安全监理新表Word格式文档下载.docx

1、总监理工程师 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da2 施工分包单位资质报审表工程名称 编号致 （监理单位） 经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任，请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 每一个分包单位填报一份，相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章

2、有效。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：上海威华塑料制品有限公司新建厂房 编号致上海建腾建设监理公司（监理单位） 经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位特种作业操作证 份特种作业操人员身份证 份施工单位 江苏金土木 工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da4 施工组织设计（方案）报审表我单位已完成了上海威华塑料制品有限公司新建厂房工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设

3、计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 专业工程师 本表使用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。Da5 危险性较大工程确认报审表 根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期施工需要专家组论证审查是 否Da6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表 根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况

4、或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施的清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号使用号房/部位自管或租赁Da7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表根据专项施工方案，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以审查。产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告不合格项的整改合格资料 其他： Da8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审查。安全防护、文明施工措施费用使用计划 D

5、a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日，支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 Da10 备案登记表现将 报送，请予以审查。安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 备案意见：Da11 监理工程师通知回复单上海威华塑料制品新建厂房 编号:JI6-1-5致 ：上海建腾建筑工程监理工程 （监理单位）我单位接

6、到编号为 JI6-1-5 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以审查。详细内容：1、 卸料平台、脚手架上面堆物已清理。2、 楼梯、楼层等临边洞口围护已整改，符合要求。3、 木工机械已移到木工棚理，木屑等垃圾已清理干净，有接地、有罩壳。4、 钢筋机械已移钢筋棚里。5、 临时用电已整改，没有乱拉现象。6、 井架楼层门已派人员关闭。7、 氧气瓶、乙炔瓶已设置库房。、复查意见：Da12 工程复工报审表我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。Db1 监理工作联系单致 （建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送： （施工总包单位）抄报： （建设单位

7、）监理人员 Db2 监理工程师通知单致 （施工总包单位）整改期限：Db3 工程暂停令现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作。Db4 安全监理工作月报工程名称 第 页工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师 安全监理人员 日期 Dc1 安全监理巡视检查记录巡视检查项目：抽查总包单位组织的安全生产检查 口项目监理机构组织的安全生

8、产检查 口检查施工单位安全生产管理制度落实情况 口检查施工现场特种作业人员持证人岗情况 口检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 口检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 口其他： 口巡视检查记录：存在问题：处理意见：Dc2 危险性较大工程巡视检查记录危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：执行工程建设强制性标准条文 口按专项施工方案实施施工 口施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 口其他： Dc3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：产品合格证：有口 无口 产品使用说明书：有口 无口设备监管卡

9、：有口 无口 上海市建设机械编号牌：专项施工方案：监理已审批口 监理未审批口进场设备与专项施工方案相符性，符合口 不符合口分包单位资格报审：特种作业操作证：齐口 缺口设备基础与专项施工方案相符性：符合口 不符合口安全技术交底：已口 未口加节、升降专项施工方案：设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：特种作业操作证：安全技术交底：拆除分包单位资格报审：安全技术交底：施工单位检查记录：存在问题和处理意见Dc4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称 施工单位 年 月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1建筑施工安全检查标准安全管理文明施工脚手架基坑、模板“三宝”、“四口”施工用电物料提升机与施工升降机塔吊起重吊装施工机具402施工现场安保体系运行1 安全目标2 危险源控制策划3 法规、标准4 安保计划5 组织机构、权限6 教育培训7 文件控制8 安全物资采购、验收9 分包控制10 施工过程控制事故应急救援安全检查纠正、预防措施内部审核安全评估安全记录303重大危险源监控监控方案、有效实施应急预案、操作性临时建（构）筑物验收204民工权益保护工人权益保护综合保险办理劳动用工管理维权告示牌公示5安全资金投入安全设施、设备和安全技术的可靠性安全资金投入管理6一票否决项总监理工程师 安全监理人员 日期