跃。1.3 有效成分作用 学者程牛亮等通过统计学研究方法对地龙溶栓酶的活血化瘀作用机制进行了探讨6。按程牛亮等方法7制备地龙溶栓酶，再在人体外分别与人血浆各组分融合反应。其中实验“地龙溶栓酶对纤维蛋白

31、原凝血酶时间的影响”结果说明:地龙溶栓酶可使纤维蛋白原的凝血酶时间明显延长，且地龙溶栓酶浓度越高则相应的作用越明显。实验“地龙溶栓酶对凝血酶活性的影响”结果说明:地龙溶栓酶可使凝血酶的凝血酶时间延长，且延长程度与两者间作用的时间呈依赖性。实验“地龙溶栓酶对人血纤维蛋白原的作用”结果说明:地龙溶栓酶对人血纤维蛋白原有降解作用，但对其三条肽链的降解顺序不同，降解后生成的片段也不同。实验最终结果说明地龙溶栓酶通过使纤维蛋白原和凝血酶的凝血酶时间延长，及对人血纤维蛋白原不可逆的降解作用，从而产生抗凝作用。学者路英华等应用多种提纯萃取方法制得蚯蚓纤溶酶8,该酶具纤溶及纤溶酶原激活剂活性,可直接溶解纤维蛋白及血凝块，即具有具有显著的抗凝、溶栓作用。吴淑芬等曾将蚯蚓酶经十二指肠给药（小鼠），通过观察发现其具有明显抗血栓作用9。而Grdisa等学者10经研究发现地