1、仓库地址主体业态1.食品销售经营者:食品贸易商 商场超市 便利店 食杂店 药店 网络食品销售商 食品自动售货销售商中央厨房经营者2.餐饮服务经营者:餐馆经营者:特大型 大型 中型 小型 微型集体用餐配送经营者3.单位食堂:按单位性质:学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 机关食堂企事业单位食堂 工地食堂 其他单位食堂 按规模大小:备注:是否含网络经营:是,否;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:是 否。经营项目1.预包装食品销售不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售不含冷藏冷冻食品 不含直接入口食品3.特殊食品销售不含保健食品 不含特殊医学用途配方食品 不含婴幼儿配方乳粉不含婴幼儿配方食品4.其他
2、类食品销售 5.热食类食品制售6.冷食类食品制售不含肉类冷食 不含植物类冷食7.生食类食品制售(特指生食海产品)8.糕点类食品制售不含裱花糕点9.自制饮品制售不含鲜榨饮品 不含生鲜乳饮品 不含自制配制酒不含自酿酒10.食品半成品加工(限中央厨房经营项目,按制售类项目半成品填写): 11.其他类食品制售 有效期至年 月 日发证机关食品经营者基本信息经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数(人)应体检人数(人)邮政编码E-mail布局流程、设施设备等内容有无变化无有(另附变化情况说明材料)延续许可证延续期限保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均
3、与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可,除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字:年 月 日 年 月 日法定代表人(负责人)情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人(负责人)签字: 年 月 日食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的
4、情形。同时,本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):(身份证件复印件粘贴处)食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族职务联系电话任免单位备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。 签字(盖章): 年月日接触直接入口食品从业人员情况登记表序号工种健康证明编号健康证明发放单位食品安全设施设备登记表设备名称数量位置备注申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。申请人(签名): 法定代表人(负责人或业主)(签名):注:食品安全设施设备指相应的更衣、盥洗、防腐(冷藏冷冻)、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。