肌筋膜触发点的诊断和鉴别诊断Word下载.docx

1、有些疼痛综合症传统观点存在片面的认识，如：膝关节痛、跟痛症和第一跖趾关节炎、等，其实都是这些关节的周围肌肌筋膜触发点形成所致，因为这些肌肉所形成的肌筋膜疼痛触发点的牵涉痛在这些位置上。股四头肌的任何一块肌的肌筋膜触发点疼痛都有很强的膝关节牵涉痛，而且所有股部骨骼肌的肌筋膜触发点都在膝关节处有不同程度、不同部位的牵涉痛；跟痛症的跟部疼痛是墌方肌肌筋膜触发点的强烈牵涉痛；第一跖趾关节炎的疼痛是踇屈短肌和踇屈展肌肌筋膜触发点的牵涉痛；等等。对肌筋膜触发点的基础认识和临床观察和治疗的研究，以及大量的临床实例，使许多过去需要做手术的病症，只需要通过非手术的维创疗法就可以得到缓解和治愈，其实是病患者的福音

2、，但是还决定于一个医师以什么态度和什么样思维方式去认识和对待事实、技术发展和病人需求。 从辩证唯物主义哲学的观点来看，临床医学家首先发现了痛性结节和肌肉束状痉挛（紧张带）这个事实，也就是说很多与运动系统疼痛有关的疾病或综合征均有这个痛性结节和紧张带，以及一系列与疼痛伴随的不同表现和体征；然后，通过摸索和尝试不同方式后，发现某一治疗可以更好地解除和除去这个痛性结节和松弛紧张带，同时可以缓解疼痛和消除了与这个疼痛伴随的症状和体征。接下来，才有对这个疼痛的发病机理、诊断和治疗机理的理论研究，其目的也是为了更好的诊断和治疗。因此，成功地治疗肌筋膜触发点（MTrP）疼痛首先重要的一点是找出所有引起疼痛的

3、 MTrPs。然后用现今常用的其中一个方法去除它们。然后采用必要辅助治疗方式来阻止MTrPs复活。所以，能否有效的治疗肌筋膜触发点的疼痛，明确地诊断是否是肌筋膜触发点综合症和准确地找到关键的触发点位置是有效的治疗触发点疼痛的关键点。而且，对肌筋膜触发点综合症的治疗开始地越早越好，最好在疼痛迁延改变之前进行，尤其在脊髓神经系统（感觉中枢）部位还没有被过度致敏。 前一章我们讲述了什么叫肌筋膜触发点，也对触发点的复合体有了深刻的认识，以及触发点的病因学和病理有了一定了解，接下来要了解是对肌筋膜触发点的诊断和治疗。在这个方面，最主要是怎样去找到受累肌的肌筋膜触发点。对产生疼痛的MTrPs的系统性研究表

4、明，辨别出所有的活动的MTrPs是十分必要的，因为即使忽略了其中一个，疼痛的持续性活化也是不可避免的。因此，确定MTrPs的位置不仅要在主要受影响的肌肉上找，而且要注意它的协同肌和拮抗肌（可能有次生的MTrPs）的触发点。再者，要对主要的和次生的MTrPs疼痛牵移区域上出现的MTrPs卫星进行研究。有时还要注意中央触发点和在肌肉附着处的附着触发点的关系，将这个肌筋膜触发点的复合体同时处理。所以，每一个想要参与肌筋膜触发点疼痛综合症治疗的医师们必须全面了解肌筋膜触发点有什么样的临床特点、实际触发点诊断依据和主要治疗方法以及治疗要点，下面分别介绍。1、肌筋膜触发点的临床特点疼痛是肌筋膜触发点的主要

5、症状，但是这种疼痛只来源于骨骼肌，无论在骨骼肌肌腹，还是在肌肉的两端附着点处；而那些其它组织的触发点不属于肌筋膜触发点。这种疼痛与其它的疼痛不一样，除了局部的疼痛外，还伴有一系列的其它综合征，如：牵涉痛、局部肌肉颤搐、局部易疲劳，重者有睡眠障碍、自主神经症状、全身易疲倦、焦虑。而且，MRI和B超下有肌束增厚的影像，和肌电图检测可见触发点处有自发电位。对这些症状和体征的认识和理解有助于准确的诊断和治疗。11 疼痛和牵涉痛 大多数情况下在发生肌筋膜触发点前，患者多多少少都会有躯体某部肌肉的创伤、急性过牵、过份劳累、超用疲劳、受凉、反复感冒性肌痛，等病史。但是，人们对自己身体上的疼痛总是通过忍受方式

6、来处理，只要他们能够还能够忍受，他们就会以忍受的方式来延迟去治疗。这样，大多数肌筋膜触发点都变为慢性和图1. 大脑半球的内侧面示意图。涉及到许多骨骼肌，变得需要更花费脑力的诊断和更多花费时间的治疗。触发点疼痛的特征是有明显的牵涉痛，一旦受到创伤、急性过牵、过份劳累、超用疲劳、受凉、反复感冒性肌痛对一个疼痛触发点直接刺激时，常常可以发现在其它的某一个有一个随之刺激而引发的疼痛；但是，其它组织的疾病，像不同部位的疾病，也可以间接地刺激肌筋膜触发点，但只会引起疼痛触发点的局部疼痛（图1）。大量的临床观察发现一块肌肉有多个不同位置肌筋膜触发点，基础研究发现这些触发点就在肌肉的运动终板位置，此处不但有运

7、动神经元的末梢，而且其周围还有丰富的感觉受体。另外，不同位置的触发点都有它们自已特征性的牵涉痛部位。这一点帮助了临床医师利用这一特征来诊断或确定肌筋膜触发点的位置。一般来讲，骨骼肌的压痛点并非都是需要强化治疗的，只有在病人已经感到该肌有疼痛和牵涉痛出现时，病人已无法忍受是才会来看医生。此时，临床医师不但了解疼痛的位置，而且还要摸到疼痛点位置可以触到结节，被称之为活化触发点。而那些可摸到的结节并有压痛，但病人并不感觉疼痛，被认为是隐性肌筋膜触发点，这一点在第x章中已经介绍过。在隐性触发点期间或触发点被活化得早期，受累肌会表现得无力，但这种无力是一种没有肌萎缩现象的无力。只有那种在长期触发点发病未

8、治和在那些因痛不活动的病人，才见到肌肉萎缩。一旦触发点被活化，肌筋膜触发点的疼痛是无法避免的，它不仅被感觉疼痛，而且有一种非常不舒适的感觉，大多数患者对这种不适的感觉是一种肌肉被拉紧和被什么东西吊住的感觉，久之会感到难以忍受的疼痛。除了这种感觉外，上面已经谈到不同部位的肌筋膜触发点其临床特点还不一样，其实就是指它们的牵涉痛特征。所以想要参与肌筋膜触发点治疗的临床医师必须清楚地了解这一特征的细致情况。通常，一种情况是一个原发性的疼痛触发点可触发或引发另一个邻近疼痛点（继发性触发点）。这个继发疼痛触发点又可触发更远处的疼痛触发点，从而造成疼痛的远距离牵涉痛。邻近触发点间又相互有联系，即，触发点与其

9、周围相联系的结构有关联，例如，一些颈部肌肉肌筋膜触发点常可以引起颈源性的眩晕，只要对这些肌的肌筋膜触发点进行针刺就可以有效的治疗这种眩晕；有如：许多颈部肌肉触发点可以造成头昏以及脑血管供血不足。这些骨骼肌常见的是胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌、斜角肌。其实，肌筋膜触发点的众多临床特点来自于各肌不同的牵涉痛，骨骼肌的每个不同位置触发点都有自己本身牵涉痛特征，这些不同肌和不同位置的触发点的牵涉痛特征基本上来自大量的临床观察和经验，而且不同个体也许还会有很多的不同变异。另一种情况是触发点的脊髓整合引起的远处牵涉痛。前一章已经谈到两个问题，一是触发点复合体，即中央触发点和两端的肌附着触发点；二是一块肌的肌

10、筋膜触发点的发生会引起局部运动系统生物力学和神经运动控制的紊乱，以致造成其它力偶失控以致拮抗肌或协同肌产生触发点（功能单位内传播），这个触发点被称为原始触发点或原始点，有时也被成为关键触发点；这种在功能单位内传播的临床特征构成了关联触发点或关联点，也称为卫图2. 大脑半球的内侧面示意图。星触发点。一般来说，在一些较重的病例某些触发点都有一些相互关联的触发点（图2）。对这些触发点的临床认识和找出，对治疗效果提高有很大的帮助。无论是关键触发点还是卫星触发点都是活动性的触发点。每个触发点都有自己的牵涉痛位置，如果影响到下一个相近功能单位，引起了这个功能单位内肌筋膜触发点，可以使牵涉痛的范围扩大和远处

11、扩展，形成更远距离的牵涉痛，严重影响了运动系统的功能。尽管一些病人可以告诉临床医师他们感受到的某一块肌肉疼痛触发点位置；但大多数情况下，患者并不知道他或她有肌筋膜触发点疼痛，他们只能告诉临床医师他们的牵涉痛的位置和功能失常状态。这种情况将造成临床医师的迷惑和武断，于是常造成临床的诊断失误；检查者常会误认为疾病的位置就在牵涉痛的位置，以致造成无效的错位治疗。通过大量的临床观察发现关联触发点常常被原发触发点的牵涉痛所掩盖，所以作为参与触发点疼痛治疗的临床医师在查找触发点时多加注意。因为他们都是活动的触发点，如果有对活动触发点的治疗都会影响治疗效果或需要多次治疗。表一中将显示一些临床常见的与原发（关

12、键）触发点关联的触发点（卫星触发点）（表1）。表1. 常见的易于临床表达及认证活动触发点关键触发点卫星触发点头夹肌颞肌、半脊肌胸锁乳突肌颞肌、咀嚼肌、二腹肌上斜方肌颞肌、咀嚼肌、头夹肌、半脊肌、肩胛提肌、菱形肌 斜角肌三角肌、桡侧腕伸肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌岗上肌三角肌、桡侧腕伸肌岗下肌肱二头肌胸小肌桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、第一背侧骨间肌背阔肌肱三头肌、尺侧腕屈肌下后剧肌肱三头肌、背阔肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌、尺侧腕屈肌多裂肌臀肌、腘绳肌、胫骨前肌、腓骨长肌、腓肠肌 腰方肌臀肌犁状肌腘绳肌腓骨长肌、腓肠肌臀小肌股直肌、股外侧肌 胫骨前肌、腓骨长肌、腓肠肌颈骨前肌腓骨长、短肌、踇和趾短伸肌1、2

13、 上半身肌筋膜触发点的临床特点许多偏头痛和牙痛都是因为头颈部骨骼肌的肌筋膜触发点所引起，其实是这些触发点的牵涉痛位置。传统常认为这些疼痛认为枕大神经痛、耳大神经痛、三叉神经疼痛或牙神经疼痛；但是在临床的长期实践和观察发现很多这些其实与颈部和头部肌肉的肌筋膜触发点有关，而非神经枝杆的受压。上斜方肌在颈角处的图3. 大脑半球的内侧面示意图。肌筋膜触发点可以引起太阳穴处和耳后部的疼痛；胸锁乳突肌的触发点常常有牵涉痛在额部；头夹肌和颈夹肌的触发点的牵涉痛在头顶部，而且与胸锁乳突肌触发点一起是引起颈性眩晕的主要触发点；枕下肌触发点的牵涉痛在枕部；不同颞肌部位的触发点引起不同部位的牙痛；咀嚼肌和面部的各肌

14、触发点构成了面部不同部位的牵涉痛，甚至带有不同面肌的不自主抽动。前、中、后斜角肌的肌筋膜触发点所引起的牵涉痛遍布胸前、后背、上臂和桡侧手指（图3），所以常被诊断颈椎病或颈椎狭窄症以及神经根炎；也就是斜角肌，过去还被认为是胸廓上口综合症，认为是胸廓上口的畸型所致，其实还是斜角肌的肌筋膜触发点。多块颈部肌肉的触发点活动有时还是造成非器质性高血压。岗上、下肌也常造成桡侧手指麻木和上肢桡侧的牵涉痛的元凶；而后上锯肌却是引起尺侧手指麻木和上肢尺侧牵涉痛的祸首。如果所有上述的这些肌肉都一起发病，那么病人的临床表现会很复杂，病人不但会有严重的疼痛，而且会并发各种症状和体征，如：眩晕、头昏、偏头痛、局部怕冷、

15、易疲倦、睡眠干扰、无力、皮肤过敏和灼热感，有时还使血压升高。提肩胛肌、菱形肌、背阔肌、大、小园肌的疼痛触发点的特征以牵涉痛围绕脊柱中线分布，过去传统认为棘上韧带炎与此匹配。因此，传统的颈肩背痛其实是这些部位的骨骼肌肌筋膜触发点被活化后的临床反应。肩周炎、网球肘、尺桡骨茎突炎、腕管综合症、等，也是不同骨骼肌肌肉肌筋膜触发点疼痛的临床反应。因此，很多情况下，传统的治疗针对局部疼痛治疗是一种失误的治疗，触发点病灶被忽视，以致治疗无效。1、3 下半身肌筋膜触发点的临床特点图4. 大脑半球的内侧面示意图。第三腰椎横突综合症被认为是第三腰椎横突过长以致造成对腰神经的压迫，从而产生了一系列的疼痛综合症。但是

16、，不能解释的是为什么针刺腰方肌能使疼痛缓解，如果针刺腰方肌后，疼痛不能完全缓解，加刺臀大肌和臀大肌牵张锻炼能够彻底治愈这个疼痛综合症。其实，第三腰椎横突综合症的根本原因是腰方肌的肌筋膜触发点活化后引起的一系列疼痛综合症。逐步地，通过功能扩散一连串地依次激发臀大肌、犁状肌、腘绳肌、小腿三头肌的肌筋膜触发点活化，形成传统认为的坐骨神经疼痛。因此，对触发点的病灶治疗才能有效地治疗此类疼痛。臀中、小肌肌筋膜触发点的牵涉痛可以沿大腿外侧向下一直延伸到外踝处（图4），并感觉到大腿部外侧发冷等症状，容易被误诊未腰椎间盘突出症，以致被错误的手术治疗。而且腰椎间盘突出症可以伴随臀中、小肌、或腰方肌、犁状肌、腘绳

17、肌、小腿三头肌的触发点共存。以致腰椎间盘突出被摘除后，被认为疗效不好和复发。竖脊肌和多裂肌肌筋膜触发点的牵涉痛只在臀部和腰骶部，所以诊断时要特别小心，否则影响治疗疗效。腰大肌触发点在髂前上棘两侧，通常会使治疗者困惑。如果腰肌、臀肌和腿部肌肉共同出现触发点会形成大面积的腰臀腿部的疼痛，使诊断和治疗变得非常复杂和费时。泌尿科和妇产科的尿道和阴道疼痛，以及外科的腹股沟和肛门疼痛，常可能是盆底肌和腹肌或者股部内收肌上部的触发点活化后所致，针刺治疗和康复训练可以收到良好消除疼痛的效果。很多膝关节周围疼痛也与膝关节周围肌的肌筋膜触发点有关。如果膝关节内没有结构性的病理改变或者即使有陈旧性的很小创伤，一般来

18、说，出现膝关节的周围疼痛，作为临床医师都应该检查膝关节周围的肌肉内是否有肌筋膜触发点的存在。通常情况下，膝关节周围肌肌筋膜触发点的牵涉痛都在膝关节的位置（图4），治疗这些触发点可以很大程度上减轻膝关节的疼痛，那种动不动就往膝关节腔内注射激素或其它药物来镇痛的适应症必须严格地控制。在运动损伤中很多被认为是末端病的情况，其实也可以发现有骨骼肌肌筋膜触发点并发，仍然可以通过治疗触发点来镇痛；但是，这类病人治疗后需要至少一个月或更长时间的避免大剂量运动。传统中的跟痛症总是认为与跟骨骨刺的力学改变有关，治疗中以切除跟骨骨刺为主，但是很多临床骨科医师会发现只有一半的手术病人有效。那些没有跟骨骨刺的跟痛病人

19、，过去常通过痛点激素封闭，但也表现得只有开始得效果，而总是复发。触发点观念的临床医师认为跟痛症的发生是因为跖腱膜和跖肌的肌筋膜触发点所致，而且常常关联腓肠肌的腘下肌筋膜触发点，跟痛只是这些触发点的牵涉痛位置，临床通过针刺加康复疗法治疗这些触发点常常可以取得较高的治愈疗效。同样，传统把第一跖趾关节疼痛认为是第一跖趾关节炎所致，其实就是踇短屈肌和踇展肌肌筋膜触发点，针刺效果可以是极佳。踝关节疼痛，而且无红肿现象和创伤性骨关节的情况下也常是因远处骨骼肌肌筋膜触发点造成的。1、4 交感神经症状 一旦骨骼肌的肌筋膜触发点形成，患者对冷寒或者冷风较为敏感，而且害怕被吹风和受寒，他们感到局部受寒后疼痛加重，

20、而且感到受累肌部的皮肤发冷，以致造成他们穿比其它人更多的衣服。一些患者有明显的局部划痕征，而且局部瘙痒。有时，患者还会感觉局部灼热感，特别背肌患有肌筋膜触发点时。多数人都会出现皮肤过敏现象，这种皮肤过敏现象包括了皮肤滚动性疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。而且许多患者肢体末梢出现有雷偌氏综合征现象。Travell和Simons认为这些现象或者症状是因为能量危机时，从微血管内释放的神经血管反应物质使局部的自主神经致敏，而引起交感神经症状。特别在颈部肌的肌筋膜触发点的交感神经致敏可以造成颈部血管壁的紧张收缩，而引起头晕和头昏的症状，甚至脑血管供血不足的

21、现象。当颈部肌肌筋膜触发点治愈以后，发现这一情况或现象随之消失。而且，交感神经致敏还会发生疼痛部位的湿疹现象，此时，局部疼痛情况会有所减轻。1、5 触发点与“啊是”穴图5. 大脑半球的内侧面示意图。 广义的范围来讲，肌筋膜触发点也是“啊是”穴；因为，所有“啊是”穴的定义均为按压到疼痛点时，患者反应是“啊”的叫声，并且说是的。但是，肌筋膜触发点与其它组织结构的“啊是”穴的特点是有区别的。传统观点认为“啊是”穴包括了：肌筋膜触发点（MTrPs）、皮下触发点（STrPs）、肌腱触发点（TTrPs）、韧带触发点（LTrPs）、等等；当然，任何一种组织结构都可以产生触发点。但是，肌筋膜触发点最常见，而且

22、引起的麻烦最严重，如：牵涉痛、交感症状、睡眠障碍。最特征是肌筋膜触发点由于自发活动产生自发疼痛；而大多数情况下，其它组织的触发点不按压或碰触常不会感到疼痛。从临床病理学的情况来看，纤维性肌痛的患者可以发生多种组织的触发点，这些触发点多数因为局部的感觉神经末梢或感觉受体的过度敏感所致；而肌筋膜疼痛综合症的情况下只有肌筋膜的触发点，是因为终板功能失调所引起（图5）。前者可以导致肌筋膜触发点的活化，造成骨骼肌疼痛，引起的肌肉的伴随症状，治疗这些触发点后，肌肉症状可随之消失；而后者本身就活化肌筋膜触发点，所引起的症状是肌肉本身的，只有治疗肌肉才灭活疼痛。1、6 触发点与经络穴位 经络穴位在用针灸扎入时

23、，其患者的感觉是酸涨痛代替了刺痛。这种情况或感觉在中医被称为“得气”，而被认为是有效或穴位扎入准确。在准确的扎入触发点时，患者如果感到酸涨感，也被认为所针刺的位置也比较准确，但最准确的触发点位置必须能够引出局部的颤搐现象。这一点与针灸穴位不完全以致。但是，如果针刺触发点患者能有酸涨的“得气”感觉，其仍有一定的治疗效果。同时，触发点的针刺疗法和针灸的针刺疗法均治疗肌肉疼痛或者机体疼痛，就使人们联想是否肌筋膜触发点与经络穴位是一致的；而且，是否中国先人们建立经络针灸穴位是基于肌肉疼痛的触发点位置。英国一位喜爱和善用针灸的学者在死体和活体将经络穴位与各肌的肌筋膜触发点进行对比研究，其结论是仅有30的

24、经络穴位与肌筋膜触发点位置相同，而其它的却位置各异。这份研究所提供的信息表明骨骼肌肌筋膜触发点不以经络走行配穴，而是以每块骨骼肌触发点发生规律以及牵涉痛规律来查找的。按照Simens和洪章仁教授的研究，骨骼肌肌筋膜触发点位置就在运动神经与肌肉连接的终板处。因此，一个对肌筋膜触发点治疗感兴趣的临床医师不能以经络穴位当作为肌筋膜触发点诊断位置。1、7 其它特点 患有颈肩部肌肉肌筋膜触发点的患者会感到他们不能穿紧身衣和较重的衣服，此时他们会感到非常不适和非常疲倦。最值得注意的是此类患者的睡眠障碍现象。此类患者多数无法入睡，一旦入睡在半夜易醒，醒后无法再入睡，直到临近天亮时，因过渡疲倦又昏昏入睡，以致

25、睡过头，造成上班迟到或第二天工作无效力。多数易患肌筋膜触发点的人群体内电阻较低，接触金属时易发生静电打击。一旦发生肌筋膜触发点疼痛，用止痛膏贴于疼痛处止痛常常无效，而且会产生局部过敏反应。患有颈部肌筋膜触发点的患者还有一个经常性落枕的现象，重症落枕会引起齿状突的偏斜，而造成环枢椎半脱位。2、 临床诊断依据 骨骼肌肌筋膜触发点的诊断标准目前尚未明确的定论。对于骨骼肌的肌筋膜触发点疼痛的治疗效果常常决定于对触发点的诊断，这也是初学者的难点。由于肌筋膜触发点的客观诊断需要用一些仪器和设备，如：MRI、肌电图、B超等，即费时又费钱；所以，目前临床上对于肌筋膜触发点的诊断仍是以主观条件为主，这就决定于临

26、床医师对肌筋膜触发点的认识和其所掌握的知识，以及这个临床医师的对肌筋膜触发点诊断和治疗的经验。但是，通过大量的临床实践和观察，也已经证实一个有经验的临床医学利用现有的主观诊断依据足以较明确的诊断肌筋膜触发点和找到触发点的位置所在。也就是通过大量的临床实践，Trevell和Simens提出了临床上对肌筋膜触发点疼痛的诊断依据。下面是目前常用的诊断条件：病史：突然发作的肌肉过用或跟随肌肉过用发作的一个短暂时期后的疼痛；反复和慢性过用的肌肉，而引起的这些或这块受累肌的肌痛；以及不明原因的肌痛。同时，也可见一些肌骨骼系统疾病的并发肌疼痛。或既往有肌骨骼系统的病理结构改变和肌骨骼系统手术后肌痛。 肌肉疼

27、痛点处可触及紧张带或收缩性结节。每个肌的痛点（触发点）伴有它特征性的牵涉痛。深压可引发牵涉痛。不同的肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应。受累肌肉的运动和牵张范围受限和肌力稍变弱。睡眠不足时加重，或易疲倦和睡眠异常（失眠、易醒）。局部交感现象。静息状态下，肌电图（EMG）上可录到触发点处的自发性电位。MRI和B超影像可见受累肌增厚。 前四项是最根本的诊断依据，项与疼痛综合症轻重有关，较重的病人常常发生；而第项是客观指标，但不常用，常只在科学研究中被用。如果前四项被发现，基本可以断定该触发点需要被治疗。图6. 大脑半球的内

28、侧面示意图。寻找骨骼肌疼痛触发点时可以从疼痛的分布位置以及因为疼痛而引起的运动受限来观察找出MTrPs的位置；也可以通过牵涉痛反过来查找疼痛触发点的位置，因为很多病人常告知临床医生他们或她们的疼痛只是牵涉痛的位置，而不是触发点的位置，如，几乎所有的膝关节疼痛、偏头痛和头昏眩晕的病人都会主述膝、头的症状，而不会告诉医师们他们或她们有股部或颈部肌肉的疼痛；此时，只有通过临床医师根据不同肌触发点的牵涉痛特点，仔细检查和正确的判断来找到来自那块肌的触发点，也就是找到病灶的所在位置，这样才能提高触发点治疗的疗效。在触发点触诊时，检查者可以通过手指交叉触诊以触压肌肉的每一个部分，类似揉面的方法按压进行感觉和观