1、10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。姓 名性 别出生年月照片民 族婚 姻状况籍 贯文化程度联系电话职 业工作单位（毕业院校）报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备 注：受检者签字： 体检日期： 年 月 日身高 厘米体重公斤 血压/ mmHg 内科病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。心脏心
2、界 杂音心率 次/分 律肺腹部肝神经系统脾建议医师签字外曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。皮肤浅表淋巴结头颅甲状腺乳腺脊柱四肢关节肛门外生殖器眼裸眼视力右矫正左色觉耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜妇病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳喉耳部鼻部咽部喉部口腔唇腭
3、舌颞下颌关节腮腺病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经：其他：检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。已婚女性（内诊）未婚女性（肛诊）阴道/宫颈宫体附件心电图 医师签字：胸部X光腹B超检查体结论及建议 体检医院签章处主检医师签字：检 验 项 目血常规白细胞总数（WBC）及分类血红蛋白（HGB）红细胞总数（RBC）血小板计数（PLT）生化丙氨酸氨基转移酶（ALT） 尿素氮（BUN）天冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酐（CR）葡萄糖（GLU）免疫艾滋病病毒抗体（抗HIV）梅毒血清特异性抗体（TPHA）尿糖（GLU）蛋白质（PRO）胆红素（TBIL）尿胆原（URO）比重（SG）红细胞（BLO）酸碱度（PH）白细胞（LEU）镜检
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