儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南解读全文Word文档下载推荐.docx

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2、.0mj/dl 戍 1 % H jUwULUL* 2 I .3. 2 nmot/Lmdttil I3）表3严重脓毒症2儿童严重脓毒症的处理2.1初始复苏（1）成人推荐对脓毒症诱导的组织低灌注者（定义为经液体复苏后仍然 持续低血压或血乳酸浓度n4 mmol/L）强调治疗的黄全6 h，建议将血乳 酸水平作为评价组织低灌注的标记物（分级：1C）。儿童建议对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿，给予面罩吸氧,必要时 也可给予高流量鼻导管或鼻咽持续气道正压通气（continuous positive airway pressure , CPAP）O中心静脉通路难以建立时,可先建立外周血管 通路或骨髓通路进行液体

3、复苏及使用正性肌力药物。若必须行插管机械通 气治疗，先进行适当的心血管复苏支持，以免在插管过程中出现心血管系 统不稳定（分级：2C）。严重脓毒症的小婴儿和新生儿功能残气量少，需要及早插管支持，但 插管和机械通气会增加胸腔内压，可导致静脉回流减少和未经液体负荷的 患儿休克加重。给予高流量鼻导管或鼻咽CPAP ,增加功能残气量,降低 呼吸功。脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托咪酯可抑制肾 上腺功能而导致患儿病死率增加。（2）脓毒性休克复苏的初始治疗终点：毛细血管再充盈时间S 2 s ;年龄 相关的正常血压；脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；四肢末梢温暖； 尿量1 ml/（kg h）;意

4、识正常。之后目标:ScvO270%，心脏指数在3.36.0 L/（minm2）（分级：2C）,与2008版指南相同。但儿童脓毒性休克时, 乳酸水平通常可能是正常的，故乳酸清除率不适用。推荐使用美国危重病儿科高级生命支持协会2009年颁布的脓毒性休克指南（分级:1C）,见图1。Hit亂a版廉履艳肚*心計总心牧壊气兀WrtKl?n lie脓毒性休克治疗流程图（4）推荐诊治难治性休克时评估及纠正气胸、心包填塞、内分泌急症等 情况（分级：内分泌急症包括肾上腺功能减退和甲状腺功能减退。某 些患儿还需注意是否存在腹腔内高压。新指南较2004、2008版増加了初始复苏部分，且治疗目标明确，注 重治疗困难原因

5、的追溯，体现了以全局观点看待脓毒症,把握重点的同时 需注意关键性细节并快速稳定关键器官功能。成人初始复苏强调血流动力 学稳定,而儿科则更强调稳定呼吸和心血管功能。22抗感染治疗和感染源控制（1） 推荐应在诊断严重脓毒症的1 h内使用经验性抗菌药物。使用抗菌 药物前尽可能留取血培养标本。经验性抗菌药物需根据流行病学及当地情 况选择（分级：1D）。新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困难，血管通路建立前可肌肉 注射或口服（能耐受的前提下）抗菌药物,成人则要求静脉使用（分级：1C）O 药物尽可能覆盖各种病原微生物（包括细菌、真菌、病毒）和高组织浓度。 每日进行评估以防止耐药，减少药物毒性及费用（分级：

6、1B）。建议检测降 钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗感染治疗（分级：伴有 中性粒细胞减少的严重脓毒症及多重耐药菌感染使用联合抗感染治疗（分 级：2C） , 3 5 d得到药敏结果后降阶梯治疗（分级:2B）;抗感染疗程约 710 d ,若临床表现改善不明显，某些真菌、病毒感染，免疫低下者可 适当延长治疗时间（分级：建议尽可能早地开始抗病毒治疗（分级: 有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗。（2） 难治性低血压的中毒性休克综合征推荐克林霉素和抗毒素治疗（分 级：2D）。儿童缺乏循环抗毒素抗体，更易发生中毒性休克。有严重脓毒症、红 皮病和可疑中毒性休克的儿童应采用克林霉素治疗以降

7、低毒素产生。静脉 丙种球蛋白的作用并不明确，但在合并难治性休克时可以考虑使用。（3） 推荐尽早和积极地控制感染源（分级：1 D）。清创和控制感染源非常关键，包括坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、坏疽 性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复及清洗腹腔。延迟使用抗菌药 物、感染源控制不彻底及不能及时移除已感染的装置共同促进了病死率的 増加。成人要求在明确感染灶后的12 h内处理（分级:1C）O（4）能耐受时，艰难梭菌肠炎需肠内抗菌药物治疗。严重病例推荐口服 万古霉素（分级：1A）。成人首选甲硝哩，但最好选择肠内万古霉素治疗。 非常严重的病例如肠造痿或结肠切除患儿需考虑肠外治疗。新指南较2008版更为详尽，

8、并强调了清创术和控制感染源的重要性, 突出了中毒性休克综合征艰难梭菌肠道感染的抗生素选择。2.3液体复苏儿童建议低血容量性休克的最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开 始，以20 ml/kg的晶体液（等量白蛋白）不少于510 min内快速输注。 同时纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再充盈时间和外周血管搏动， 意识状况改善,并且不引起肝肿大及肺部啰音。如果出现明显的肝肿大及 肺部啰音,需给予强心治疗，并暂停液体复苏。严重溶血性贫血（重症疟疾 或镰状细胞危象）但无低血压的患儿，晶体液及白蛋白输注之前考虑输血治 疗（分级:儿童血压并不能单独作为判定液体复苏足够的可信指标，血压一旦降 低，心血管功能衰竭

9、会很快发生。因此，推荐血压正常或低血压的儿童低 血容量性休克均给予液体复苏。肝肿大及肺部啰音是液体过度的有用指 标。若缺乏这些体征，则表示液体严重缺失，初始复苏阶段可给予40 60 ml/kg或更多的液体量。液体复苏无效的儿童难治性休克通常需要强 心药物及机械通气。新指南强调了等渗晶体液和白蛋白的使用，明确了不推荐轻乙基淀粉。2.4正性肌力药、升压药、扩血管药（1） 成人推荐多巴酚丁胺最大剂量20 pg/（kg min）作为正性肌力药物 的首选（分级：1C）,但不推荐使心指数高于正常（分级：推荐升压药 首选去甲肾上腺素，肾上腺素可一起加入或备选不推荐多巴胺（分级：1B）O 多巴胺作为去甲肾上腺

10、素的替代升压药，不作为肾脏保护药，仅用于高度 选择性的患者（低风险的心动过速和绝对或相对性心动过缓的患荀（分级： 2C）。建议液体复苏无效的患儿，在中心静脉未建立前可通过外周通路给予 强心治疗（分级：硏究显示延迟使用强心药物有增加死亡率的危险，往往是由于难以获 得中心静脉通路。复苏的初始阶段，即便低血容量尚未完全纠正，也可使 用强心/升压治疗来维持循环血压。严重脓毒症患儿可表现为高排低阻、低 排高阻、低排低阻型休克，也可从一种休克形式转变成另一种,需要根据 血流动力学情况来使用强心/缩血管治疗。多巴胺耐受可使用肾上腺素或去 甲肾上腺素。使用去甲肾上腺素后血管阻力仍低的患儿，有报道可使用血 管加

11、压素和特利加压素，但儿童缺乏使用安全性的相关数据，且有两篇随 机对照硏究显示儿童使用血管加压素后并不能改善预后。多巴胺较去甲肾上腺素更易导致心动过速和心律失常的发生，成人已 不作为脓毒性休克的首选升压药。而新版儿童指南部分尚未给出明确否 定,但不再强调首选多巴胺。（2） 建议血压正常的低排高阻型休克，在强心的同时可使用扩血管治疗 （分级:通过有创监测显示，患儿液体复苏和强心治疗后，持续处于低排高阻 状态且血压正常时，扩血管药物可逆转休克。磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、 米力农、依诺昔酮）和钙増敏剂不受受体失敏影响，可能有助于逆转休克。 其他重要的扩血管药物包括亚硝酸类、前列环素、非诺多潘。有两项随

12、机 对照硏究显示己酮可可碱可降低新生儿的死亡率。2.5 体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation , ECMO）建议难治性脓毒性休克或伴有急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）的休克患儿行 ECMO 治疗（分级： 2C）O新指南首次提出ECMO的支持治疗。多组数据支持ECMO趣来趣成 为治疗难治性脓毒性休克的重要手段。2.6类固醇激素成人不建议对经过液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性 休克患者使用静脉用氢化可的松。不建议采用促肾上腺皮质激素刺激试验 来判定患者是否需要给予氢化可的松

13、治疗（分级：2B）。无休克的脓毒症患 者不推荐使用类固醇激素（分级：低剂量的氢化可的松建议持续输注 （分级：2D）而不是重复推注。儿童建议对儿茶酚胺抵抗性休克W怀疑或证实肾上腺功能绝对不全的 患儿及时使用类固醇激素治疗（分级：1A）O约25%的脓毒性休克患儿存在绝对肾上腺功能不全，高危因素包括严 重脓毒性休克和紫瘢，由于先前因慢性病接受类固醇激素治疗及脑垂体或 肾上腺异常引起。初始治疗阶段氢化可的松以应激剂量50 mg/（m224 h） 输注；短期内逆转休克需要最大50 mg/（kg d）持续输注。死亡多发生在 脓毒症伴绝对肾上腺功能不全或发生脓毒性休克的8h内，但肾上腺功能 不全仍未给出明确

14、的定义。27蛋白C和活化蛋白浓缩物无论成人和儿童均不再推荐，此药已撤出市场。2.8血制品（1）建议儿童维持（7.0 - 9.0 g/dl）的血红蛋白目标值，对上腔静脉 ScvO270%的脓毒性休克，复苏血红蛋白的目标值为10 g/dL待病情 稳定，休克和低氧血症纠正后,7 g/dl以上的血红蛋白目标值是合理的（分 级:1B）O严重脓毒症患儿最合适的血红蛋白水平目前尚不明确。一项随机对照 研究显示,早期目标导向治疗中ScvO270%的患儿，最初72 h内以血 红蛋白10 g/dl为输注阈值，可提高存活率。（2）建议儿童血小板计数低于10x109/L且临床没有出血表现，或低于 20x109/L有严

15、重出血倾向，或高于50x109/L但有活动性出血、手术、 侵袭性操作时,需要预防性输注血小板。（3）建议儿童脓毒症诱导的血栓性紫瘢性疾病，包括弥散性血管内凝血、 继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫瘢的患儿给予血浆输注治疗 （分级:新鲜冰冻血浆中含有蛋白c、抗凝血酶m和其他抗凝蛋白，可用来逆 转血栓性微血管病导致的多脏器功能衰竭和进彳亍性紫瘢。脓毒性休克的快 速复苏过程中可逆转大部分的弥散性血管内凝血,但紫瘢在一些患儿的进 行性增加，部分由于消耗了大量的抗凝蛋白（如蛋白C、抗凝血酶m、 ADAMTS13）。血浆的输注可纠正延长的凝血酶原时间，部分凝血活酶时 间并终止紫癡。大量血浆输注需同时

16、使用利尿剂、持续肾脏替代治疗或血 浆置换z以防止液体负荷超过10%。新指南对血制品的输注有了推荐等级，显示了血制品输注严格管理的 重要性。2.9机械通二儿童与成人一致,建议在机械通气时使用肺保护性通气策略（分级：成人推荐小潮气量6 ml/kg通气（分级：1A）,适当平台压s30 cm H2O（分级:1B）（1 cm H2O = 0.098 kPa）,高 PEEP（分级:2C）,难治性 低氧血症时采用肺复张手法（分级:2C） ,PaO2/FiO2比值00 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）时采用俯卧位通气（分级：2B）,床头抬高（分级：1B） 等肺保护性通气策略，保守的液体策略

17、，无创通气，建立撤机计划；不建 议常规采用肺动脉置管。ARDS患儿需要高PEEP来维持功能残气量和氧合,30-35 cm H2O 的高气道峰压来维持潮气量在6 8 ml/kg和清除CO2。但同时也会引起 静脉回流减少，导致需要更积极的液体复苏及升压药的使用。2.10镇静.镇痛及药物毒性（1）推荐机械通气的脓毒症患者使用镇静治疗以达到镇静的目的（分级: 1B/1 D）。成人不推荐对不伴有ARDS的患者给予神经肌肉阻滞剂（分级:1C）Z 但建议可对早期的、脓毒症诱导的ARDS和PaO2/FiO2150 mm Hg的 患者短期（48 h）使用神经肌肉阻滞剂（分级：虽然尚无任何数据支持应用某种特定药物或方案，但是丙泊酚不应长 时间用于3岁的婴幼儿，因其可能发生致死的代谢性酸中毒。脓毒性休 克的患儿需避免或谨慎使用依托眯酯或右美托眯唳,因其分别影响肾上腺 轴及交感神经系统，不利于血流动力学的稳定。（2）推荐监测药物毒性的实验室监测。脓毒性休克时药物的代谢会减少, 而使药物相关的不良反应发生的危险增加（分级：2.11血糖控制新指南建议儿童血糖控制同成人标准（7.15）给予 碳酸氢钠来改善血流动力学或减少升压药的使用（分级：（3）不建议使 用静脉硒制剂治疗严重脓毒症（分级：参考文献