白血病伴发的精神障碍Word文件下载.docx

1、流行病学白血病伴发精神障碍并非少见，发生率国内统计约为20% 30%o Wells（1958）报道在44例急性白血病中有24例（55%）出现29 种精神症状，有抑郁、偏执等。黄远桂等（1979）统计的急、慢 性白血病408例中136（33%）例伴有精神症状，以意识障碍、兴奋、 抑制、幻觉、妄想等最为常见。病因白血病伴发的精神障碍发病原因尚不清楚，其中白血病是精 神障碍主要致病因素，但不是惟一的原因。生物心理社会因素 与素质因素如人格特征、年龄、遗传倾向及个体神经系统功能 的差异及机体的反应性等都与精神障碍的发生有关。白血病伴 发精神症状的出现与白血病的严重度并不总呈正比。白血病引 起精神障碍的

2、可能因素有：III1 .中枢神经系统出血白血病性脑出血系白血病并发神经系统 损害中最常见的类型，近年来有逐渐增加的倾向，有人统计约 占白血病引起神经损害中的32%。这可能是引起精神神经障碍的主要原因。2.白血病细胞增生和浸润因为抗白血病药物大多不能通过血 脑屏障，使白血病细胞得以在中枢神经内大量繁殖而出现神经 精神障碍。3 .中枢神经感染白血病患者由于正常成熟粒细胞减少和质的 缺陷，而抗白血病药物又能促使粒细胞减少，抑制了细胞和体 液免疫，同时肾上腺皮质激素的大量应用，均可使机体抵抗力 下降，在防治感染时往往又应用大量抗生素，使某些菌群受到 抑制，又促使另外一些菌群得以大量繁殖，构成中枢神经系

3、统 的细菌、病毒、真菌感染，增加了神经精神障碍的发生机会。4.能量供给不足白血病伴发精神障碍的共同病理生理改变为35对貓麝嚟代嚮病島大脑对能量的需求增长，此时机体发生能量供求矛盾，致使大脑正常的生理功能发生紊乱。这是此类精神障碍发生的主要机 而J。一?脑低氧白血病，特别是心血管、肺和脑部受累，可导致携 斗臀駐或机体在有害因素影响下出现微循环障碍等，均 囂器體恥J供氧不足而发生脑功能受损这也是发生精神6. 生物毒素作用白血病时，如有外源性物质如细菌、病毒、 寄生物、化学物质、有害气体等侵入机体，其毒素或中间代谢 产物直接作用于脑细胞，造成脑细胞受损而发生脑功能紊乱导 致精神障碍。7. 机体代谢紊

4、乱白血病时，体液代谢与酸碱平衡紊乱以及某 些维生素的不足等均可导致代谢酶活性障碍，进而影响新陈代 谢，使能量供应不足，势必影响脑功能而出现神经精神障碍。8. 应激反应白血病时，外源性有害因素包括生物性应激源和心理性应激源作用于机体，通过神经生理、神经生化、神经内 分泌及免疫机制，产生一系列生理生化反应。在这些反应中，大脑或直接参与，或间接受累，致使其正常生 理功能受到影响，导致精神障碍的发生。9 .个体易感性临床也可见到这样的事实，患白血病人群中只 有少数患者发生了白血病伴发精神障碍，提示这可能与遗传因 素和个体素质或性格缺陷有关，如躯体疾病所致精神障碍有家 族史者占2%8%,高于普通群体；性

5、格内向、急躁、固执、任 性者躯体疾病时易发生精神障碍；大脑功能稳定性差者，如老 年人及儿童躯体疾病时易发生退妄等。白血病伴发精神障碍出现的精神症状，机制并不清楚。可能 是与以下因素有关。1 .身心障碍是指对躯体疾病产生的心理反应，如患了白血病 后的焦虑、抑郁、易激惹、多疑、孤独感等引发精神障碍。2.精神障碍是由白血病产生的生物因素直接所造成。如中枢 神经系统出血、白血病细胞增生和浸润、中枢神经感染以及能 量供应不足（脑供血不足、脑乏氧等），毒素作用、水、电解质 紊乱、应激反应、神经递质改变等等。直接或间接影响脑功能，产生精神神经症状。3 .在大部分病例中，往往是由上述两者共同作用的结果。躯体疾

6、病伴发的精神障碍虽可因其原发疾病的不同，精神症 状有所差异，但都具有共同特点：精神症状的非特异性。一般起病较急者，以急性器质性精神 障碍（意识障碍综合征）为主，多发生在躯体病高峰期；慢性起 病及疾病早期及恢复期往往以脑衰弱综合征为主；在疾病晚期 可出现慢性器质性精神障碍，以人格改变或智能障碍为其特征。 精神障碍与原发躯体疾病在程度上常呈平行关系，其临床表现 也随躯体病的严重程度变化而转变，可由一种状态转变为另一 种状态。各类精神障碍常反复，交织岀现，错综复杂。症状具有昼轻夜 重而转点。1 .精神障碍意识障碍：最为多见，占白血病急性期的77%,是脑损害的主要表现， 初期为嗜睡状态，以后可发展成昏

7、睡、追妄状态以致昏迷。（2） 兴奋状态：患者可躁动不安。（3） 幻觉或妄想状态：有明显的幻听、幻视，妄想以被害、关系居多。（4） 抑郁状态:除情绪悲观外，有时有自杀倾向。精神障碍有以下特点：急性白血病时，以中粒细胞性白血病伴发的精神障碍最为 多见，症状也较重，精神症状以意识障碍为主；慢性白血病 时的精神障碍发生率较低，症状轻，以其他精神障碍为主； 精神障碍与血象关系不平行，有的病人的精神症状甚至在血象 好转时才出现，但它与脑损害密切有关；有神经症状的病例临床表现2.神经症状白血病时的神经损害临床表现多种多样，从脑膜到脑，从脑到脊髓。其病理损害主要为白细胞浸润和出血，前 者类似脑炎、脑膜炎、脑瘤

8、，最早和最多见的是颅压增高症状, 如头痛、呕吐、视盘水肿等。后者（出血）可发生在神经系统的 任何部位。因而其临床症状几乎包罗了所有神经系统疾病的症 状，而有的往往出现在白血病诊断前，对此临床医生需高度警 惕。并发症1 .白血病脑出血当白血病患者一旦出现有头痛、恶心、呕吐、 嗜睡、烦躁不安时，应即刻考虑有脑岀血的可能，当嗜睡进一 步发展至昏迷或出现偏瘫等局限性神经特征时，脑CT检查常会 发现出血灶。2. 白血病性中枢神经感染当白血病患者伴有发热、呼吸道感 染时，如有头痛、恶心、呕吐、颈强直、或兴奋不安或颅压高 时，应考虑有中枢神经感染的可能；如发现兴奋躁动或意识障 碍加重呈退妄、错乱时，可考虑是

9、白血病性中枢神经感染伴发 的精神障碍。3.白血病细胞的增生和浸润当白血病患者出现了上述第1项症状而无出血的征象时，就要考虑为白血病增生、浸润所致， 但要排除脑炎、脑膜炎、脑瘤等疾病。白血病如果出现上述神 经精神症状，则意味着疾病己走向晚期，病死率很高，合并脑 出血者常在5天内死亡，出现精神障碍者一般也往往只能维持 13个月o实验室检查符合白病实验室阳性检查结果。其他辅助检査符合白血病辅助检查改变。临床上表现为意识障碍、智能减退或遗忘综合征者，均应考 虑到器质性精神障碍的可能，但单凭精神障碍不能作为器质性 精神病的定性或定位诊断，必须要作出病因学、分类学的诊断, 诊断的确立必须具备有以下几点：1

10、. 有白血病改变的诊断依据。2. 精神症状的出现与白血病的进展有时间上的联系。一般白 血病在先，精神症状发生在其后。3. 精神症状常随白血病的缓解而改善，或因其加剧而恶化。4 .精神症状不能归因于其他精神疾病。5.严重度达到:现实检验能力减退；社会功能减退。应与其他疾病伴发的精神障碍及其他功能性精神病如精神分 裂症、癒症及抑郁症等相鉴别。主要依靠医生掌握全面的病史 （包括躯体和精神疾病史），仔细的体格检査及相应的生化及内 分泌等实验室资料进行综合判定。1病因治疗积极治疗原发躯体疾病，在大多数病例中在采取 相应的病因疗法后精神障碍可得到缓解。（1） 目前尚无有效确切治疗，早期诊断、早期治疗很重要

11、。（2） 抗白血病药物应用，如氨甲蝶吟、门冬酰胺酶等，要注意 血脑屏障的关系，特别在疑有神经精神损害时应鞘内用药。要 注意药物本身的副作用，如癫痫样发作等。（3） 有脑浸润时深部X线治疗有一定的暂时疗效。（4） 要预防病毒感染、放射线照射等诱发因素。（5） 在重症感染时合理使用抗生素，必要时鞘内注射。2.对症治疗由于精神障碍的存在会影响躯体疾病的治疗，躯 体疾病的改善也需要有个过程，故在治疗开始须同时应用相应 精神药物以对症治疗是十分必要的。精神药物治疗原则与功能 性精神疾病不同，剂量宜小。幻觉、妄想、兴奋、躁动时可 选用相应的抗精神病药物，但剂量宜小。充分考虑药物的副 反应和禁忌证，选用同类

12、药品中副反应较少者。意识障碍时抗 精神病药须慎用。精神症状缓解后即应停药。3.支持疗法如以意识障碍为主，则需同时施行支持疗法，包 括能量供给，维持水、电解质平衡和维生素的补充。4 .心理治疗应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性 期缓解后或等意识障碍恢复后，患者能接受时在施行。心理治 疗手段视精神障碍的种类而定，如抑郁、焦虑、恐惧等以个别、 言语性解释、保证为主；对有幻觉妄想的病人症状的解释需审 时，往往需要等待药物起效后，或患者在稍能接受的条件下进 行，否则引起反感或抵触而拒绝治疗，结果会事与愿违；对精 神运动性抑制或缄默、木僵、孤独、退缩者，要加强行为训练; 对那些遗留的痴呆、人格改变

13、者心理治疗往往收效甚微。 但心理治疗在早期合并应用时可减少智能障碍和人格改变的发 生率，于清汉（1995）报道一组对照研究中，合并心理治疗组， 精神障碍的缓解率为75.9%,遗留人格改变者为5.1%,智能障碍 者6.9%,而不合并心理治疗的对照组，缓解率分别为69%,10.6%, 9.8%。5.加强护理良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局。护理工作中既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神 科的特殊护理。环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑 情绪，对有意识障碍的病人特别要注意安全护理，以防其自伤、 意外身亡、摔倒、冲动、毁物等，对抑郁患者应警惕其自杀企 图。预后预后取决于躯体病的病

14、程和严重程度，恢复后大多不遗留精 神缺陷。少数长期陷入昏迷者，偶可遗留人格改变或智能减退。预防白血病伴发的精神障碍，首先是针对白血病的预防, 然当前尚不能做到完全预防白血病，但针对一些发病因素，也 能取得相对预防的效果。1 病因预防（I）不要过多地接触X线和其他有害的放射线。从 事放射线工作的人员要做好个人的防护，加强预防措施。婴幼 儿及孕妇对放射线较敏感，易受伤害，妇女在怀孕期间要避免 接触过多的放射线，否则胎儿的白血病发病率较高。不过偶尔 的、医疗上的X线检查，剂量较小，基本上不会对身体造成影 响。（2） 不要滥用药物。使用氯霉素、细胞毒类抗癌药、免疫抑制 剂等药物时要小心谨慎，必须有医生

15、指导，切勿长期使用或滥 用。（3） 要减少苯的接触，慢性苯中毒主要损伤人体的造血系统， 引起人白细胞、血小板数量的减少诱发白血病。从事以苯为化 工原料生产的工人一定要注意加强劳动保护。2. 预防白血病的相关并发症一旦确诊患有白血病，则应积极 预防其并发症，白血病并发症治疗起来难度很大，耗费也较高, 但是如果从预防上下手则相对容易得多，不仅能够减轻患者身 体上的痛苦，还能减轻患者的经济负担。3. 对白血病患者的调护也十分重要（1）首先要有信心和毅力。 白血病患者应树立坚持长期治疗战胜疾病获得痊愈的信心，保持 心情舒畅，克服悲观绝望情绪有信心，积极治疗。白血病虽不 是不治之症，但毕竟是难治之病。因

16、此，每一位患者要充分调动 自身的抗病潜能与之抗争,做到最终获得康复的强者。必须坚持长期正确合理的治疗:“白血病是不治之症”己成了过去。以我科近年来收治的白血病为例，只要能坚持正规系统的中西医结合治疗可以使大多 数白血病患者长期无病生存，取得较好的疗效，使生存期逐渐 延长。建议患者坚持治疗，当发现病情反复或加重时，及时到正规医 院或是专科医院就诊。在院外治疗期间，严格遵照医嘱应用药 物，及时复查相应检查，定期到医院复诊。（3）不可忽视日常自我调护:白血病患者应保持个人卫生，勤换内衣，经常换洗床单，勤出血时就地压迫及填塞止血。每日用淡盐水、 白血病患者的伤口不易愈合，尽量减少不必 白血病自身凝血机制差，应尽量减少意外。气温高时，白血病人应多吃混合菜食，食物以富含纤维、维 生素、局蛋白为主：如水果、芹菜、动物肝脏、瘦肉、银耳、大豆；应常饮绿豆 汤等预防中暑，不食用生冷食物（冰箱冷冻食品）等，病人在 精神状态、食欲、睡眠、大小便等要保持正常，必要时住院治 段。加强体育锻炼，打太极拳，练气功，增强体质，预防感冒及 各种感染；注意饮食卫生，调情志，保持心情舒畅，劳逸结合, 参加室外活动，接触充足阳光，呼吸新鲜空气，戒烟酒，增强 机体抵抗力，避免应用对骨髓有抑制的药物。较好的性格、心理以及良好的社会、家庭环境均有助于减轻 患病后精神症状的产生。by大头医生