十八项医疗核心规章制度.docx

1、十八项医疗核心规章制度十八项医疗核心制度一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊 医师对患者的检查、 诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅 助检查和处理， 并认真记录病历。 对诊断明确的患者应积极治疗 或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时， 应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病 情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施 抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病， 应组织相关科室会诊或

2、报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首 诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限， 确需转院者， 首诊医师应与所转医院联系安排好后， 由科主任提 出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特不是急、危、重患者时，有组 织相关人员会诊、 决定患者收住科室等医疗行为的决定权， 任何1/ 48科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故， 给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。7、医务部负责首诊负责制，发觉问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度1、我院建立三级医师治疗体系，实行

3、主任医师（或副主任 医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医 师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2 次；主 治医师查房每日 1次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制， 实行早晚查房。3、对急危重患者， 住院医师应随时观看病情变化并及时处 理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患 者。4、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者， 主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见， 主任医师（副 主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处 理提出指导意见。5、查房前要做好充分

4、的预备工作，如病历、 X 光片、各项2/ 48有关检查报告及所需要的检查器材等。 查房时， 住院医师要报告 病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上 级医师可依照情况做必要的检查， 提出诊治意见， 并做出明确的 指示。6、节假日有危险重症病人时必须有副主任医师查房。7 、查房内容：1住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新 入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分 析检查结果， 提出进一步检查或治疗意见； 核查当天医嘱执行情 况；给予必要的临时医嘱、次晨专门检查的医嘱；询问、检查患 者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2主治医师查房， 要

5、求对所管患者进行系统查房。 尤其对新 入院、急危重、 诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与 讨论；听取住院医师和护士的意见； 倾听患者的陈述； 检查病历； 了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医 嘱执行情况及治疗效果。3主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题； 审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗打算；决定重大手术及专 门检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转4由业务副院长率领， 医务部、 护理部及有关科室负责人参 加，每周一次。查房内容包括医疗质量、 医疗制度、 病室治理等， 查房结束后由

6、医务部、 护理部记录存在的问题集解决措施， 并督 促、检查落实情况。5教学查房：教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教 学为目的的查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每周一 次，由总住院医师安排。三、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、 入院三天内未明确诊断、 治疗效果不佳、 病情严峻等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有 关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好预备，将有关材料整理完善，写出 病历摘要，做好发言预备。4、主管医师应作好书面记录， 并将讨论结果记录于疑难病 例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参

7、加人员的 专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织 全院病历讨论，以确定诊疗措施。四、会诊制度1 、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院 会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情危险需会诊者，申请科室医师填写会 诊单并注明“急”字（注明时刻，具体到分秒） ，并电话通知拟 请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在 15 分钟内到 位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时刻（具体到分钟） 。3、科内会诊原则上应每周进行一次，全科人员参加。要紧 对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出

8、现严峻并发症病例 或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。 会诊由科主任负责 组织和召集。 会诊时由主管医师报告病历、 诊治情况以及要求会 诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确 诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科 协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会 诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主 管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会 诊记录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发 公共卫生事件、

9、 重大医疗纠纷或某些专门患者等应进行全院会诊。 全院会诊由科室主任提出， 报医务科同意或由医务科指定并决定 会诊日期。 会诊科室应提早将会诊病例的病情摘要、 会诊目的和 拟邀请人员报医务科， 由其通知有关科室人员参加。 会诊时由医 务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加 , 业务院长或医务部部长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。6、外院来院会诊：1本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。 由科主任提出申请， 有主管病人的主治医师填写书面报告 （内容 包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家） ，科主任签字送医 务

10、部，医务部与有关医院联系， 确定会诊时刻， 并负责接待事宜。 会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。 必须时， 经医务 部及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。2邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系， 会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者 病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师 或科主任的签名。 危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主 管院长同意后实施。7、院外外出会诊：1拟请我院医师外出会诊和手术的医院， 应出具医疗行政部 门的邀请函 （用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的， 应当 及时补办书面手续） 给我院医务科， 非正常上班时

11、刻与总值班联 系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、 理由、时刻和费用等情况， 必要时应和拟请专家直接通话交流情 况。2接到外院会诊邀请后， 由医务部安排能代表本院、 本专业 水平医师参加院外外出会诊， 外出会诊前后， 会诊医师应到医务 部办理相关手续。3各科室或个人一律不准直接对外联系或同意会诊， 未经批 准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。五、危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重 患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2 、对危重患者应积极进行救治，正常上班时刻由主管患者 的三级医师医疗组负责， 非正常上班时刻或专门情况 （如主管医

12、师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应 由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。3、主管医师应依照患者病情适时与患者家属 （或随从人员） 进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保 抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要紧密配合，口头 医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在 抢救过程中要作到边抢救边记录， 记录时刻应具体到分钟。 未能 及时记录的， 有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以讲明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必 须实行“五定” ，即定数量、定地点

13、、定人员治理、定期消毒灭 菌、定期检查维修。6、病情突变的危重病人， 应及时电话通知医务部或总值班， 并填写病重或病危通知单一式三份，分不交病人家属和医务部， 另外一份贴在病历上， 并及时向病人家属或单位讲明病情及预后， 以期取得家属或单位的配合。六、手术分级治理制度1、总则1为了确保手术安全和手术质量， 加强各级医师的手术治理， 依照国务院医疗机构治理条例 和卫生部医院分级治理方法 要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级治理制度。2各科室要组织全科人员认真进行讨论， 依照科室各级人员 技术状况，科学界定各级人员手术范围。3科室依照科内人员晋升及个人技术水平提高状况， 定期调 整其手术范围

14、。所称“手术范围” ，系指卫生行政部门核准的诊 疗科目内开展的手术。4科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5若遇专门情况 （例如：急诊、病情不同意等 ） ，医师可超范 围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予 指导或协助诊治。2、手术分类依照手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：1四类手术： 手术过程复杂， 手术技术难度大的各种手术。2三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。3二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种 中等手术。4一类手术：手术过程简单，手术难度低的一般常见小手 术

15、。注：微创或腔内手术依照其技术的复杂性分不列入各分类手术中。3、各级医师手术范围1主任医师：按“各专业手术分类”完成四、三、二、一 各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特不是完成新 开展的手术或引进的新手术，或重大探究性科研项目的手术。2副主任医师：按“各专业手术分类”完成三、二、一类手 术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。3主治医师：按“各专业手术分类”参与二、一类手术， 做助手；可完成丙、丁类手术。4住院医师：按“各专业手术分类” 参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术、5助理医师 （医士 ） ：按“各专业手术分类” 参与丙类手术， 做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和

16、后备力量培养问题，高年资医师 （ 取得现10 / 48有职称 3 年以上 ) 可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无 主任医师的专业， 科室可依照副主任医师技术水平状况， 选择一 位能够完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作； 若选择不出，不可超范围开展此类手术。4、手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是操纵手术质 量的关键。(1) 正常手术1四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员 签发手术通知单， 科主任依照科内讨论情况， 签署意见后报医务 科和由业务副院长审批。2三类手术： 由科主任审批， 副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。3二类手术：

17、由科主任审批， 高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5开展重大的新手术以及探究性 (科研性 )手术项目， 需经卫 生厅指定的学术团体论证， 并经医学伦理委员会评审后方能在医 院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(2) 专门手术凡属下列之一的可视作专门手术：1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2被手术者系专门保健对象如咼级干部、闻名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3各种缘故导致毁容或致残的。4可能引起司法纠纷的。5同一病人 24 小时内需再次手术的。6咼风险手术。7外院医师来院参加手术者。 异地行医必

18、须按执业医师法有关规定执行。8大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长 或院长审批， 由副主任医师以上人员签发手术通知单。 执业医师 异单位，异地行医手术，需按执业医师法和医师外出会诊 治理规定的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应 当机立断，争分夺秒积极抢救， 并及时向上级医师和总值班汇报，12 / 48不得延误抢救时机。5、各专业手术分类（详见专门材料）七、术前讨论制度 1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术， 必须进行术前讨论，一般应术前 1-2 天进行。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医 师

19、、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括： 诊断及其依据； 手术适应证； 手术方式、 要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防 措施；是否履行了手术同意书签字手续 （需本院主管医师负责谈 话签字）；麻醉方式的选择， 手术室的配合要求； 术后注意事项， 患者思想情况与要求等； 检查术前各项预备工作的完成情况。 讨 论情况记入病历。4、关于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合 者，应提早 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊， 并做好充分 的术前预备。八、查对制度1、临床科室1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性不、年13 / 48龄、床号、住院号（门诊号）

20、。2执行医嘱时要严格进行 三查七对 ：操作前、操作中、操 作后；对床号、姓名、药名、剂量、时刻、用法、浓度。3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和 批号，如不符合要求，不得使用。4给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药 时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、 裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。6使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。2、手术室1接患者时，要查对科不、床号、姓名、年龄、住院号、性 不、诊断、手术名称及手术部位（左、右） 、术前预备情况。2手术前，必须查

21、对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术 前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3凡进行体腔或深部组织手术， 要在术前与缝合前、 后清点 所有敷料和器械数。4手术取下的标本， 应由巡回护士与手术者核对后， 再填写病理检验送检。3、药房1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相 符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符； 查对药品有无变质， 是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、输血科1血型鉴定和交叉配血试验， 两人工作时要 双查双签 ， 人工作时要重做一次。2发血时，要与取血人共同查对科不、病房、床号、姓名、血型、交

22、叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类 和剂量、血液质量。5、检验科1采取标本时，要查对科不、床号、姓名、检验目的。2收集标本时，查对科不、姓名、性不、联号、标本数量和 质量。3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4检验后，查对目的、结果。5发报告时，查对科不、病房。6、病理科1收集标本时， 查对单位、 姓名、性不、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4发报告时，查对科不、病房及单位。7、放射科1检查时，查对科不、病房、姓名、年龄、片号、部位、目 的。2治疗时，查对科不、病房、姓名、部位、条件、

23、时刻、角 度、剂量。3发报告时，查对科不、病房。8、理疗科及针灸室1各种治疗时， 查对科不、 病房、 姓名、部位、 种类、 剂量、 时刻、皮肤。2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和 有无断针。预备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2发器械包时，查对名称、消毒日期。3收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等1检查时，查对科不、床号、姓名、性不、检验目的。2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3发报告时查对科不、病房。其他科室亦应依照上述

24、要求，制定本科室工作的查对制度。九、交接班制度1、各科室、急诊科观看室、急诊科留观病房均实行早班机 体交接班， 每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医 护人员开晨会， 由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况， 报告病 房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中， 交接班人在未完成交班前，不得离开病房。2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员 为取得医师资格的住院医师， 二线值班人员为主治医师或副主任 医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。 进修医师值班时 应在本院医师指导下进行医疗工作。3、病区均实行 24 小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情

25、况的介绍， 同意交班医师交办的医疗工作。4、关于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医 师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交 待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时刻。5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况 的处理，并作好急、危、重患者病情观看及医疗措施的记录。一 线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值 班医师， 二线值班医师应及时指导处理。 二线班医师不能解决的 困难，应请三线班医师指导处理。 遇有需经主管医师协同处理的 专门问题时， 主管医师必须积极配合。 遇有需要行政领导解决的 问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。6

26、、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离 开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急 诊抢救、 会诊等需要离开病区时， 必须向值班护士讲明去向及联 系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电 话时应立即前往。7、值班医师不能“一岗双责” ，如即值班又坐门诊、做手术 等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行 及时处理。8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员 报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。9、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后 病人情况和注意事项。 护士交接班本上还应详细记载病人流淌情 况。10

27、、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规 定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人专门检查、 收集标本等。11、白班护士交班前应预备充足抢救物品及敷料、器械、被 服等。十、临床用血审核制度依照中华人民共和国献血法和卫生部医疗机构临床用 血治理方法 （试行）、临床输血技术规范 等法规条例的规定， 结合我院实际情况，制定本治理方法（制度） 。1、输血治理认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：统一治理血 源，统一采血，统一供血的治理原则。我院医疗用血只能同意湖 南省卫生厅指定的血站供血， 各临床科室不准同意病人家属从外 单位购买的血液（包括血液制品） 。转院携带的血液通过医务部19

28、 / 48办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。每周一、三、五上午10点前，输血科依照各临床科室预约血情况，向血站申报供血打算。2、输血申请申请输血的病人首先应做输血前十项（ ABO血型、Rh（D） 血型、血红蛋白、 红细胞压积、 血小板、 ALT、 HBsAg、 Anit-HCV 、 Anit-HIV 、梅毒检查。2决定输血治疗前，经治大夫应当向患或其家属讲明输血 目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。 征 得患者和家属的同意，并在输血治疗同意书上签字， 输血 治疗同意书 入病历存档。 本人不能签字又无家属陪护的患者的 紧急输血应报备案记入病历。3由经治大夫认真完整填写临床输血申请单的各项内 容，依照病情合理申请所需的血液成分及用量， 主治大夫审核后 在审批者处签字。4临床输血一次用血、 备血量超过 2000 毫升时要履行报批 手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急 诊用血除外），但事后要补办手续。5临床确需输注全血的由主治大夫申请 ,医务部审批同意。