视觉功能障碍法医鉴定指南Word格式文档下载.docx

1、夏文涛，刘瑞珏，朱广友，范利华，翁春红，陈捷敏，刘夷嫦。1范围本技术规范提出了视觉功能障碍检验和评估的基本原则、要求和方法。本技术规范适用于各类人身伤害刑事、民事和行政诉讼案件中涉及视觉功能障碍的法医鉴定，其它需要进行视觉功能检验和评估的法医鉴定亦可参照执行。2本技术规范采用以下定义。视觉功能 visual function2.1定义视觉功能是眼的主要功能，其作用在于识别外物，确定外物以及自身在外界的方位。视觉功能包括形觉、光觉、色觉等。主要通过视力、视野、双眼视、色觉等检查以评估视觉功能状态。视力和视野是法医鉴定中常用的评估视觉功能的指标。2.2视力 visual acuity, VA视力，

2、也称视锐度、视敏度，系指分辨物体表面两点间最小距离（夹角），用于识别物体形状的能力。视力包括远、近视力。正常情况下，视锥细胞主要聚集于眼球的眼底后极部黄斑中心凹，该区域的视敏度最高，故黄斑中心凹的视敏度又称为中心视力。中心远视力，简称远视力或视力，是法医鉴定中评价视敏度最常用的指标。推荐使用国际标准视力表作为评价远视力的检查工具和记录方法（1929年国际眼科学会通过统一用5米距离和小数记法，故也称小数视力）。推荐使用标准近视力表（或Jaeger近视力表）。常规是在充足照明下，放在距眼30cm处进行检查；若近视力较差，可移近距离至能够分辨为止，但必须同时记录实际距离。2.3视力障碍 visual

3、 impairment通常系指远视力障碍，有广义和狭义之分。广义的视力障碍即指视力较正常降低；狭义的视力障碍则指远视力降低至低视力或盲目程度。2.4视野 visual field眼球正视前方一固定目标，在维持眼球和头部不动的情况下，该眼所能见到的空间范围称为视野。视野的大小通常以圆周度表示。正常视野类似不规则的椭圆形，颞侧最大，下方次之，鼻侧因有隆起的鼻背遮挡而稍小，上方因有上眼睑遮挡为最小，中心偏颞侧有一竖直椭圆形生理盲点。2.5视野缺损 visual field deficiency若受检眼视野的周界缩小或视野的范围内出现不能看见的盲区，则属于视野缺损。依据视野缺损的大致形态特征，可分为向

4、心性缩小、象限性缺损、偏盲、生理盲点扩大等。视野缺损的程度可通过视野检测进行评估。2.6双眼视觉 binocular vision双眼视觉不仅具有两眼叠加的作用，可降低视敏度阈值，扩大视野，消除单眼视野的生理盲点，更可以形成立体视觉，使主观的视觉空间更准确地反映外在的实际空间。故双眼视觉优于单眼视觉。双眼视的实现分为三个层次：第一级是同时视，即每眼都能同时感知物像；第二级是平面融像，即两眼物像能在同一平面融合为一；第三级是立体视觉，即能产生三维空间的深径觉。3鉴定原则3.1基本原则视觉功能障碍的法医鉴定应运用临床眼科学、视觉科学和法医学理论和技术，结合司法鉴定实践，在客观检验的基础上，全面分析

5、，综合判定。对于受检者自述伤后出现视觉功能障碍，鉴定人应根据眼器官结构的检查结果，分析其损伤性病理学基础。对于无法用损伤性质、部位、程度等解释的视觉功能障碍，应排除损伤与视觉功能障碍的因果关系；对于与自身疾病（或病理基础）以及认知功能障碍有关的视觉功能障碍，应分析伤病关系，必要时说明损伤参与度。3.2鉴定步骤3.3审查鉴定材料（包括病史）首先应详细了解外伤史。需要采集的材料包括：（1）受伤时间、致伤物和致伤方式；（2）受伤后的主要症状和体征；（3）受伤后主要的诊疗经过。应了解伤前眼科病史（包括视觉功能情况），必要时应询问家族性疾病史、全身疾病史及用药史。3.4视觉功能检测按受检者主诉视觉功能障

6、碍的情况，检查其视力、视野等视觉功能情况。3.5眼部结构检查按先右眼、后左眼，或者按先健眼、后伤眼的顺序，依次进行眼附属器、眼球前段、眼球后段结构的检查。其中裂隙灯显微镜检查、眼底检查等需在暗室内进行。在必要时选择进行屈光、眼压、前房角、眼球运动、眼球突出度、双眼视、泪道、眼影像学等有针对性的检查。应实时、客观、全面记录检查结果；有条件的应对检查结果摄片存档，以备复核。3.6伪盲或伪装视力降低的检验对于疑有伪盲或伪装视力降低情况的，可选择进行相应伪盲或伪装视力降低的检查。需鉴别伪盲或伪装视力降低的，还可以参考视觉电生理的检验结果。3.7结果评价认定为损伤导致视觉功能障碍的，其障碍程度应与原发性

7、损伤或者因损伤所导致的并发症、后遗症的性质、程度相吻合。认定为损伤导致视觉功能障碍的，其障碍程度应与伪盲或伪装视力降低检验的结果和/或视觉电生理的测试结果相吻合。认定为损伤导致视觉功能障碍的，应排除本身疾病或病理基础的影响。3.8鉴定时机视觉功能障碍的鉴定，原则上应在损伤或因损伤所导致的并发症、后遗症医疗终结后方可进行。上述医疗终结系指经临床医学一般原则所承认的医疗措施实施后达到临床效果稳定，即眼部损伤症状消失或稳定，眼部体征及视觉功能情况趋于相对固定。一般而言，较轻的或不遗留明显视觉功能障碍的眼部损伤，鉴定时机可适当提前；若存在视觉功能障碍或将以视觉功能障碍为依据评定损伤程度或伤残程度的，推

8、荐其鉴定时机为损伤后36个月以后。附录 A（规范性附录）视觉功能障碍检查A.1 眼部结构的一般检查视觉功能障碍的法医鉴定通常以视觉功能检查结果作为评定依据，同时应重视损伤基础（也即损伤性结构改变），故对眼部结构进行检查具有其重要性和必要性。A.1.1 外眼的检查 眼眶、眼睑、眼位、眼球活动及结膜（1）眼眶：疑有眶壁骨折的，应检查两侧眼眶外观是否对称，有无眼眶塌陷或其他畸形，眶缘触诊有无骨质缺损、压痛或肿物，有无台阶感。（2）眼睑：存在眼睑损伤的，在损伤早期应重点观察、测量并记录眼睑皮肤有无红肿、表皮剥脱、皮下瘀血、皮肤异物、皮肤创口或缝合创等改变。损伤愈合以后，重点观察、测量并记录眼睑皮肤有无

9、瘢痕形成、色素改变，眼睑有无缺损、内翻、外翻或其他畸形，两侧睑裂是否对称，睫毛排列方向是否正常，有无上睑下垂或眼睑闭合不全。遗留上睑下垂的，需测量并比较双眼平视前方时睑裂的宽度，以及上睑缘遮盖瞳孔的程度（如记录为：左上睑缘遮盖瞳孔上缘下1mm），并检查提上睑肌肌力。遗留眼睑闭合不全的，应记录闭眼时残余睑裂的宽度以及闭眼时有无角膜暴露。（3）眼位：疑有眼位异常的，可采用角膜映光法检查第一眼位。必要时，可选择同视机进行主、客观斜视角等检查。（4）眼球运动：存在眼位异常和/或疑有眼球运动障碍的，检查眼球活动情况，观察两眼球活动是否对称，眼球各方向（鼻侧、颞侧、上方、下方及鼻上方、鼻下方、颞上方、颞下

10、方等八个方向）转动有无障碍及其程度。（5）眼球突出度：疑有眼球内陷或萎缩的，可采用目测法或Hertel眼球突出度计测量眼球突出度。（6）结膜：损伤早期，应观察有无结膜挫伤或裂伤、有无结膜水肿或充血、有无球结膜下出血、有无异物存留等。损伤愈合以后，应检查结膜有无充血、瘢痕、睑球粘连、异物存留及假性胬肉，观察分泌物性质。 泪器疑有泪器损伤的，可进行泪小点、泪小管和泪液分泌的检查。泪器功能的检查方法有荧光素钠试验、泪膜检查、泪道冲洗及X线碘油泪囊造影。 眼压对于疑有眼压改变的，应行眼压测定。眼压测定的方法包括：指测法、压陷式眼压计测量法、压平式眼压计测量法、非接触眼压计测量法等。A.1.2 眼前段检

11、查眼前段检查的主要工具有聚光手电及裂隙灯显微镜。手电照射常采用斜照法。裂隙灯显微镜检查常用直接焦点照明法，将灯光焦点与显微镜焦点联合对在一起，将光线照射在结膜、角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔区，将焦点后移，可观察晶状体及前1/3玻璃体内的病变。 角膜观察角膜大小、弯曲度、透明度及表面是否光滑、透明。急性损伤或病变时，应观察角膜有无异物、上皮剥脱、擦伤痕、水肿、溃疡、裂伤、破裂、角膜后沉着物（KP）等。损伤或病变愈合后，应观察是否遗留角膜混浊、角膜瘢痕、新生血管形成、角膜后沉着物（KP）、铁锈症、铜锈症等。 巩膜观察巩膜有无充血、压痛或结节形成，有无巩膜破裂。 前房以裂隙灯显微镜观察时，可将光束由

12、正前方投入，估计角膜后面与瞳孔缘部虹膜表面的距离，以检测前房深度。观察房水有无渗出、积血、积脓，有无Tyndall现象等。前房积血时，应观察积血平面的高度和血液颜色。 虹膜观察虹膜的颜色、纹理、有无新生血管、色素脱落、萎缩、结节，有无粘连，有无根部离断、虹膜缺损及虹膜震颤。 瞳孔观察两侧瞳孔是否圆形、等大，位置是否居中，边缘是否整齐。检查瞳孔反射：（1）直接对光反射：在暗室内用聚光手电或裂隙灯显微镜光束照射受检眼，另一眼则严密遮盖，观察受检眼瞳孔有无迅速缩小的反应。（2）间接对光反射：在暗室内用聚光手电或裂隙灯光照射受检的对侧眼，避免受检眼受到光照，观察受检眼瞳孔有无迅速缩小反应。（3）集合反

13、射：嘱被检者注视1米远的手指，然后迅速将手指移近至15cm处，观察两眼瞳孔有无缩小。 晶状体可以裂隙灯显微镜观察有无晶状体混浊，混浊的部位和程度，有无晶状体脱位和半脱位。A.1.3 眼后段检查应用直接检眼镜或双目间接检眼镜，可检查玻璃体及眼底。 玻璃体将直接检眼镜的镜片转盘拨到8.0至+10.0Ds，距受检眼10cm至20cm，观察瞳孔区的反光颜色及有无黑影的数量、形状以及黑影的移动方向，观察有无因外伤或疾病引起玻璃体渗出、出血以及支架组织的破坏，有无出现条索牵引。用裂隙灯显微镜或超声生物显微镜检查有无玻璃体进入前房或虹膜后。 眼底将直接检眼镜的转盘拨到“0”处，距受检眼2cm处，将光束投入受

14、检者瞳孔区，然后拨动转盘并调节与受检眼的距离直到看清眼底为止。观察视盘（视乳头）大小、颜色、形状、边界是否清楚，视杯、视盘的比例，视网膜血管的管径粗细、颜色、动静脉比例、轴反射情况、有无搏动及交叉压迫征，视网膜有无水肿、脱离、裂孔、出血、渗出、色素沉着或脱失及其形状、数量及黄斑区色泽、中心凹光反射等情况。为提高眼底检查的准确性和检查范围，对无禁忌证的可行扩瞳检查。也可用间接检眼镜等方法进行眼底检查。A.2 行为视力的检查运用国际通用远视力表。指定视标，嘱受检者读出。根据其读出的最小视标确定为其视力。因属心理物理学检查，也称行为视力（或主观视力）检查。A.2.1 裸眼视力 准备目前国内常用“E”

15、字形视力表（少数视力表采用诸如“C”字形、图案、数字、字母等视标）。检查距离一般为5米；检查室距离不足5米时，可采用平面镜反光的方法延长检查距离。视力表的悬挂高度应以1.0行与受检眼等高为宜。表的照明应均匀无眩光，光照度为300-500勒克斯（lux）。若采用视力表投影仪，则可按使用说明书的要求，检查距离一般为3至6米。 检查眼科检查常规为先查右眼、后查左眼；也可先查非鉴定眼，后查鉴定眼。戴镜者先测裸眼视力，然后测戴镜视力并记录矫正镜片的度数。以遮眼板遮盖一眼，查另一眼裸眼视力。自较大视标开始，在3秒钟内准确指出视标（缺口）的方向。待该行视标均被正确指认，可向下换行；若该行视标一半以上不能正确

16、指认，应向上换行。若受检者不能辨认最大视标的方向，则令受检者逐步走近（最小距离为1m）视力表，直至能够辨认视标方向为止。若走近至1m时仍不能辨认视标方向，则改为检查其数手指的能力。嘱受检者背光，检查者伸出若干手指，令其说出所见到的手指数。若受检眼不能辨认1m以内的手指数，则检查者改以手在受检眼前晃动，观察受检者能否辨认。若受检眼不能辨认手动，则检查其在暗室内有无辨认光感的能力，多以烛光（或聚光手电）投照受检眼，观察其能否辨认。有光感视力的，必要时记录九方位（正前方、右上方、右方、右下方、前上方、前下方、左上方、左方、左下方）光定位。 记录将能看清的最小视标代表的视力值记录下来，作为受检眼的视力

17、。若最小视标这一行（如1.0）有部分（未达半数，如2个）视标未能正确指认，可记录下该行视标所代表的视力，并在右上角记录未正-21.0）中有个别视标也能辨认（未达半数，如2个），则记录均能辨认视标行的数值作为该眼的视力水平，+2检查数指能力时，若受检眼仅能辨清距受检眼50cm的手指数，则记录为数指/50cm（CF/50cm）。检查识别手动能力时，若受检眼仅能辨认眼前20cm的手部晃动时，则记录为手动/20cm（HM/20cm）。检查光感能力时，若能看到光，则记录为光感（LP），必要时记录能够辨认光感的最大距离（如5m光感或LP/5m）；否则记录为无光感（NLP）。检查光定位时，依次检查正前方、右

18、上方、右方、右下方、前上方、前下方、左上方、左方、左下方等共九个方位，分别以“+”表示能辨认，“-”表示不能辨认。A.3 视野检查一般先查健眼，后查伤眼；也可先查右眼，后查左眼。疑有伪装视野缺损的，可重复检查，以观察结果的可信度。A.3.1 对比法视野检查假定检查者视野完好。检查者与受检者相距1m相对而坐，检查者遮盖右眼，令受检者遮盖左眼，以检查其右眼。嘱受检者右眼固视检查者左眼。检查者伸出左手持一白色圆形视标或手指自颞侧向中心区域缓慢移动，令受检者在右眼余光看见该标志物时即行示意，以比较其视野范围与检查者之间的差异。重复该动作检查上方、下方、鼻侧等四个方向或再增加颞上、颞下、鼻上、鼻下至八个

19、方向。以同法查受检者左眼。若两人同时看见视标或相差不多，表明受检者视野大致正常。本检查法仅能对受检眼的视野状况进行初步评估，难以准确、定量检查。A.3.2 手动视野计检查手动视野计主要用于检查周边视野。一般先将视标由外向内移动，再由内向外移动，以比较两者的结果，必要时可重复检查。A.3.3 计算机自动视野计检查计算机自动视野计种类繁多，但原理相同，基本结构如下：（1）固定装置 包括固定头部的结构和供受检者固视的注视点；（2）视标及移动装置 视标可有不同直径大小（1、3、5、10mm），临床最常用的为3mm和5mm直径。1mm直径的视标主要供检查中心暗点用。在一定情况下，亦可以依据中心视力好坏作

20、为选择视标大小的参考；（3）照明 在捡查过程中照明的强度不能改变，重复检查时条件亦不能改变；（4）记录 通常为自动记录。 动态视野检查动态视野检查是用同一刺激强度光标从某一不可见区（如从视野周边不可见区）向中心可见区移动，以探查不可见区与可见区分界点的方法。动态视野检查的优势在于易行和快速，且能够全面地衡量视野范围，测定周边视野，对法医鉴定具有重要意义，但在检测视野浅暗点时，敏感性较差。法医鉴定时推荐使用5mm直径的视标。 静态视野检查视野缺损可以根据敏感度的消失与降低分为绝对缺损和相对缺损。静态阈值视野检查可以通过对受检者眼光敏感度的检测定量分析视野缺损的程度，主要用于中心视野的检测。检查过

21、程由计算机自动控制。静态阈值视野测定是指用不同刺激强度的视标在同一位置依次呈现，让受检者感受出所用的最低刺激强度，即测出阈值，常用于相对视野缺损的检测。该方法可以反映视敏度下降的情况，但是测定的可重复性较差，受受检者主观因素影响较大。超阈值静点检查则是用阈值以上的视标刺激检查视野缺损的技术，用于检测绝对视野缺损。法医鉴定时，视野检查的目的主要是了解视野的大小，一般以绝对视野缺损为依据。A.3.4 视野缺损的评价 影响视野检查结果的因素（1）年龄：是影响心理物理检查的主要因素。随着年龄的增加，视网膜敏感性逐渐下降，等视线呈向心性缩小。有报道，在24岁以后，年龄每增加10岁，平均光敏度下降1dB。

22、（2）瞳孔大小：一般要求做视野检查时瞳孔直径大于3mm，过小会严重影响视野检查的结果，但过大则会影响视网膜成像的质量。（3）受检眼的明适应或暗适应程度：明适应状态时，黄斑的功能处于最佳状态；在暗适应状态时除黄斑中心凹外视网膜对光的敏感性有所提高。在做视野检查的时候，受检眼应充分适应视野计的背景照明。（4）固视情况：在视野检查时，固视的好坏对检查结果精确性影响很大。应采用计算机视野计所附带的固视检测程序。（5）屈光不正：未矫正的屈光不正不能使光标在视网膜平面形成焦点，检查结果不能代表真实的视野，因此检测时应选择适合的矫正镜。（6）学习效应：初次接受视野检查者在复查时，等视线常比初次结果略大。但是

23、随着视野复查次数增加，学习效应的影响会变小。（7）人为因素：如镜片架边缘、矫正镜片、高假阳性率、高假阴性率等，在法医临床学鉴定中应加以充分注意。（8）检查技术方面：如检查者的经验，应用的视标、背景照明、刺激时间都会影响检查的结果。 视野缺损的评价法医鉴定标准中所指的视野均为周边视野，因此在鉴定实践中应行周边视野检查并计算其缺损程度。中心视野检查可以作为复核和评价周边视野的有效手段。具体计算、评价方法见附录C。A.4 伪盲及伪装视力降低的检验A.4.1A.4.4A.5 眼部结构特殊检查A.5.14A.6 视觉电生理检查视觉电生理检查包括一组可客观反映视网膜、视路和视皮层功能的生物电反应检查法。在

24、应用时，若需评估视路和视皮层功能，应先检查视网膜的功能。A.6.1 视网膜电图视网膜电图（electroretinogram, ERG）是视网膜上瞬时光亮度变化所引起的光电反应，最常用的是 全视野闪光视网膜电图（ flash-electroretinogram, fERG ），此外，还有图像视网膜电图（pattern-electroretinogram, P-ERG）。推荐的视网膜电流图电位记录方法：作用电极置于角膜，地电极置于耳垂或乳突，参考电极置于前额中央或放于双极电极的开睑装置内。视网膜电图的测量：测量各波的振幅和峰时。每个实验室应建立所使用设备的正常值范围。A.6.2 全视野闪光视网膜

25、电图应用全视野Ganzfeld球形刺激，按照视觉电生理国际标准化委员会提出的视网膜电图国际标准，通常记录5个反应，根据刺激条件的不同，记录最大反应（即暗适应眼最大反应，系用标准闪光记录的视网膜电图）、视杆细胞反应（即暗适应眼视杆细胞反应，系用弱闪光记录的视网膜电图）、振荡电位（白色标准闪光刺激）、单次闪光视锥细胞反应（即明适应眼视锥细胞反应，系在背景光适应后，以标准闪光的高端刺激所记录的视网膜电图）、闪烁光反应（用30Hz闪光记录的视网膜电图）。上述各种检查方法，因成分起源不同，能分别反映视网膜不同细胞的功能状态。受检者的准备：（1）充分散瞳；（2）一般明适应或暗适应至少20分钟，如先前曾进行

26、眼底照相等检查，则暗适应需1个小时；（3）眼球保持固视。A.6.3 图像视网膜电图观看视屏上明暗交替改变的条栅或棋盘格时，从角膜面记录到的电反应，系诱发的视网膜反应，能提供有关视网膜内层细胞的信息。图像视网膜电图信号很小，记录较为困难。根据刺激图像的翻转频率，分为瞬态图像视网膜电图和稳态图像视网膜电图。受检者准备：（1）自然瞳孔；（2）注视刺激屏中央；（3）在最佳矫正视力状态下检查。A.6.4 视诱发电位视诱发电位（visual evoked potential, VEP）是闪光或图形刺激视网膜时在大脑视皮质内产生的生物电，反映从视网膜到视皮层的视觉通路的功能状态。值得注意的是，视诱发电位是反映视觉通路对刺激光或图像明暗变化的电反应，有时与主观的视力并非完全吻合。如皮质盲、意识障碍者可以有正常的视诱发电位反应。记录方法：按照脑电图国际 10-20 系统放置电极，作用电极置于Oz位，前后中线枕后粗隆上方23cm、与两耳相平的连线上；参考电极置于Fz，鼻根部上方58cm，地电极置于耳垂或乳突位。使电极接触部位的电阻符合仪器的允许范围。推荐目前常用的视诱发电位技术包