石家庄市城镇大体医疗保险市级统筹实施方案Word格式.docx

1、用人单位的医疗保险记录事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到经办机构办理变更或注销医疗保险记录。工商行政治理部门、民政部门和机构编制治理机关应当及时向经办机构通报用人单位的成立、终止情形，公安机关应当及时向经办机构通报个人的死亡和户口记录、迁移、注销等情形。第六条用人单位新增工作人员、职工调入、调入本市，职工退休、职工死亡，个人或单位应及时到同级经办机构办理参保人数增减和终止大体医保关系手续。第七条灵活就业人员，能够由代办机构向同级医疗保险经办机构申请办理医疗保险记录。第八条常驻外地职工及易地安置退休人员办理大体医保记录时，应同时办理常驻外地或易地安置就医记录备案

2、手续。第九条外国人在我市工作或就业，凭相关证件办理大体医保记录。第四章大体医疗保险基金的筹集第十条大体医保基金由以下项目组成：（一）用人单位缴纳的大体医保费；（二）职工缴纳的大体医保费；（三）大体医保费的滞纳金；（四）大体医保基金的利息；（五）财政补助；（六）依法纳入大体医保基金的其它资金。第十一条职工大体医保费，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳大体医保费。市区在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于全市上年度在岗职工平均工资的

3、，以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数。正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资80%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于上年度全市在岗职工平均工资80%的，以上年度全市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数。矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资65%的，以本人上年度

4、实际工资总额作为缴费基数；低于上年度全市在岗职工平均工资65%的，以上年度全市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数。赞皇县，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资55%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于上年度全市在岗职工平均工资55%的，以上年度全市在岗职工平均工资的55%作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的55%作为缴费基数。第十二条随着经济社会进展和医疗消费水平的转变，市人力资源和社会保障部门（以下简称人社部门）可依照大体医保基金的收支情形

5、，会同市财政部门提出调整大体医保缴费基数及费率的方案，报请市政府批准后实施。医疗保险缴费基数档次的划分，随着河北省最低工资标准及实施地域的规定适时调整。第十三条职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行，依据劳动和社会保障部社会保险事业治理中心关于标准社会保险缴费基数有关问题的通知（劳社险中心函200660号）的规定确信。第十四条大体医保费按月缴纳。参保职工从缴纳大体医保费的下月起享受大体医保待遇。第十五条职工缴纳大体医保费的年限（以下简称缴费年限）包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指本地大体医保制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指本地大体医保制度实施后实际参保缴

6、费时刻。第十六条视同缴费年限，按市级统筹前各医保统筹地域的有关规定执行。第十七条我市职工最低缴纳大体医保费的年限（以下简称最低缴费年限）为女满25年，男满30年，最低实际缴费10年。第十八条参加大体医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限和在本市的实际缴费年限达到我市规定的，退休后再也不缴纳大体医保费，依照规定享受大体医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，有效人单位的，由退休前所在用人单位按那时的缴费基数和费率一次性缴足；灵活就业人员，应由本人按那时的缴费基数和费率一次性缴足。第十九条个人跨统筹地域就业，大体医保关系转入我市的，其调出地人社部门认定的缴费年限累计计算，达到法定退休

7、年龄时，缴费年限达到我市最低缴费年限，且在本市的实际缴费年限达到10年以上的，可享受退休人员的医疗保险待遇。距法定退休年龄不足10年的，有接收单位的，参保时由接收单位按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部份；没有接收单位的灵活就业人员，参保时由本人按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部份。第二十条用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，按中华人民共和国社会保险法有关规定办理。第二十一条用人单位破产时，应按有关规定，清偿欠缴的大体医保费。同时，一次性为在职职工缴足1年和为达不到最低缴费年限和实际缴费年限的退休人员一次性缴足差额。用人

8、单位因撤销、解散而终止的，参照本条规定执行。第二十二条用人单位归并或分立，变更名称、法定代表人、要紧负责人或投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必需承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳大体医保费，补缴欠缴的大体医保费及滞纳金。第二十三条用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费，对不按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴大体医保费。补缴段期间，不予补划个人账户，医疗费不予报销。凡恢复参保的，应补缴停止参保期间所欠缴的大体医保费。参保后欠缴大体医保费在3个月及之内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费准予报销，按规定补划个人账户；欠费时刻超过3个月的，补

9、缴用人单位及个人欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。第二十四条灵活就业人员的大体医保费，到同级医保经办机构指定的银行营业网点缴纳，由银行代为扣缴。第五章个人账户的成立和利用第二十五条同级经办机构为参加大体医保的职工成立个人账户,个人账户由以下项目组成：（一）职工按本人缴费基数的2%缴纳的大体医保费；（二）按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的大体医保费；（三）个人账户的利息。第二十六条在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的大体医保费中按本人大体医保缴费基数的以下比例划入：（一）35周岁以下的为%；（二）35周岁及以上至45周岁以下的为1%；（三）45周岁及以上的为2%。第二十七

10、条退休人员的个人账户，从用人单位缴纳的大体医保费中按本人月大体养老金（养老保险统筹口径）的6%划入。市区个人大体养老金，高于上年度全市企业退休人员平均大体养老金（以人社局统计数据为准，下同）的，以本人实际大体养老金作为个人账户计入基数；低于全市上年度企业退休人员平均大体养老金的，以全市上年度企业退休人员平均大体养老金作为个人账户计入基数。正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市个人大体养老金，高于上年度全市企业退休人员平均大体养老金80%的，以本人实际大体养老金作为个人账户计入基数；低于全市上年度企业退休人员平均大体养老金80%的，以全市上年度企业退休人员平均大体养老金80%作为个人账户计入基数。矿区、

11、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县个人大体养老金，高于上年度全市企业退休人员平均大体养老金65%的，以本人实际大体养老金作为个人账户计入基数；低于全市上年度企业退休人员平均大体养老金65%的，以全市上年度企业退休人员平均大体养老金65%作为个人账户计入基数。赞皇县个人大体养老金，高于上年度全市企业退休人员平均大体养老金55%的，以本人实际大体养老金作为个人账户计入基数；低于全市上年度企业退休人员平均大体养老金55%的，以全市上年度企业退休人员平均大体养老金55%作为个人账户计入基数。第二十八条上年度企业退休人员平均大体养老金执行时刻为次

12、年7月1日起。第二十九条预批退休人员的个人账户，以预批的养老金为基数，按规定比例划入；办理正式退休手续后，预批退休时期的个人账户不予变更。第三十条退休人员大体养老金调整后，用人单位应及时向同级经办机构申报变更个人账户划入基数，自申报次月起予以变更，不予补划申报前的个人账户；用人单位不及时申报的，责任由用人单位承担。第三十一条个人账户用于支付职工本人的以下费用：（一）在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费；（二）在协议零售药店购药的医疗费；（三）大额补充医疗保险费。第三十二条用人单位和职工预缴大体医保费的，由同级经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。第三十三条个人账户利用社会保障卡（

13、医疗保险IC卡），通过运算机网络系统治理。社会保障卡（医疗保险IC卡）丢失的，挂失前由个人账户支付的医疗费用由本人承担责任。第三十四条常驻外地在职职工和易地安置退休人员的个人账户资金，拨付至用人单位，由用人单位负责支付给本人。第三十五条职工大体医保关系终止，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给本人，不得截留和挪用。第三十六条职工死亡后，大体医保关系自行终止。用人单位应及时为其办理注销社会保障卡（医疗保险IC卡）和个人账户清户结算手续，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给其合法继承人，不得截留和挪用。第三十七条退休人员死亡后，大体医保关系自行终止，因所在用人单位未

14、及时申报办理终止大体医保关系，造成个人账户多划入的部份，各级经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回，无法扣回的由所在单位负责追回。第三十八条个人账户昔时归集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，能够结转利用和继承。第六章统筹基金的成立和支付第三十九条用人单位缴纳的大体医保费，扣除划入个人账户、意外损害保险费后的部份作为大体医保统筹基金，由同级经办机构统一治理利用。第四十条大体医保统筹基金支付以下费用：（一）一般病种门诊医疗费；（二）慢性病病种门诊医疗费；（三）急诊抢救病种（共36种）的门诊医

15、疗费；（四）特殊病病种（包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊利用抗排异反映药物）的门诊医疗费；（五）甲类传染病的门诊医疗费；（六）白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费；（七）丙型肝炎抗病毒医治的门诊医疗费；（八）住院医疗费；（九）按规定由大体医保统筹基金支付的其它医疗费。第四十一条大体医保统筹基金支付门诊医疗费，按病种类别别离治理。（一）一般病种门诊医疗费的起付标准，按所就医医疗机构级别划分，其数额别离为：一级及以下医疗机构700元；二级医疗机构900元；市属三级医疗机构1000元；三级医疗机构1300元。起付标准以上至年度支付限额由大体医保统筹基金支付比例，按所

16、就医医疗机构级别划分，其标准别离为：一级及以下医疗机构90%；二级医疗机构85%；三级医疗机构80%。大体医保统筹基金支付一般病种门诊医疗费的年度限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。（二）大体医保统筹基金支付慢性病病种和一般病种共设一个起付标准。统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的比例按一般病种门诊医疗费的支付比例执行。大体医保统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的年度限额按病种费用水平类别别离确信，费用水平较高的病种为2500元，费用水平较低的病种为1500元。患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。病种数量、认定及年度支付限额等具体治理方法由市人社部门制定。（三）急诊

17、抢救病种门诊医疗费的起付标准、大体医保统筹基金支付比例，按住院费的支付方法执行，急诊抢救病种目录由市人社部门制定。特殊病种门诊医疗费的起付标准、大体医保统筹基金支付比例，按二级协议医疗机构住院医疗费的支付方法执行。特殊病种的认定、就医治理等具体方法由市人社部门制定。（四）单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入医疗费的起付标准为300元，大体医保统筹基金支付比例按住院费的支付方法执行；各级经办机构与协议医疗机构实行限额结算方法，二级医疗机构每例2000元，三级医疗机构每例2100元。（五）大体医保统筹基金支付职工甲类传染病（鼠疫、霍乱）的医疗费按国家有关规定执行。（六）大体医保统筹基金支付丙型

18、肝炎抗病毒医治门诊医疗费的治理方法，由市人社部门制定。第四十二条大体医保统筹基金支付住院医疗费，按以下方法治理。（一）大体医保统筹基金支付第一次住院医疗费的起付标准，按医疗机构级别确信，别离为：社区卫生效劳中心、一级医疗机构，在职职工为400元，退休人员为300元；二级医疗机构，在职职工为600元，退休人员为500元；市属三级医疗机构，在职职工为800元，退休人员为700元；三级医疗机构，在职职工为1000元，退休人员为900元。医疗机构未评定级别的，参照大体标准相同的医疗机构级别执行。起付标准依照大体医保统筹基金收支情形，由市人社部门适时调整。（二）职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费

19、超过大体医保统筹基金起付标准的，第二次及以后住院医疗费的起付标准在所就医医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于300元。（三）职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的进程。急诊抢救与住院不中断的，视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的，不视为一次住院。一次住院诊治进程跨年度的，按出院结算时刻确信本次住院的结算年度。（四）职工大体医保统筹基金支付住院医疗费的比例，依照医疗机构级别确信：在职职工起付标准以上至10万元部份，一级医疗机构（包括社区卫生效劳中心）为90%，二级医疗机构为85%，市属三级医疗机构为83%，三级医疗机构为80%；10万元以上至年度支付限额部份，一级医

20、疗机构（包括社区卫生效劳中心）为92%，二级医疗机构为89%，市属三级医疗机构为87%，三级医疗机构为84%。大体医保统筹基金支付退休人员住院医疗费的比例较在职职工提高3个百分点。大体医保统筹基金支付比例不高于92%。（五）职工采纳河北省大体医疗保险诊疗项目范围规定的支付部份费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%（肾透析5%）；利用河北省大体医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中乙类目录药品的医疗费个人先自付5%；利用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付20%，其余部份由个人和大体医保统筹基金按比例分担，有限价的，实行限价支付，超出部份个人自付。（六）大体医保统筹基金支付常驻

21、外地在职职工和易地安置退休人员的医疗费，按本方法规定的门诊和住院医疗费的起付标准、支付比例、用药范围等执行。（七）转往石家庄市之外医疗机构住院的，执行三级医疗机构住院起付标准，个人负担比例在三级医疗机构标准的基础上提高4个百分点。（八）按结算年度计算（结算年度是指上年的12月26日至昔时的12月25日），大体医保统筹基金支付医疗费的限额为20万元。限额需要调整时，由市人社部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后执行。第四十三条超过大体医保统筹基金年度支付限额部份的医疗费，实行国家公事员医疗补助方法的，能够按石家庄市市区国家公事员医疗补助暂行方法（附件1）的规定办理；不实行国家公事员医疗补助方

22、法的，能够按石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行方法（附件2）的规定办理。第四十四条职工意外损害病种医疗费的支付、结算及就医治理方法，按石家庄市城镇职工意外损害保险暂行方法（附件3）的规定，通过意外损害保险途径解决。意外损害保险费的筹资标准，视基金收支情形适时调整。第七章就医及医疗效劳治理第四十五条职工大体医保实行协议医疗制度。医疗机构、零售药店承办大体医保医疗、药事效劳，应经同级人社行政部门审查取得职工大体医保医疗效劳和药事效劳资格，经同级经办机构确信，并与经办机构签定效劳协议、办理运算机联网。第四十六条协议医疗机构应严格执行大体医保政策及有关规定，标准医疗效劳行为，依法为参保人员提供合理、

23、必要的医疗效劳，幸免过度医疗。不得无端推诿和滞留就医职工。协议零售药店应严格执行医疗保险的有关规定，标准药事效劳行为，合理供药。第四十七条一般病种、慢性病病种门诊就医，由参保人员自主选择同一家大体医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然年度必然一年不变。因病情需转诊的，门诊定点医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。第四十八条职工利用大体医保统筹基金就医，所用药品要符合河北省大体医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，所采纳诊疗项目要符合河北省大体医疗保险诊疗项目范围，所利用的医疗效劳设施和收费标准要符合河北省大体医疗保险医疗效劳设施范围和支付标准。第四十九条参

24、保人员就医，原那么上以参保本地的协议医疗机构就医为主，因所住协议医疗机构条件所限，需要转往外地诊治的，按有关规定转诊。转往石家庄市之外医疗机构就医，原那么上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。第五十条通过所在用人单位参加大体医保的常驻外地在职职工和易地安置退休人员，由用人单位到同级经办机构办理易地就医信息记录备案手续。对灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续，已办理退休的除外。第八章医疗费的报销及结算第五十一条职工在协议零售药店购药的医疗费，利用社会保障卡（医疗保险IC卡）中的个人账户直接结算。第五十二条职工在本人定点医疗机构发生的一般病种和慢性病病种门诊医疗费、住院发生的医疗费，

25、应由个人自付的，由本人利用社会保障卡（医疗保险IC卡）中的个人账户或现金结算；应由大体医保统筹基金支付的由协议医疗机构记账结算。记账的医疗费，由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。医疗费结算方法，由各级经办机构制定。第五十三条协议医疗机构和协议零售药店应及时将职工就医购药的相关信息通过医疗保险运算机网络及时上传至医保经办机构，医保经办机构按结算方法的规定将应由大体医保统筹基金和个人账户支付的医疗费按95%拨付，其余5留作大体医保医疗效劳和药事效劳合同保证金，视考核情形再予拨付。第五十四条用人单位及职工欠缴大体医保费时，同级经办机构应及时向各级协议医疗机构传输信息，其有缴费义务的职工医疗费大体医

26、保统筹基金不予支付，但协议医疗机构仍应为其成立门诊或住院记录、病历、医疗消费明细等运算机信息，履行大体医保的有关手续。第五十五条职工诊治急诊抢救病种门诊医疗费、在外地住院发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位报同级经办机构审核，按规定报销。第五十六条职工个人垫付的应到经办机构按规定报销的医疗费，由经办机构通过银行转账方式拨至用人单位，由用人单位负责及时支付给本人，不得截留或挪用。灵活就业人员到经办机构报销的医疗费，拨至本人社会保障卡（医疗保险专用银行卡）。第九章成立风险调剂金制度第五十七条风险调剂金依照石家庄市城镇大体医疗保险市级统筹方案（试行）的有关规定办理。具体调剂方法，由市人

27、社部门会同财政部门制定。第十章有关人员的待遇第五十八条纳入各级经办机构治理的原未享受公费医疗用人单位的老红军、离休人员的医疗待遇不变，按关于成立完善石家庄市市属原未享受公费医疗企事业单位离休干部医疗保障机制的通知（石组通字2003124号）执行。第五十九条纳入各级经办机构治理的建国前参加革命工作老工人的医疗待遇，按石家庄市人民政府办公厅关于解决建国前参加革命工作的老工人医疗待遇问题的通知（石政办发20063号）执行。划入个人账户的4000元用完后，不设大体医保统筹基金支付一般病种和慢性病病种门诊医疗费的起付标准，按规定支付。第六十条纳入各级经办机构治理的一至六级伤残军人的医疗待遇，按原石家庄市

28、劳动和社会保障局关于一至六级伤残军人医疗费报销的有关规定（石劳社2020130号）执行。第十一章监督和考核第六十一条财政部门、审计机关依照各自职责，对社会保险基金的收支、治理和投资运营情形实施监督。第六十二条各级人社部门，要会同卫生、物价、食物药品监督等有关部门增强对协议医疗机构、协议零售药店医疗效劳、药事效劳情形的监督检查，对违背定点协议有关规定的，责令限期更正，或通报批评，对违背定点资格有关规定的，由人社行政部门取消大体医保定点资格。第六十三条经办机构负责对参加职工大体医保的用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店执行大体医保政策、规定的情形进行检查和考核。第六十四条经办机构应及时向人社

29、局、财政局报告大体医保基金的收支情形，并按期向社会发布，同意监督。用人单位每一年应向职工代表大会通报或在单位居处的显著位置发布职工大体医保费的缴纳情形，同意职工监督。第十二章奖惩第六十五条对认真执行大体医保政策规定，且医保工作成绩突出的用人单位、协议医疗机构、协议零售药店、各级经办机构工作人员，由同级大体医保行政治理部门予以表彰、奖励。第六十六条用人单位、医疗保险经办机构和医疗机构、药品经营单位、参保人员个人违背中华人民共和国社会保险法有关规定的，依据该法的有关规定处置。第十三章附那么第六十七条具有经济经受能力的企业，能够为本企业职工成立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险适用范围、基金的筹集、治理及利用方法按石家庄市城镇职工企业