病例分析报告Word格式.docx

1、 腹壁静脉迂曲、扩张 10余年，进行性加重。现病史:患者自诉 10 余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现， 脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大 便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展， 部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。 7 月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静 脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆 红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来 我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便

2、正常，体 力体重未见明显变化。既往史: 平素健康状况一般，有肝炎病史。手术及外伤史 : 无。输血史 :过敏史:个人史: 有吸烟史，有饮酒史，无毒品接触史。婚孕史: 已婚，配偶身健。家族史 : 父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。体格检查2体温 37?，脉搏 76次/分（规则），呼吸 20次/分（规则），血压 128/70mmH。g 肝 病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部 分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及， 脾肋缘下 3 横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音 （）， 双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿

3、。入院前辅助检查 :血常规示:血小板 23010?9/L，肝功能示 :AST134u/l ， DBIL24.8u/l ，TBIL53.6umol/l ，r-GT188u/l 。乙肝三对半示 :HBsAg（-） 。心电图未 见明显异常。初步诊断 :肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张诊断依据 :1.男性患者， 38岁。2.有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。3.腹壁静脉迂曲、扩张 10 余年，进行性加重。4.腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁 静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。35.血常规示 : 血小板 2309/L

4、 ，肝功能示 :AST134u/l ，DBIL24.8u/l ， TBIL53.6umol/l ，r-GT188u/l 。入院前诊疗经过 : 患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求 护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁， 迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。入院后完善相关辅助检查 :血常规示 : 红细胞 4.02 12/L ，白细胞 5.08 12/L ，血红蛋白 124g/L ， 中性粒细胞百分比 73.0%，淋巴细胞百分比 16.5%，血小板 2109/L ，单核细 胞百分比 8.7%。尿常规示 : 胆红素 2+,潜血 1+，蛋白质 2

5、+，上皮细胞 57.0ul ，管型 11.80ul 。 大便常规未见明显异常。凝示血功能 : 凝血酶原时间 19.3 秒，血浆凝血酶原比值 1.56 ，PT国际标准化 比值 1.64 ，纤维蛋白原含量 4.78g/L 。生化示:AST135u/l ，ALT115u/l ，TP53.0g/l ，ALB25.4g/l ，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l ，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6 。心肌酶谱未见明显异常。 乙 肝两对半示 :HBsAAg（-）

6、 ， HBV-DNA复制水平无。血清肿瘤标志物 : CEA、CA199、 AFP及 CA153均在4正常范围。心电图:未见明显异常。胸片示 : 心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部 CT:见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐 X线: 检查见食道中下段静脉曲张。B超: 探查肝上界第 5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚 85mm，肋下 80mm 50mm，门静脉宽 18mm、距体表 5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一 的血管，盘曲重叠成团，内径 7 18mm，肝前见夜行暗带 9mm。进一步诊断 : 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊 断依据:5.血

7、常规示:血小板 2109/L。胆红素 2+,潜血 1+，蛋白质 2+，上皮细胞 57.0ul ，管型 11.80ul 。凝血功能示 : 凝血酶原时间 19.3 秒; 血生化 示 :AST135u/l ，ALT115u/l ， K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l 。6.腹部 CT见:少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐 X线检查见食道中下 段静脉曲张。 B超探查肝上界第 5 肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚 85mm，肋 下 80mm 50mm，门静脉宽 18mm、距体表 5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径 7 18mm，肝前见夜行暗带 9m

8、m。 入院 后诊疗经过 :入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫 定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予普萘洛尔以控制曲 张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀 症状的缓解情况，随时调整治疗。临床讨论与分析 :患者病史特点 :1. 男性患者， 38岁。 2. 腹壁静脉迂曲、扩张 10 余年，进行性加 重。 3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。 4. 有肝炎病史，七月前于我科 住院，胆红素高，凝血功能异常。 5. 血常规示 : 血小板 2109/L 。 凝 血酶原时间 19.3 秒; 血生化示

9、:AST135u/l ，ALT115u/l ，6K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l 。 少量腹水，肝右叶见多个钙化 影。食道钡餐 X 线检查见食道中下段静脉曲张。 B超探查肝上界第 5 肋间，肋下及 剑突下未探及肝脏，脾厚 85mm，肋下 80mm50mm，门静脉宽 18mm、距体表 5mm深 处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径 7 18mm，肝前见夜行暗带 9mm。根据患者病情特点，可得到以下总结1.肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是 : 发病高峰年龄为 35 50岁，以

10、男性多见。该患者为 38 岁，男性。增加了肝硬化的易感性。2.引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂 肪性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自 身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为 主，主要以乙型肝炎病毒 （HBV）、丙型肝炎病毒 （HCV） 、丁型肝炎病毒 （HDV）感染为 主，约占 60% 80%。甲型肝炎病毒 （HAV）和戊型肝炎病毒 （HEV）性肝炎不发展为 肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常， 有饮酒史，使其肝硬化易感性高。73.肝脏是人体最大的腺体，参与体

11、内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等 多种功能; 肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏， 在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退 使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱 平衡紊乱以及营养不良等 ; 由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而 易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。门静脉高压导致 脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板 的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝 血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢

12、进的表现。4.肝硬化的临床表现主要有 :（1） 代偿期肝硬化 : 表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有 轻度酶学异常。 （2） 代偿期肝硬化 : 表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门 -体侧枝循环开放 （ 食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张 以及腹膜后静脉扩张 ） ，脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉 迂曲、扩张 10 余年，进行性加重 ;腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上8出现，脐下未见 ; 进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁 扩展; 肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘

13、下 3 横指，双下肢 可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张， 脾大的表现。5.相关辅助检查 : 血常规示 :胆红素 2+,潜血 1+，蛋白质 2+，上皮细胞 57.0ul ，管型 11.80ul 。 凝血酶原时 间 19.3 秒 ;AST135u/l ，ALT115u/l ，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l 。腹 部 CT见: 少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐 X 线检查见食道中下段静脉曲 张。 B超探查肝上界第 5 肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚 85mm，肋下 80mm综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为

14、 : 肝硬化， 门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴 别:1.与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病 史，需要检查乙肝两对半以及 HBV-DNA复制水平 ; 原发性肝癌，需行血清免疫学检 查甲胎蛋白 （AFP）以及肝脏 CT的检查以鉴别 ; 某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现 及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需 进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异 常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。2.与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝

15、硬化并门静脉高压导致的腹水和 腹部胀大是因为 （1） 门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙 形成腹水 ;（2） 由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致 血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。（3） 肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下 降，从而激活肾素 -血管紧张素 - 醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收 增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹 腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性 质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，

16、故可排除癌性腹水，根据其 他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。3.与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出 血应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾10 病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解 解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以 与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。根据患者的临床表现，辅助检查等做出

17、了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患 者的各项情况可安排出以下治疗方案 :1.嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会 饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃 底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐 的摄入。2.对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋 白等以改善患者身体状况。3.预防并发症的发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再 发，防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能 阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，

18、 检查未见病毒复11制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素 会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。4.患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察 腹水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的 紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可 促进腹水的消退。5.患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可采取 服用普萘洛尔以降低肝静脉压力梯度至 ,12mmHg。保守治疗预防出血无效时可采 用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。6.对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法

19、，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患 者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防 性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚 至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗， 若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防 首次急性12大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。7.因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除 术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染 等。8.综

20、合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲 张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血 流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到肝源短缺，手术有风 险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。预后分析 : 肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬 化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代 偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。 死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移 植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有病毒性肝

21、炎病史多年，但早年已 治愈，病因消除早，影响较小 ; 但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使产生 了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等肝功能失代偿的表 现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性较 差，13需要慎重考虑移植治疗。篇三: 脑出血典型病例分析报告铜仁职业技术学院医学系2013届毕业实习典型病例分析报告题目:姓 名 何远文专业医学影像技术班级 103 影像（2） 班指导教师陈旭鸿职称副教授实习医院 织金县人民医院日期 2013年 6月填写说明1、分析报告一律用黑色钢笔 （中性笔 ） 填写，不允许用红色笔、圆珠笔或铅笔 填写;2、分析报告

22、必须由实习生本人填写，不允许别人代填 ;3、字迹要求书写工整 （或者打印 ）、清晰;3、个人信息登记表一定要认真填写，做到准确无误 ;4、个人必须保证病例资料的真实性，一经发现病例资料虚假、系抄袭他人等 情况，将视为分析报告不合格，不予以正常毕业 ;5、典型病例必须是实习生实习期间真实遇到 5 例以上，并具有一定分析意义 的疾病。14医学系毕业实习典型病例分析报告 期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的 沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼， 也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。并非所有患者都一定有这些诱因，部分患者

23、由于长期各种基础疾病的作用，也 可在安静状态下发生脑出血，脑出血的发生病理机制较为复杂，尤其经常有以上诱 因的患者需要谨慎，严防严重并发症的发生。2. 临床表现脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情 况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失 禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻 度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以 出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢 体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼 痛

24、，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状 ; 丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝 ; 而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，15危急生命 ; 小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般 不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。3. 并发症脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或 多或少都会影响脑功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器 官都可以成为并发症发生的器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治 疗，常见并发症主要有以下几条 :3.1 肺部感染: 肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有 活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症 之一和主要死亡原因之一即为肺部感染，脑出血后 3,5 天内，昏迷患者常合并肺部 感染，表现为多痰、呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。3.2 上消化道出血 : 又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血 合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占 45%和 40%。脑出血后 全身血管收缩，胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化 道的广泛出血，甚至出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。 1316