健康状况自我评估表Word文件下载.docx

1、在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题（1）在40岁以前患有心脏疾病没有 没有 有（2）高血压（收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上） 没有 有（3）糖尿病 没有 有（4）青光眼 没有 有（5）痛风 没有 有（6） 癌症 没有 有 得分：3医疗和自我保健 1分 O分（1）是否每天使用牙线 有 没有（2）在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查 有 没有（3）您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾 知道 不知道（4）您是否尽量避免不必要的x线照射 是 不是（5）您是否有适当、充足的睡眠 有 没有 （6）过去几年内，您是否定期测血压 有 没有4饮食习惯

2、1分 O分（1）您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色 有 没有（2）您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食 有 没有（3）进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯 有 没有（4）您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖（5）您足否有个均衡的饮食（含蔬菜、水果、米饭、奶制品） 有 没有（6）您足否尽量减少动物性脂类摄取（如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等）（7）您足否尽营减少胆固醇含量高的食物（例如窿、肝脏、肉类、蚌类等）（8）您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品 （9）您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉 是 不是 （10）您是否尽量摄取含膳食纤维量

3、高的食物（例如：蔬菜、水果、全谷类） 是 不是5烟、酒和其他药物使用 1点 0点 （1）您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物 没有 有 （2）您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量 有 没有 （3）您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多 没有 有 （4）当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象 不会 会 （5）您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题 （6）当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守 会 不会6意外事件的预防 1点 0点 （1）当您喝酒或服用某些药物（例如感冒药）之

4、后，是否会开车或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车 不会 会 （2）您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度 是 不是 （3）当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带 是 不是 （4）您是否定期维修您所使用的车子 有 没有（5）您是否会躺在床上或沙发上抽烟 不会 会（6）您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器 有 没有 得分：7生活、精神和自我价值观 1点 O点（1）您是否满意日常的娱乐、消遣 满意 不满意（2）依个人价值观，您是否满意目前的工作 满意 不满意（3）依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活 满意 不满意（4）您是否有困难去接受一个在生活方式和价值

5、观上与您不同的人 没有 有（5）您是否满意自己的精神生活 满意 不满意8精神压力和资助 1点 O点（1）您是否满意自己对生活的憧憬 满意 不满意（2）您是否经常笑 有 没有（3）您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来 不是 是（4）当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少 会 不会（5）在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间 有 没有（6）过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难 没有 有（7）您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情 有 没有（8）过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世 没有 有（9）您是否会经常焦虑或自责

6、 没有 有10）过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠 没有 有（11）当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡 能 不能 （12）当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息 是 不是（13） 生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题 有 没有（14）在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重 是 不是（15）是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急 有 没有（16）您是否满意自己对他人的帮助 满意 不满意9生活环境 1点 O点（1）您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中 不是 是（2）您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中

7、不是 是（3）您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动 没有 有（4）您是否经常坐着一小时以上 是 不是（5）您是否满意自己，计划、处理工作负荷的方式 满意 不满意（6）您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏 有 没有（7）您是否有很平衡的工作和休闲生活 有 没有得分：1 0机体衰老程度评估 1点 O点（1）很少吃黄绿色的蔬菜和水果 不是 是（2）有挑食的毛病 有 没有（3）喜欢吃油腻的菜 不是 是（4）口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油 不是 是 （5）喝酒并且经常过量 不是 是 （6）肥胖 没有 有 （7）有慢性病，并且经常服用化学药品 没有 有 （8）有吸烟，并且经常与

8、吸烟者在一起 不是 是 （9）每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动 不是 是 （10） 长期睡眠不足 不是 是 （11） 感觉身体常常冰凉 没有 有 （12） 有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史 没有 有（13）担心和烦恼的事很多 没有 有 （14）严肃，不苟言笑 不是 是 （15）居住或工作在大气污染地区 不是 是 （16）生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备 没有 有 自我评估结果： 将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越好。 1活动力满分6分，你得分是： ； 2家族病史满分6分，你得分是： 3医疗和自我保健满分6分，你得分是： 4饮食习惯满分10分，你得分是： 5烟、酒和其他药物使用满分6分，你得分是： 6意外事件的预防满分6分，你得分是： 。 7生活、精神和自我价值观满分5分，你得分是：8精神压力和资助满分16分，你得分是： 9生活环境满分7分，你得分是： 10机体衰老程度评估，满分16分，你得分是：