持续质量改进记录表Word文档下载推荐.docx

1、（8） 患者床头出入量记录单没有患者床号，姓名，住院号等信息原因分析：主观原因：（1） 思想上对基因护理重视不够（2） 新上岗护士对晨间护理流程不清楚，护士长未进行认真传、帮、带（3） 科内护士没有人人参与晨间护理意识，总认为是三年内护士职责，缺乏责任心（4） 护士长对制度落实，执行不够，且未加以动态管理客观原因：（1） 护士日常工作量实在太大，有些最基础护理工作由实习护士进行操作，缺乏规范带教（2） 陪人或家属看到护士忙碌，不好意思打扰，鼻饲液代灌注预期目标：基础护理符合率达到护理部管理目标95%整改措施：（1） 基础护理是护理工作重要的一部分，对全院护士进行再教育（2） 按照基础护理质量标

2、准，要求各科室认真做好各项基础护理工作，每月专项检查，发现问题质控小组讨论，提出改进措施，督促实施（3） 护理部将定期对全院各病区进行基础护理专项检查2010年10月-12月提高专科护理质量（1） 责任护士对患者评估不全面（2） 应急能力考核，部门流程掌握不熟练（3） 部分责任护士对二、三级护理级别患者了解病情不够，对患者阳性结果评估不正确（4） 责任护士对患者药物宣教不到位，患者不能复述出自己所用药物的名称（5） 护士专科知识欠缺，护理问题回答不全面资料收集：（1）护士评估病人方法是否正确，回答正确94%（2）说出该病人目前的主要观察要点92%（3）掌握本专科常见疾病的护理常规95%（4）根

3、据病情护理措施妥当并落实到位92%（5）了解阳性体征、各项特殊检查结果90%（6）该疾病的常见并发症及抢救措施93%（7）专科疾病的急救流程94（1） 责任护士对本职职责落实不到位，对专项护理知识掌握不全面（2） 护士长对本科护理人员应急培训，训练不够（3） 责任护士工作不够主动，未养成一上班就了解本组患者的病情治疗及护理措施是否到位以及患者对护士宣教是否已掌握、了解等具体情况（1） 科内护士人员少，护士倒班频繁，责任护士一同参与夜班，对本组患者病情不够了解（2） 因为工作量大，护士从上班到下班忙于日常基本工作，忽略对患者的病情了解、宣教等专科护理专科护理符合率达到护理部管理目标95%（1）

4、按照专科护理质量标准，要求各科室认真做好各项专科护理工作，每月专项检查，发现问题科内讨论改进（2） 护理部将定期对全院各病区进行专科护理专项检查（3） 相对固定责任护士，实行弹性排班2010年3月-6月全体护士长1、 分级护理巡视不够及时2、 基础护理未完全按分级护理逐一落实3、 床头卡护理级别与医嘱不符4、 健康宣教不到位，患者不能复述出宣教内容5、 生活护理不到位，存在指趾甲脏，胡须长现象6、 交接班时交接内容不全7、 患者口服药物未按时服下8、 监护仪监测数据未及时记录1、 对分级护理工作思想上不够重视2、 护士长疏于细节管理3、 责任护士未及时按医嘱更改床头卡护理级别4、 专科知识掌握

5、欠缺，不能有效按分级护理要求对患者进行病情观察，实施专科护理措施5、 护理工作量大，人员缺少6、 生活护理出保姆和家人主动完成2010年3月到6月底分级护理落实情况达到98%1、 护士长组织科内护士认真学习分级护理评价标准，并让护士了解标准具体实施内容2、 护理部定期进行检查，护士长加强管理，不定时进行督导3、 责任护士对所管患者按评估要求做好生活管理，尽可能做到陪而不护4、 按分级护理要求按时巡视病房，观察病情变化并记录在巡视本上5、 按级别护理针对性地对患者进行宣教6、 按级别护理做好相应的基础护理和专科护理注射室护理检查质量评价标准项目质量标准分值扣分参考环境要求10分工作场所不放个人私

6、物2一处不符扣1分操作台物品放置合理，操作后台面清洁橱、柜等放置妥当抽屉物品放置整齐椅子套按规定时间更换护士仪表5分仪表端庄，着装整洁，佩戴胸牌。5礼仪要求15分礼貌用语，语言得体无批评性意见，无投诉，无差错告知病人呼叫系统使用方法3工作时不谈论与工作无关内容，不接听与工作无关电话管理制度35分严格执行三查七对，注射前药物必须双人核对有护理质量管理小组，有检查记录业务学习1次/月有护士应急能力培训和考核记录药品数量正确，无过期变质，高危药品标识醒目抢救车专人管理，定期检查1次/月有记录冰箱内药物放置整洁，基数相符，有保存温度记录，无私人物品巡回护士随时观察病人病情有无变化，病人呼吸及时处理有安

7、全隐患、不良事件分析整改，有持续质量改进内容身份核对5分操作前、后必须进行患者身份核对规范操作15分严格执行消毒操作程序抽药液无污染皮肤消毒符合要求药物抽尽，无遗留药液各种注射操作规范输液瓶上有内容、时间、签名宣教5分病人了解所用的药物名称、作用病人了解药物注意事项，出现不适时及时告知院感要求10分一次性物品有限期内使用每天用紫外线消毒，有登记，半年有空气培养一次性物品（用后）处置正确操作前、后进行洗手（七步法）6护理会诊小组成员与职责为保证做好危重病人护理，及时解决临床疑难护理问题，确保护理品质，成立护理会诊小组，由护理部负责会诊的组织协调工作，成员与职责如下：一、 成员组成组长：副组长：会

8、诊护理专家：参加会诊的护理专家由护理部界定资质，一般为专科护士、护士长、或由护士长选派的副主任护师以上职称的人员。二、 护理会诊组职责：会诊专家对科室申请解决的护理问题进行分析、讨论，根据病情提出具体护理措施，帮助解决疑难护理问题，并将会珍意见记录于护理会诊单上。护理质量管理委员会成员及职责一、 护理质量管理委员会成员主任：全面负责医院护理质量委员：下设六个护理质量管理小组（一） 病历质控小组成员：负责：护理病历标准制定、病历质量管理以及各种护理书写管理（二） 临床护理质控小组专科护理、基础护理、危重病人护理、病房管理、药物器械管理、特殊科室护理质量管理（三） 护理安全、人文关怀管理小组礼仪仪

9、表、健康教育、满意度、护理不良事件分析、风险管理（四） 护理制度、护理科研你、护理人员考核管理小组成员:各种护理工作制度、各级护理人员职责、护理人员考核、护理科研管理（五） 护理教育、培训小组新护士培训计划、带教老师培训、实习生带教管理，在职护士继续教育（六） 护理文档管理护理文书收集、数据统计、归档工作二、 护理质量管理委员会职责1. 修改、制定并完善各项护理质量评价标准。2. 确定每月每季度监测考核内容，并对各科室护理质量进行检查。3. 检查中发现问题，现场反馈给病房护士长。4. 将每病房考核内容列表上报护理部并对共性问题提出相应的改进措施，列出有争议性问题。5. 护理质量委员会每季度召开

10、会议一次，分析共性质量问题，提出相应的改进措施，统一检查中发现的有争议性问题，促进护理质量持续提高。6. 每季度吧护理质量分析以幻灯形式在院内网上讲评。关于继续教育学分统计的说明1. 学分统计以每年1月1日至12月31日为一年度。2. 类学分：按继续教育项目给分规定，凭学分卡统计。3. 类学分：（1） 在刊物上发表论文及综述以下类别计算学分。第一作者第三作者（余类推）国外刊物2016分具有国际标准刊号（ISSN）和国内统一刊号（CN）的刊物86分省级刊物64分地级以下刊物42分内部刊物21分（2） 凡到外单位进修（含出国培训），经考核合格，由接受进修单位每一个月授予3学分，6个月及以上，经考核

11、合格给予25学分。（3） 院级及护理部讲座、大内科、大外科组织的各类学习凭学习讲座记录卡统计学分（须上交记录卡）主讲者可授予2学分，参加者授予0.30.5学分。（4） 护理部组织疾病查房，每次主讲人可授予1学分，参加者授予0.5学分。（5） 护理部组织理论考试，每次给予0.5学分。（6） 护理部组织操作考试，每次给予0.5学分。（7） 科室轮转，每次给予1学分。（8） 各病区组织的业务学习，主讲者可授予0.4学分，参加者授予0.2学分。（9） 自学考试及各类成人教育，每考试一门，成绩合格给予1学分（凭成绩报告单或其他有效证明）。以上（4）-（9）条均记录在继续教育登记本上，年度统计好学分由护士

12、长负责审核上交护理部。专科护士培养计划一、 培养目标通过临床专科护士的培养与使用，提高临床护理实践水平，促进我院在ICU、急诊急救、糖尿病、肿瘤、母婴、手术室、造口/伤口、PICC、心血管及心理护理向专科化方向发展，为专科护士提供实践培养的空间，在护理实践、科研和教学能力各方面进一步得到提高，成为实践与理论融为一体的临床护理专家（CNS）。二、 护理专科设置ICU护理、急诊急救护理、糖尿病护理、肿瘤护理、母婴护理、手术室护理、心理护理、造口/伤口护理、PICC护理。三、 专科护士选拔条件1、 热爱护理事业、具备良好的职业道德，全心全意为患者服务的临床护理骨干。2、 本院注册执业护士，具有大专以

13、上学历，护师以上职称。具有8年以上临床护理实践经验，在相关专科工作3年以上。3、 具有一定的教学、科研能力和英语读写能力。4、 本人自愿并经单位选拔、推荐。四、 培训计划：1、 个护理专科每年选拔护士到专科护士培训机构进行培训，3年内上述护理主课获得专科证书护士3名。2、 专科护士每年外出继续教育至少一次，学习专科护理新概念、新知识、新技术。3、 专科护士参加全院专科护理会诊，负责专科护理知识讲课每年2-4次，发表护理论文每年1-2篇，护理课题研究每3年至少1项。4、 每季度参加全院或全科性业务学习及疾病查房各一次，主持专科疾病查房每年一次。五、 考核评估由护理部对专科护士的工作进行半年一次的评估、考核、登记，并作为专科专职护士及职称评聘的参考依据。